裁判字號：臺灣宜蘭地方法院96年保險字第3號民事判決
裁判日期：民國96年04月30日
裁判案由：給付保險金
臺灣宜蘭地方法院民事判決96年度保險字第3號原告丙○○
丁○○○共同訴訟代理人 黃豪志 律師被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人乙○○當事人間給付保險金事件，本院於民國96年4月12日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告丙○○新台幣壹佰萬元，及自民國九十六年一月十八日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
被告應給付原告丙○○、丁○○○新台幣壹佰伍拾萬元，及自民國九十六年一月十八日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用新台幣貳萬伍仟柒佰伍拾元由被告負擔。
本判決第一項於原告丙○○以新台幣參拾參萬肆仟元供擔保後，得假執行；但被告以新台幣壹佰萬元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張之意旨：㈠被保險人 林正一 分別於民國86年8月與89年8月與被告成立新
光人壽保險契約二份，其中除主約壽險外，並包括二份平安意外傷害保險各新台幣（下同）100萬之保險金額及綜合保障附約50萬元，合計250萬元之意外保險。嗣被保險人林正一於95年7月19日死亡，且經台灣宜蘭地方法院檢察署相驗屍體證明書載明確屬意外死亡，而林正一為原告二人之子，分別係上開二份保約之受益人，經依約向被告公司請求上開保險金之給付，除壽險外，就附約意外保險部份，均遭被告公司拒絕，爰依上開保險契約提起本件訴訟。
㈡被保險人林正一係屬意外事故身亡：
⒈被保險人林正一確於95年7月19日意外死亡，有台灣宜蘭地
方法院檢察署相驗屍體證明書載明確屬意外死亡可證。而被告早於95年9月間即本件保險意外發生後，函詢台灣宜蘭地方法院檢察署，並獲取知本件死亡原因如相驗書所載即係因跌倒致顱內出血死亡，卻因不明原因拒絕理賠。
⒉依卷附台灣宜蘭地方法院檢察署95年度相字第242號相驗卷
宗所呈資料可知，一則參照被保險人林正一意外死亡案之發現人 林國龍 於警詢筆錄中證稱當時林正一係趴倒在自宅門前之洗手檯上，且右前額頭受傷流血、嘴角流血，已氣絕身亡；次則本案歷經檢方到場勘驗，並由法醫師作成法醫驗斷書，其結論則係跌倒造成顱內出血死亡，最後則由檢方依據上開證據作成「因跌倒致顱內出血死亡」之結論，並記載於台灣宜蘭地方法院檢察署相驗屍體證明書上，故就上開資料即可證明，本案確屬意外死亡無誤。
㈢依據系爭契約之「新光人壽平安意外傷害保險附約條款」第
3條及「新光人壽綜合保障附約條款」第4條規定，所稱之「意外傷害事故」係指被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。依前開規定內容可知，本案中被保險人林正一如非由疾病引起之外來突發事故而致死亡者，即屬意外傷害事故，而本案如前所述，確屬因跌倒致顱內出血死亡，是認原告二人自得依約請求意外傷害身故保險金250萬元。
㈣末者，就卷附羅東聖母醫院、博愛醫院之函覆資料，僅證明
被保險人林正一於93、91年間因肝硬化等疾病曾住院治療，惟此與本案相隔已近二年餘，且於法醫驗斷書等相關資料可知，根本與本案無關，故上開函復資料並無法證明被告所主張之事項。
㈤為此爰依保險契約法律關係聲明請求：
⒈被告應給付原告丙○○100萬元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年利率百分之5計算之利息。
