臺灣嘉義地方法院民事判決 99年度嘉簡字第406號
原 告 乙○○
法定代理人 甲○○
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 何永福 律師
複訴訟代理 戊○○
人
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 己○○
訴訟代理人 丁○○
上列當事人間請求給付保險費事件，於99年7月7日言詞辯論終結
，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新台幣貳拾肆萬元，及自民國九十九年六月一日
起至清償日止按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行。
事實及理由
一、原告主張：⑴其法定代理人丙○○於民國95年1月25日，以
伊為被保險人向被告三商美邦人壽保險股份有限公司（下簡
稱三商保險公司）投保祥安終身壽險契約，其附約之保險種
類包括新住院醫療保險附約計畫D（下簡稱系爭新住院保險
附約）、日額型住院醫療終身健康保險附約（下稱日額型醫療
附約），約定保險之有效期限至民國二百年一月二十五日止
，附約之各項保險金受益人為被保險人，依據新住院醫療附
約第10條第一項約定「被保險人因第六條之約定而以社會保
險對象身份住院診療時，倘未能提供醫療費用收據正本者，
本公司依被保險人實際之住院日數按本附約所載每日病房費
用保險金限額給付住院日額保險金」，第11條約定「被保險
人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併
發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計
額，視為一次住院辦理」。⑵原告前經醫師診斷患有自閉症
後，自97年6月10日起至98年2月5日止至財團法人嘉義基督
教醫院（以下簡稱嘉基醫院）兒童日間病房住院治療共計
126日後出院；原告前起訴依系爭日額保險附約約定得請求
原告給付住院期間，前30日以每日2000元計算，超過30日部
分，以每日3000元計算之住院保險金三十四萬八千元，併每
日以一千元計算之出院療養保險金十二萬六千元，合計共四
十七萬四千元，原告前已經起訴請求被告本於保險金給付請
求權，請求被告應給付原告47萬4000元及自起訴狀繕本送達
翌日起至清償日止按年息百分之十計算遲延利息，經本院民
事庭以98年保險字第4號判處原告勝訴，經被告三商保險公
司上訴後，復由台灣高等法院台南分院以99年度上易字第2
號判決駁回上訴後確定（以下簡稱前訴訟），於前訴訟中，
法院業已認定原告確實因並住院達126日無訛。⑶本件原告
係因前訴訟之請求漏列本於系爭保險契約中之系爭新住院保
險附約之請求，因之再行提起本件訴訟；而按照該新住院醫
療保險附約第十條第一項所載，被保險人因第六條之約定而
以社會保險對象身份住院診療時，倘未能提供醫療費用收據
正本者，本公司依被保險人實際之住院日數按本附約所載「
每日病房費用保險金限額」給付住院日額保險金，但每次住
院申請日數最高不得逾120日」，以及同約第十一條約定「
被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引
起的併發症，於出院後十四日內再次住院時，其各種保險金
給付合計額，視為一次住院辦理。」，本件原告住院日期分
別為58日、58日、10日，共計126日，且每次出院後均於十
四日內即再次住院，因之原告請求按照上開約定之120日、
每日2000元之保險金共計24萬元。⑷因之聲明請求判決如主
文所示以及按照保險法所規定之遲延利息。
二、被告對於與原告訂立系爭保險契約、系爭新住院保險附約，
以及被告確曾於上開期間經醫師診斷為自閉症並住院治療，
以及如按照系爭新住院保險附約之給付標準計算出之請求保
險金為24萬元等情固均不爭執，惟否認原告已經滿足系爭新
住院保險附約之保險事故要求，辯稱：系爭保險契約所約定
之「每日住院保險金」之住院，係以住院滿二十四小時為一
日，作為給付保險金之條件；原告僅於日間住院，且其住院
未滿二十四小時，僅係日間留院性質，並非系爭保險契約承
保之保險事故，不符請求給付保險金條件。此外，原告在嘉
基醫院留院期間，僅從事療養活動，並非治療病症之醫療行
為，屬於系爭新住院保險附約之除外責任條款，被告不負給
付保險金責任；又縱認原告得請求保險金，惟原告僅於日間
住院三小時，應以每日二十四小時為基準，按比例扣減保險
金為給付等語：並聲明：原告之訴駁回。
三、經查：⑴原告向被告投保系爭保險契約以及系爭新住院保險
附約，約定保險有效期限至200年1月25日止，附約之各項保
險金受益人為被保險人即原告，被保險人有系爭新住院保險
附約第10條約定情事時，被告應按日給付2000元保險金，按
照該新住院醫療保險附約第十條第一項所載，被保險人因第
六條之約定而以社會保險對象身份住院診療時，倘未能提供
醫療費用收據正本者，本公司依被保險人實際之住院日數按
本附約所載「每日病房費用保險金限額」給付住院日額保險
金，但每次住院申請日數最高不得逾120日」以及同約第11
條約定「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，
