裁判字號：臺灣高雄地方法院100年保險簡上字第5號民事判決
裁判日期：民國100年05月26日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決100年度保險簡上字第5號上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 陳翔立 訴訟代理人 郭憲文 律師被上訴人 張家銘 法定代理人 張弘宜
劉雅丰 訴訟代理人 劉昆鑫 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國99年12月21日本院鳳山簡易庭99年度鳳保險簡字第2號第一審判決提起上訴，本院於民國100年5月12日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張： 伊之 法定代理人劉雅丰於民國97年8月11日以其為要保人、伊為被保險人，向上訴人投保「祥安終身壽險」主約，並附加「新住院醫療保險附約計劃D」及「好健康終身醫療健康保險附約」等（下分別稱「系爭主約」、「系爭住院附約」、「系爭終身附約」，統稱「系爭醫療保險契約」）。而 伊於 系爭醫療保險契約有效期間內，經診斷患有混合發展障礙症，自98年7月13日起至98年11月23日期間，在長庚紀念醫院高雄分院（下稱高雄長庚醫院）兒童心智科日間病房住院接受週一至週五日間住院治療，共出席89個半天治療日。依據系爭住院附約計劃D，每日應給付之住院保險金為新臺幣（下同）2,000元，最高給付日數為120日，故此部分上訴人應給付178,000元保險金。期間，被上訴人於98年9月9日即檢具資料，向上訴人請求支付98年7月
13日起至98年8月11日，共計20日之保險金40,000元，惟不獲上訴人回應；上訴人嗣後又陸續向上訴人請求支付保險金，均遭上訴人拒絕，爰依系爭醫療保險契約之法律關係，請求上訴人給付等語。並聲明：上訴人應給付被上訴人178,
000元，及其中40,000元自98年9月24日起至清償日止，另138,000元自98年12月25日起至清償日止，均按週年利率百分之10計算之利息。
二、上訴人則以：被上訴人在高雄長庚醫院留院治療並不符合系爭住院附約之「住院」定義，依系爭住院附約第2條第5項之約定，「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者始當之。被上訴人僅每日到院4小時，未有24小時入住醫院之情形；且其診斷亦屬矯治之治療，兼具各項自我訓練，而未接受手術、藥物之治療，其在院時間及診療方式均不符前述住院之定義。另按精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療，精神衛生法第
25條明文規定。因此精神病患之療育中，僅全日住院方符合住院定義，被上訴人之日間診療應屬復健性質，應屬系爭住院附約第15條第5款之療養或靜養，而不可請求保險金。
即使認上開診療符合「住院」之定義，被上訴人為日間留院，金額亦應以比例計算：上述精神衛生法中精神醫療方式之規定，既將住院區分為「全日住院」及「日間住院」，且中央健保局（下稱健保局）所核定「精神科慢性病房住院照護費與日間住院治療費」，就醫學中心而論，全日住院支付點數為700；日間全天為600；日間半天為300。且健保局92年8月20日健保醫字第0920013126號函亦表示：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療…」。故系爭住院附約所指住院保險金額既為按日而計，若被上訴人沒有全日住院，亦應依其到院時間依比例計算等語，資為抗辯。並聲明：被上訴人之訴駁回。
三、原審經審理結果，為被上訴人勝訴之判決，判決上訴人應給付被上訴人178,000元，及其中40,000元自98年9月24日起至清償日止，另138,000元自98年12月25日起至清償日止，均按週年利率百分之10計算之利息。上訴人不服提起上訴，逕引用第一審所為之陳述及主張。並聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄；㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人到院亦引用原審之陳述，資為抗辯。並聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項:㈠被上訴人之母劉雅丰於97年8月11日以其為要保人、被上訴人為被保險人，向上訴人投保系爭醫療保險。
㈡被上訴人於系爭醫療保險契約有效期間內，經診斷患有混合
發展障礙症，自98年7月13日起至98年11月23日期間，在高雄長庚醫院共出席89個半天治療日。
㈢依系爭住院附約計劃D，每日應給付之住院保險金為2,000元，最高給付日數為120日。
㈣系爭主約並無約定保險金之給付期限。而被上訴人係於98
年9月9日備齊文件資料向上訴人請領98年7月13日至同年
8月11日之住院理賠。
五、本件爭點：㈠系爭住院附約所約定之住院有無包括「日間住院」？被上訴
人之治療方式是否符合住院治療之定義？㈡被上訴人住院是否為「療養」而為系爭住院附約之除外責任
？㈢若符合住院治療之定義，被上訴人為日間留院，是否金額應
以比例計算？
六、本院之判斷：㈠按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更
契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，影響保險巿場之正常發展。兩造所訂系爭住院附約第1條第3項已明文約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。」（見原審卷第14頁）。是兩造對於系爭住院附約所約定之「住院」是否限於全日住院有疑義時，自應依上開法律及契約約定而為解釋。
㈡依系爭住院附約第2條第5項所約定之「住院」：係指被保
險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。並未區別日間住院、夜間住院，全日住院或半日住院，亦未特別載明住院須24小時在院接受治療，是以只要「經醫師診斷」，「其疾病或傷害必須入住醫院」，且「正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受診療」，即符合契約「住院」之意涵。而被上訴人於系爭醫療保險契約有效期間內，經診斷患有混合發展障礙症，自98年7月13日起至98年11月23日期間，在高雄長庚醫院辦理入院手續住院，病床號為ZH2208，並於日間在醫院住院接受診療，有被上訴人之住院病歷在卷可稽（見原審卷第101至