⒉被告應給付原告丙○○、丁○○○150萬元，及自起訴狀繕
本送達被告之翌日起至清償日止，按年利率百分之5計算之利息。
⒊第一項請求請准原告供擔保後得為假執行。
二、被告方面答辯之意旨：㈠對於原告主張訴外人林正一與被告間所簽立之保險契約內容
及保險金額等情，均不爭執；此外，原告丁○○○亦曾以自己為要保人，訴外人林正一為被保險人，於78年9月27日投保被告公司「新光傳家樂253終身還本壽險」（保單號碼1AC00386號）20萬元。而於被保險人林正一死亡後後，被告已給付2,894,646元之身故保險金予原告，合先敘明。
㈡系爭保險特約條款約定之「意外傷害事故」係採「原因說」：
⒈意外傷害事故之定義，如採結果說，即不問原因是否出於意
外，若結果出於意外者，即屬意外傷害事故。但採原因說時，必須導致傷害之外界原因係出於意外者，方屬意外傷害事故，若結果出於意外，而原因非出於意外者，仍非意外傷害事故。
⒉被告於被保險人遭受意外傷害事故而致殘廢或死亡時，負給
付保險金之責任。然所謂意外傷害保險，乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；而意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見者（最高法院93年度台上字第2468號判決參照）。因此倘係因被保險人本身疾病發作，而導致外來突發之傷害事故，如因腦中風跌倒受傷或死亡，仍不符合系爭保險契約所約定意外傷害事故之要件。⒊如前所述，系爭保險附約條款既已約定：被保險人於系爭保
險特約有效期間內，因遭遇外來突發之事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，被告將依照系爭保險附約條款之約定，給付保險金；上開所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。由是以觀，系爭保險附約所謂之意外傷害事故，應採原因說，而非結果說。蓋上開約定所稱非由疾病引起之外來突發事故，須一為非由疾病引起，即非因自身內在疾病所致；二為外來的，即限定引起事故之原因出於自身以外之事故；三為突發的，即外在環境急速之變化，致不可預期或出於預料之外，於滿足此三條件，始能謂係系爭保險契約條款定義之意外傷害事故。
⒋今被保險人林正一因「跌倒（被保險人是否確曾發生跌倒此
一先前事故，尚有疑義）、左側前額挫傷併血腫、顱內出血」而死亡，然其是否符合上述「非由疾病引起、外來、突發」之要件，不無疑問。退步言之，縱使被保險人林正一確實係因跌倒造成死亡，然其跌倒究係出於何因？此於判斷被保險人林正一之死亡是否符合系爭保險附約定義之意外傷害事故時，自應先審究造成被保險人林正一死亡之原因，是否符合「非由疾病引起、外來、突發」之要件。
㈢原告就系爭保險事故發生係屬意外，需負舉證責任。
⒈系爭保險附約條款既約定：被保險人蒙受第3條約定之傷害
，並以此傷害為直接原因，自傷害之日起180日以內死亡者，本公司按保險金額給付保險金；所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。因此，依上述舉證責任之分配，原告既主張事故之發生係出於意外傷害，則對此一有利於己之事實，自應依法負舉證責任，亦即原告應先就被保險人林正一係遭受「非由疾病引起」之「外來」「突發」傷害事故而死亡負舉證責任，被告始有給付系爭保險金之義務。
⒉原告雖舉臺灣宜蘭地方法院檢察署開具之相驗屍體證明書為