或因此引起的併發症，於出院後十四日內再次住院時，其各
種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。」，而原告經診
斷患有自閉症後，自九十七年六月十日起至九十八年二月五
日止，其間至嘉基醫院兒童日間病房住院治療共計126日等
情，被告並不爭執，並據原告於前訴訟中提出且兩造互不爭
執真正之系爭新住院保險附約、診斷證明書、保險公司病歷
摘要查詢表在卷（參前訴訟第一審卷第八頁至第二六頁、第
五七頁至第五九頁）可查之外，並有嘉基醫院於98年6月1日
以嘉基醫字第九八０五００一九二號函關於原告病歷資料在
卷（見前訴訟第一審卷第74頁至第136頁）可佐，堪信為真
實。⑵而本件兩造之爭執，首在關於系爭新住院保險附約之
保險事故所定「住院治療」之解釋爭議，而關於保險契約之
解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；
如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，此為保險
法第54條第2項所定之明文，本件訴訟之契約解釋，亦應遵
循上開立法原則，首先說明。系爭新住院保險附約已於第六
條「保險範圍」訂明為：「被保險人於本附約有效期間內，
因第二條約定之疾病或傷害住院治療時，本公司按本附約約
定給付保險金」；而關於「住院」之名詞定義，於該約第二
條第六項定義為「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必
須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受
診療者。」，有系爭新住院保險附約在卷可佐。又該約第11
條亦明訂「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害
，或因此引起的併發症，於出院後十四日內再次住院時，其
各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。」，第12條約
定「但每次住院申請日數最高不得逾120日」等情，兩造並
不爭執；又關於每日給付金額，按照該約附表一所示最高限
額表每日病房費用保險金限額D欄所示每日2000元，為系爭
新住院保險附約所明文約定。⑶而原告因罹患自閉症，至嘉
基醫院日間病房住院治療，期間為97年6月10日至同年9月10
日、97年9月15日至同年12月22日、97年12月29日至98年2月
5日；三階段住院之實際出席治療天數分別為58天、58天、
10天等無訛，而原告於日間病房接受治療是以行為治療為
主，除了個別治療以外，還有大團體及小團體治療，治療空
間均在醫院兒童日間病房等情，亦有嘉基醫院98年6月1日嘉
基醫字第九八０五００一九二號函（參見前訴訟第一審卷第
74頁），以及嘉基醫院於98年9月2日，以嘉基醫字第九八０
八００二二三號函檢送之日間病房簽到表附於前訴訟第一審
卷（第172頁至第175頁）可查；而關於嘉基醫院兒童日間病
房之治療活動與內容，係由醫師及臨床心理師負責督導，由
治療師負責執行，每月均定期開會，討論個案之治療內容、
策略及方向，又嘉基醫院兒童日間病房是由衛生主管機關核
准設立，可辦理日間住院相關醫療業務；向健保局申報健保
給付時，均以「日間住院」方式申報，因自閉症之治療有其
特殊性，較需要密集持續性的治療，「日間住院」治療方式
有其必要性；因健保局之費用申報規定，「日間住院」歸屬
於住院之費用，故「日間住院」之個案皆須辦理住院手續等
情，此亦有嘉基醫院九十八年十二月九日嘉基醫字第九八一
二０００六八號函存卷（見前訴訟第一審卷第237頁）可按
。顯然，嘉基醫院為醫療法第五條規定，以從事醫療事業辦
理醫療機構為目的之醫療財團法人，依同法第31條規定，經
中央主管機關及目的事業主管機關之許可，即得附設護理機
構或精神復健機構，其既經衛生主管機關核准開辦兒童日間
病房，以辦理日間住院相關醫療業務；所屬兒童日間病房之
治療活動，並由醫師及臨床心理師負責督導，而由治療師負
責執行，且每月均定期開會，討論個案之治療內容、策略及
方向，既如上述；對照嘉基醫院就兒童日間病房之病患施以
治療活動者，於其向健保局申報健保給付時，均以「日間住
院」方式申報，足見健保局亦肯認嘉基醫院兒童日間病房所
施作之治療活動，屬於醫療機構所屬醫事人員執行醫療業務
之行為乙情觀之，堪認嘉基醫院開辦之上開兒童日間病房，
係在醫師及臨床心理師督導下，由治療師實際執行，所為治
療行為屬於醫療法規定，由醫療機構所屬醫事人員之執行醫
療業務行為至明。而關於系爭新住院保險附約第10條訂明保
險人應給付約定之保險金者，係以原告發生「因疾病或傷害
」、「經醫師診斷必須住院治療」、「經正式辦理住院手續
並確實在醫院接受診療者」之事故為前提條件，堪認系爭新
住院保險附約承保之保險事故，並無附加其他額外條件者甚
明，被告所辯系爭契約係以「日」作為給付條件，而原告僅
於日間住院，且並未連續住院滿二十四小時，不屬於住院一
日定義云云，顯係強加系爭保險契約所未明文約定之限制，
有違契約解釋契約原則，且與上開保險法所指保險契約之解
釋原則有違；又自閉症屬於精神方面疾病，其治療方式與罹