147頁），且經原審函詢高雄長庚醫院關於被上訴人之病情及有無於上開期間每日到院治療，經該院函復：被上訴人之診斷為混合性發展遲緩及疑自閉症，因就醫學而言，早期療育有助於發展遲緩病童及早跟上學語，且考量到幼兒之生理作息及復健容受度，故由醫師建議以日間留院半日方式接受治療；而日間留院係一種非全日住院的治療模式，其結合精神科專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社工師等專業人員，提供病童全人性、直接性及積極性的心智復健與專業治療計劃，使其在不與社會脫節的情況下逐漸改善其功能，此亦有高雄長庚醫院99年5月3日(99)長庚院高字第942858號函、99年7月23日(99)長庚院高字第942838號函及被上訴人之住院通知單在卷可稽（參原審卷第54頁、第63頁及第25頁），可認被上訴人確已符合經醫師診斷後認因疾病必須入住醫院，且已辦妥入院手續之要件。是被上訴人主張其住院符合系爭住院附約「住院」之定義，應可採信。
㈢又因被上訴人；為日間住院病房個案，屬於慢性復健治療，
由醫師、護理、心理、職能、社工等專業人員為其進行整合醫療服務，故病程紀錄僅係醫師為其治療紀錄之一部分，另外尚有護理、職能等每次出席、治療活動紀錄合而為個案完整之治療紀錄，而被上訴人於98年7月13日至98年11月23日住院期間，共出席89個半天治療日，此有高雄長庚醫院99年
11月17日(99)長庚院高字第9B0084號函暨所檢附之被上訴人治療出席表在卷可稽（見原審卷第142至147頁）。且查精神科日間留院係結合精神科專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人全面性之醫療和復健服務之治療模式。病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家，此治療模式不僅可避免病人與社會脫節，逐漸改善其生活功能，亦可減低家屬白天照顧之壓力。日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，而非全日24小時之住院治療。97年
7月4日修正施行之精神衛生法第35條第1項第4款規定之「日間留院」，同該法修法前第25條所定之「日間住院」，亦有行政院衛生署100年4月8日衛署醫字第1000006978號函在卷可佐（見本院卷第27頁），足證日間留院治療確為自閉症患者治療型態之一，高雄長庚醫院為被上訴人所實施之早期療育，於被上訴人住院期間，係由醫師所組成之醫療團隊進行醫療活動，雖其治療方式與傳統認知由醫師診斷後而為投藥、開刀等治療方式不同，但仍符合前述「住院」必須接受診療之要件無誤。是上訴人抗辯被上訴人之住院係屬系爭住院附約第15條第2項第5款所稱之「療養」而為上訴人之除外責任，尚非可採。
㈣至上訴人抗辯所謂「1日」，依民法第121條規定必須由0
時起至24時屆滿為止為1日云云。然查，系爭住院附約對每日住院時數並未限定必須住滿幾小時，依首揭規定及說明，上訴人自不得將上開條款限縮解釋為須住滿一定時數以上始謂住院1日。又雖「全民健康保險醫療費用支付標準」就一般慢性住院1日，精神病床住院照護費，與精神科日間住院治療費（日間全天）、精神科日間住院治療費（日間半天）訂有不同之給付標準，惟此僅係權責機關針對全民健保所訂之給付依據，而系爭住院附約中並未就24小時住院及非24小時住院（日間留院）之給付為區別約定，自不得以健保局就「住院」給付與「日間住院」給付有區別，而謂其亦得請求減少保險金給付，故上訴人所辯尚不足採。
㈤綜上，被上訴人之前述診療既符合系爭住院附約「住院」之
定義，並經正式辦理住院而自98年7月13日起至98年11月23日期間，在高雄長庚醫院共出席89個半天治療日，並確實在院治療，此為兩造所不爭執，縱被上訴人係日間留院，但仍可請求全額之住院保險金。則依系爭住院附約，被上訴人得請求之保險金為178,000元（2,000元/日×89日＝178,00
0元）。又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。經查，依系爭主約，並無約定保險金之給付期限；而依系爭住院附約第23條第2項，則約定上訴人應於收齊要保人、被保險人或受益人所檢具請領保險金所需文件後15日內給付之。但因可歸責於上訴人之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利率1分加計利息給付。被上訴人業已於98年9月9日備齊文件資料向上訴人請領98年7月13日至同年8月11日之住院理賠，此亦為兩造不爭執，而此部分業據上訴人拒絕理賠，有上訴人98年11月9日(98)三理字第0440號函在卷可證（見原審卷第30頁），故就此部分之請求之保險金40,000元（計算式：2,000元×20日=40,00
0元），被上訴人請求自98年9月24日起至清償日止；另98年8月12日起至98年11月23日之保險金138,000元，則請求自起訴狀繕本送達上訴人翌日起即98年12月25日起至清償日止，均按週年利率百分之10計算利息，為有理由，應予准許。
七、綜上所述，被上訴人依系爭醫療保險契約之法律關係，請求上訴人給付被上訴人178,000元，及其中40,000元自98年9月24日起至清償日止，另138,000元自98年12月25日起至清償日止，均按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。原審就上開部分為被上訴人勝訴之判決，並依職權為假執行之宣告，於法並無不合；上訴人就其敗訴部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
八、兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經審酌後，核與判決結果無影響，爰不逐予一一論列，併此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國100年5月26日
民事第六庭審判長法官楊國祥
法官陳明呈法官曾子珍以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國100年5月26日
書記官史華齡