證，認其上載有跌倒、左側前額挫傷併血腫、顱內出血並勾選意外死即已足證被保險人林正一確為意外死亡云云，然跌倒為一外部明顯可見之行為模式，而其導致之原因甚多：因障礙物絆倒屬之，路面不慎滑倒屬之，行進間突然中風或因其他疾病致跌倒在地亦屬之，依系爭保險附約條款及保險法規定意旨，原告本須就被保險人林正一跌倒之原因純係出於外來突發原因且排除疾病所致之因果關係負舉證責任。且系爭相驗屍體證明書係檢察官針對死者林正一『左側前額挫傷併血腫』之死亡結果作意外之認定，即「結果意外」，但對於死者林正一究係因何原因致『左側前額挫傷併血腫』卻未深究，此以與系爭保險附約條款所約定之意外定義不一致，自不能徒憑一紙相驗屍體證明書即逕認被保險人林正一之身故原因符合系爭保險附約條款約定，故系爭相驗屍體證明書無法作為被保險人林正一係因意外傷害事故身故之證明。依前述意外傷害事故係採原因說及原告應先就系爭事故負舉證責任之情形下，自應由原告先提出說明為是。
㈣被保險人林正一雖有左側前額挫傷併血腫之外傷，然其並非因跌倒導致顱內出血身故。
⒈根據宜蘭縣警察局羅東分局處理相驗案件初步調查報告暨報
驗單上，就被保險人林正一之死亡經過係記載：發現人林國龍於上記發現時（95年7月19日5時許）、地（宜蘭縣○○鄉○○村○鄰○○路○○○號前）發現死者（即被保險人林正一）「趴在」自宅門前之洗手台上（上身赤裸著短褲）且右前額頭受傷流血、嘴角有流血、已氣絕身亡。發現被保險人林正一身故之林國龍，於95年7月19日警詢筆錄中稱：…發現林正一「趴在」自宅門前之洗衣檯上（上身赤裸，著短褲），且右前額頭受傷流血、嘴角流血，已氣絕身亡。足見被保險人林正一被發現時，已趴在洗手檯上，並無任何人目擊被保險人林正一係因跌倒而趴在洗手檯上，且系爭事故發生地點為住家門前騎樓之平坦地面，週遭亦無任何突起之障礙物，故系爭相驗屍體證明書上記載死者林正一之死亡原因為跌倒，可說純係法醫個人臆測之詞。
⒉又被保險人林正一之身體外觀，僅「左側前額挫傷併血腫」
為明顯可見之外傷，然法醫並未於系爭驗斷書上記載該外傷部位之範圍多大（例如係幾×幾之外傷），且死者林正一亦未經解剖，則法醫何以遽斷被保險人林正一係因顱腦損傷、內出血而身故？另系爭驗斷書雖記載死者林正一口部有新鮮血液溢出，然其並未說明血液係從何部位流出，不無可能是被保險人林正一趴在洗衣檯上時，因其牙齒碰觸到洗手檯壁面導致流血，而與內出血無涉。除此之外，被保險人林正一曾因肝硬化、腹水而於羅東聖母醫院實施腹腔靜脈引流手術，然法醫於檢視死者林正一之身體外觀時，就其舊有之手術痕跡，亦未於系爭驗斷書中載明，足見法醫對於系爭驗斷書之記載，並不確實。
⒊被保險人林正一自91年起即有嚴重之肝硬化，至94年12月23
日止仍持續前往羅東聖母醫院之內科腸胃科門診治療，被保險人林正一之叔叔及母親於警詢筆錄中亦稱：被保險人林正一有肝硬化之病史，曾至醫院手術排腹水，至系爭事故發生前，其仍持續服藥控制病情中。由上可證，被保險人林正一雖已一年多未再前往羅東聖母醫院回診，然其確實仍至其他醫療院所（包括坊間之中醫診所或非健保特約醫院）按時治療肝疾中。按肝硬化為一不可逆之疾病，亦即若罹患肝病，即無法再恢復正常，其後僅能以注意飲食習慣並維持健康規律之日常生活以控制病情。鈞院向羅東聖母醫院及財團法人羅許基金會羅東博愛醫院調閱之病歷並不足以作為被保險人林正一就診情形之唯一憑據，故難據以認定被保險人林正一之身故原因非因個人內在疾病所肇致。
㈤基上之理由，被告拒絕給付系爭意外身故保險金，自屬有理
，爰答辯聲明：請求駁回原告之訴及假執行之聲請；如受不利之判決，院供擔保准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：㈠被保險人林正一於86年8月6日與被告簽訂「新光新防癌終身