患生理方面疾病之治療方式原有不同；為達確實治癒目的，
精神疾病之療程非惟有接續性，更且強調病患周邊之人、事
、時、地、物等相互配合事項，以營造治療精神疾病之環境
，方竟其功。是以病患辦理住院前、後期間，苟在治療醫師
之指導下進行活動，仍屬於療程之一環，而難以分段割裂視
之。本件原告於嘉基醫院三階段住院期間，雖每日實際報到
時間不足二十四小時，惟既在醫院兒童日間病房負責之醫師
及臨床心理師督導下進行，並辦理正式住院手續，嘉基醫院
並得以每日住院方式，向健保局申報健保給付等情以觀，核
與系爭日額型醫療附約承保之保險事故：「被保險人於本附
約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療」
、「經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」之定
義相符。⑷從而，原告本於系爭新住院保險附約有效期限內
，因罹患自閉症，經醫師診斷必須入住醫院診療，而分三階
段至嘉基醫院正式辦理住院手續，並確實在該醫院兒童日間
病房接受診療，前後住院天數合計共126日，堪認合於系爭
保險契約之約定，兩造間關於系爭新住院保險附約所約定之
保險事故既已發生，被告自負有依約給付保險金之義務。⑸
至於被告辯稱原告僅於日間住院三小時，應以每日二十四小
時為基準，按比例扣減保險金為給付云云，顯為系爭保險契
約所未明示約定之事項，有違契約解釋原則，參以自閉症屬
於精神方面疾病，其治療方式與罹患生理方面疾病之治療方
式原有不同，為達確實治癒目的，精神疾病之療程非惟有接
續性，更且強調病患周邊之人、事、時、地、物等相互配合
事項，以營造治療精神疾病之環境，方竟其功。病患辦理住
院前、後期間，苟在治療醫師之指導下進行活動，仍屬於療
程之一環，而難以分段割裂視之，已如上述。兩造對於被上
訴人於嘉基醫院所屬兒童日間病房住院三小時，是否應以住
院一日作為計算各項保險金之基準，既相互爭執而生疑義，
參照保險法第五十四條第二項規定，及系爭日額型醫療附約
第一條第三項明訂：保險契約之解釋如有疑義時，以作有利
於被保險人的解釋為準以觀，關於上揭疑義，自應以有利於
被保險人之解釋為原則，是被告所辯，均難憑採。原告本於
系爭新住院保險附約請求被告給付如主文所示金額，核屬有
據，應予准許。⑸末查，原告前因同一保險事故提起前訴訟
，亦即本於同時訂立之系爭日額住院保險附約請求被告給付
47萬4000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息
百分之十計算遲延利息，經本院民事庭以98年保險字第4號
判處原告勝訴，經被告三商保險公司上訴後，復由台灣高等
法院台南分院以99年度上易字第2號判決駁回上訴後確定一
情，業經本院調閱該案卷證審閱無訛，而該案亦與本判決為
相同認定，附此說明。
四、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定
期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五
日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定
期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第三十
四條定有明文。本件原告因罹患自閉症，自九十七年六月起
迄至九十八年二月五日止，前後三階段至嘉基醫院兒童日間
病房住院治療，前一階段與後一階段之住院期間，並未超過
十四日者，此參上揭卷附之病歷表及嘉基醫院函覆自明，符
合日額型醫療附約所定「同一次住院」定義；原告主張：本
件計算保險金係基於系爭保險契約中之「新住院醫療保險附
約計畫D」所約定，原告住院日數分別為58日、58日、10日
共計126日，且每次出院後均於十四日內即再次住院，因之
原告請求按照上開約定之120日、每日2000元之保險金共計
24萬元，且被告未在法定期間內為給付者，即有可歸責於己
之事由，原告請求被告應另按週年利率百分之十自起訴狀繕
本送達翌日即99年6月1日起至清償日止計付遲延利息者，亦
無不合。
五、綜上所述，原告本於保險金給付請求權，請求判決如主文所
示，核無不合，應予准許。又本件係依據簡易訴訟程序所為
被告敗訴之判決，爰依職權併予宣告假執行。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法之陳述，與判決
結果並無影響，爰不一一論述，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、
第389條第1項第3款，判決如主文。
中華民國99年8月9日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法官黃國益
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路
308之1號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之
上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
中華民國99年8月9日
書記官江淑萍