壽險」契約（保單號碼GP528965號），附加「新光平安意外傷害保險」保險金額100萬元，並指定原告丙○○為身故保險金之受益人；嗣後林正一於89年8月17日再與被告簽訂「新光長福終身壽險（分期繳型）」（保單號碼INY24966號），附加「新光平安意外傷害保險」保險金額100萬元及「新光綜合保障附約」50萬元，並指定原告丙○○、丁○○○為身故保險金之受益人等情，有「新光新防癌終身壽險」、「新光長福終身壽險（分期繳型）」、「新光平安意外傷害保險」及「新光人壽綜合保障附約條款」等保險契約書在卷可稽（見卷第7-23、198-221頁）㈡嗣被保險人林正一於保險期間95年7月19日死亡，被告公司
除給付前揭「新光新防癌終身壽險」、「新光長福終身壽險」等主契約之保險金外，對於3份附約共計250萬元之意外傷害保險金，則以被保險人林正一之死亡事故非屬意外為由，拒絕給付乙節，有原告提出之臺灣宜蘭地方法院檢察署相驗屍體證明書、戶籍謄本各一份為證（見卷第24、25頁），復為被告所不爭執，堪信為實在。
四、本件之爭點及法院之判斷：本件經依民事訴訟法第268條之1第2項規定，與兩造整理並確認爭點為：被保險人林正一於95年7月19日死亡之事實，是否符合系爭保險契約所約定「意外傷害事故」，而得請求被告給付保險金？（見卷第37頁）茲判斷如下：
㈠按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更
契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院92年度台上字第2710號裁判意旨參照）。且關於保險法第131條所規定之意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定，此亦經最高法院著有94年度台上字第1816號裁判可參。另按財政部保險司所頒之傷害保險單示範條款第2條規定於修正前，所稱意外事故之「意外」定義乃須為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡；然財政部保險司業於85年9月10日以財政部台財保字第852370068號函，將傷害保險單示範條款中「直接且單獨」等文字刪除修正為「非由疾病引起之外來突發事故」，而不再以意外事故係屬直接及單獨之原因為要件，亦明顯改採因果關係論。換言之，若意外事故為死亡之主要有效原因者，雖被保險人若不先有疾病，即不致因傷致死，亦不能謂非為事故之直接結果。執此以觀，本件依卷附兩造不爭執之「新光人壽平安意外傷害保險附約條款第3條暨「新光人壽綜合保障附約條款」第4條約定：「本附約所稱之『意外傷害事故』係依下列規定：一、意外傷害事故係指被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」等語（見本院卷第198、209頁），顯未約定「要以此意外事故為直接且單獨之原因」作為給付保險金依據。從而被保險人發生意外之事故為死亡之主要有效原因者（相當因果關係），雖被保險人若不先有病，即不致發生意外而死，亦不能謂非為事故之直接結果，而此亦屬對被保險人有利之解釋，可避免喪失保險契約應有之功能，先予敘明。
㈡次查，被保險人林正一於95年7月19日係經人發現趴在自宅
門前之洗手台上，上身赤裸、著短褲，前額頭受傷流血、嘴角流血，氣絕身亡等情，有當時發現屍體之證人林國龍於警訊中所為之陳述及死亡現場照片可稽（見臺灣宜蘭地方法院檢察署95年度相字第242號第5-6、9-14頁）；另據證人林國龍之陳述，當日其與死者原計畫要至八里從事機械組裝工作，故約早晨5時許至被保險人家中要叫林正一起床時，即發現林正一倒臥在騎樓之洗衣檯上，洗衣版上放置一包香煙、檳榔，為被保險人隨身攜帶之物，此有勘驗筆錄足參（詳上揭相驗卷第16-17頁），可認當時被保險人應欲使用洗衣檯，方會將香菸、檳榔等物放置於洗衣檯上，是其家屬表示應係被保險人早上在洗衣檯處欲彎身洗臉時，不小心撞上洗衣檯因而致死乙節，核屬意外傷害事故乙節，核與死者林正一之額頭、嘴角流血之傷勢相符，非不可採信。另本件經檢察官於當日督同法醫進行相驗後，經局部勘驗結果，死者瞳孔對稱性放大、口部有新鮮血液溢出、左側前額部分挫裂傷併血腫，臚腦損傷內出血，另其左右兩手指甲端稍有暗淡紫色，左右兩腳足趾蒼白失血狀等情，已有臺灣宜蘭地方法院檢察署相驗屍體證明書、法醫驗斷書各一份可憑（卷19-30頁），是依訴外人林正一於死亡時所顯現之外觀徵象判斷，可認係屬跌倒撞擊所導致之結果，從而檢察官及法醫據以推定傷害方法為「跌倒」，先行原因為「左側前額部挫傷併血腫」，直接死因為「顱內出血」，並認定林正一之死亡方式係為「意外」等情，核無不合，是本件雖未對被保險人之屍體進行解剖查明死因，然依據被保險人死亡當時之外觀表徵，復參酌專業法醫暨檢察觀之勘驗結果後，已足認定林正一非因疾病死亡或自然死亡，而係因跌倒撞擊頭部後致顱內出血死亡。
㈢又查，被保險人林正一於生前患有肝硬化等疾病而曾住院治
療乙節，固有羅東聖母醫院、羅東博愛醫院函覆本院之病歷資料可參（見卷第40-196、222-245頁），然其住院時間分別為91年及93年間，距其死亡時已有2年之久，且依據林正一死亡時之流血、挫傷併血腫等外觀徵象，顯屬因跌倒致撞擊所引起之顱內出血傷害，並查無有因前開肝硬化疾病所引起之外觀現象；況原告於檢察官及法醫勘驗時，即曾表明死者有肝硬化之病史（詳前開勘驗筆錄），法醫在知悉林正一有肝硬化之病史下，經相驗後，猶認為係因跌導致顱內出血死亡，顯已排除林正一之死亡係導致於肝硬化疾病之原因。再者，本件縱使被保險人在死亡歷程中，係因其內在疾病因素與意外倒入洗衣檯等複數原因所競合造成，然依據相驗屍體證明書及法醫驗斷書、照片等證據判斷結果，均足認定被保險人之疾病與其死亡之間並無直接之因果關係，並非造成林正一死亡之最近及最主要原因，被保險人罹患疾病在先，跌入撞擊洗衣檯在後，因撞擊洗衣檯造成額部挫傷併血腫，引起顱內出血為其死亡之主力近因，亦為其死亡主要有效且直接之原因。從而本件縱認被保險人林正一若不先有疾病，即不至於跌入洗衣檯死亡，依據首揭說明，亦不能謂非為死亡事故之直接結果。
㈣基上，原告依據被保險人死亡時之現象及專業法醫之判斷結
果，主張被保險人業已屬於保險契約所約定之意外傷害事故，堪認已盡舉證之責；反之，被告徒以被保險人身前罹患有肝硬化等疾病，死亡時候又未經解剖證明非屬疾病引起為由，拒絕給付保險金，無異限縮保險金給付之範圍，且將導致被保險人於生前倘另罹患其他疾病時，則不論死亡原因為何，除非均經解剖而排除係屬疾病所引起之死亡，否則均無從獲得保險金之給付，明顯喪失保險契約給付之功能，而不可採。本件原告既足證明被保險人林正一係因意外跌倒致左側前額部挫傷併血腫，又跌倒撞擊洗衣檯本身之原因有諸多可能，不具有可預測性，從而可認屬被保險人不可預知之意外事故，顯已符合兩造所立意外傷害保險附約條款第3條約定之「意外傷害事故」。
五、綜前所述，本件被保險人林正一死亡之結果，因已符合意外傷害保險契約所定之「意外傷害事故」，從而原告依據兩份保險契約之法律關係，訴請被告給付原告丙○○保險金100萬元，暨給付原告丙○○、丁○○○150萬元，並均自起訴狀繕本送達被告之翌日即96年1月18日起至清償日止按年息百分之5計算之利息，洵屬有理，應予准許。
六、假執行之宣告：兩造陳明願供擔保，分別聲請宣告假執行及免為假執行（原告部分僅就其第一項聲明為假執行之聲請），均核無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。
七、裁判費負擔之依據：依民事訴訟法第78條之規定。中華民國96年4月30日
臺灣宜蘭地方法院民事庭
法官邱景芬正本與原本無異。
如不服本判決應於判決送達後20日內提出上訴狀（須附繕本）。
中華民國96年5月1日
書記官邱美龍