臺灣臺北地方法院小額民事判決 99年度北保險小字第20號
原 告 乙○○
被 告 富邦人壽股份有限公司
法定代理人 鄭本源
訴訟代理人 甲○○
上列當事人間給付保險金事件，於中華民國99年10月14日言詞辯
論終結，本院判決如下︰
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
訴訟標的及理由要領：
壹、程序部分：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項但書第3款定有明文。本件原告起訴時，訴之聲明
請求被告應給付原告新臺幣（下同）11,250元，及自99年3
月3日起至清償日止，按年息5%計算之利息；嗣於99年10月
14日言詞辯論時，變更聲明為：被告應給付原告11,250元，
及自起訴狀繕本送達翌日（即99年7月20日）起至清償日止
，按年息5%計算之利息，參諸前揭規定，應予准許，先予敘
明。
貳、實體部分：
一、原告部分：
㈠原告起訴主張其購買被告公司（原ＩＮＧ安泰人壽）定額型
手術醫療終身壽險附約（PSI），並曾於94年間因鼻甲增生
施行手術，當時被告理賠給付手術等級：３鼻甲增生，過敏
性鼻炎行鼻雷射手術。今因相同症狀復發，詎今年度申請理
賠時，被告卻以手術等級：２過敏性鼻炎行鼻雷射手術。經
向被告客戶申訴部申訴後回覆原告，原告不服亦回覆被告後
，即無下文，被告亦不理不睬，原告無奈，乃提起訴訟，請
求被告補足理賠差額，計算式如下：⑴手術等級３--94年度
理賠金（1,500×購買10單位）＋療養保險金7,500＝22,500
⑵手術等級：２--99年度理賠金（750×購買10單位）＋療
養保險金3,750＝11,250，差額為11,250元。並聲明：被告
應給付原告11,250元，及自起訴狀繕本送達翌日（即99年7
月20日）起至清償日止，按年息5%計算之利息。
㈡保險契約屬於定型化契約，在醫療技術的更新，亦盡可能減
輕醫師醫療的負擔與病患的痛楚。而原告購買商業性保險，
也是基於預防重於治療，防範「萬一」的情形發生。當有更
好更新醫療技術的情形下，醫生與病患當首重以較新的醫療
技術作為選擇之方式，但此一情況下，便為被告以未載明「
外科手術給付表」所列之手術項目，予以反駁；且未因醫療
進步施以新技術治療，則為遷就被告所謂之「外科手術給付
表」之方式施行手術，豈不就相對在懲罰病患？生病非原罪
，不應被如此對待。被告應本於保險之本質及注意誠信原則
，依保險法第54條第2項及本院98年度保險簡上字第5號，
為有利於被保險人之解釋。
㈢證據：提出安泰定額型手術醫療終身保險附約、保險給付通
知單、保險給付通知書、臺北市立聯合醫院（仁愛院區）診
斷證明書、被告客申字第99118號、第99232號函文、原告
申訴函文等件為證。
二、被告則以下詞置辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利
判決，願供擔保請求免為假執行。
㈠原告前以自己為要保人及被保險人，於88年12月24日向被告
投保安泰分紅終身壽險（保單號碼：Z000000000-00），並
附加安泰定額型手術醫療終身保險附約10單位（下稱系爭PS
I保險附約）。原告於99年3月3日在臺北市立聯合醫院仁
愛院區，因過敏性鼻炎及鼻甲肥大疾病，進行鼻部低溫射頻
治療手術，被告前已依約給付相關醫療保險金11,700元，內
含手術醫療保險金11,250元。
㈡原告主張被告未依條款理賠，惟：
⒈系爭PSI保險附約第10條之約定所示「外科手術給付表」無
「鼻部低溫射頻手術」手術項目，被告自得比照該給付表內
程度相當之手術項目之等級，以給付手術保險金。而本件已
比照「鼻各種病變，行燒灼法或透熱法．．手術等級：２」
給付手術醫療保險金11,250元。
⒉據99年5月14日財團法人保險事業發展中心保調字第099000
1183號函專業見解，可知「鼻部低溫射頻手術」絕非如原告
所謂屬第３等級手術項目，應無疑義。
㈢原告另稱被告就同一疾病94年時以手術等級３給付，現更為
手術等級２給付。然原告之94年診斷證明書記載「病人因上
述疾病於94年3月24日於門診接受雷射手術」，而99年診斷
證明書記載，原告於99年3月3日係接受鼻部低溫射頻治療
手術。又94年、99年病名名稱均有「過敏性鼻炎」，惟因94
年、99年診斷證明書上所載手術名稱不同，被告依據不同手
術作認定，應無違誤。
㈣原告陳稱醫師選擇以較新醫療技術治療，而被保險人為保險
理賠遷就「外科手術給付表」之方式施行手術之不當云云。
惟被告從未、也無法要求原告應進行何種治療、服用何種處
方，被告僅依據系爭PSI保險附約就原告所進行之治療行為
，衡量其損失大小，予以彌補，原告主張顯不足採。況關於
鼻部低溫射頻治療手術之進行如上述財團法人保險事業發展
中心函文所載，就此僅係將能量傳輸之探針插入鼻黏膜，讓
組織之體積縮減之簡易手術。若即以「鼻部息肉（複雜），
移除」或「鼻各種病變（鼻甲骨），鼻黏膜下層切除或鼻甲
切除」第３等級手術認定，非僅與上開手術所明文「切除」
不符，亦係小手術重賠，損害所有危險共同體之投保大眾權
益。
㈤原告主張被告應本保險之本質，作有利於被保險人解釋。惟
系爭PSI保險附約「附表：外科手術給付表」第3條約定有
關未載明於「外科手術給付表」所列之手術項目及手術等級
認定約定清楚明確，揆諸最高法院17年上字第1118號判例意
旨，自無別事探求更為曲解。綜上，原告依所進行鼻部低溫
射頻治療手術，主張應按手術等級３給付系爭PSI保險附約
之手術醫療保險金，洵屬無據。
㈥依99年9月27日臺北市立聯合醫院北市醫仁字第0993141090
0號函可知，原告所進行之鼻部低溫射頻治療手術內容與系
爭PSI保險附約「附表：外科手術給付表」「Ｍ耳、鼻、喉
」之「鼻各種病變，行燒灼法或透熱法」相當，被告據此給
付，核屬無誤。
㈦原告以「被告以未載明「外科手術給付表」所列之手術項目
，予以反駁」云云。惟依系爭PSI保險附約第10條，及附表
「外科手術給付表」第3條之約定，若被保險人所接受手術
項目不屬該給付表任一項目時，應由兩造協議比照該給付表
中相當之手術項目與手術等級，原告之主張，顯有誤會。
㈧證據：提出安泰保戶權益確認書、人壽保險要保書、臺北市
立聯合醫院（仁愛院區）診斷證明書、安泰定額型手術醫療
終身保險附約、財團法人保險事業發展中心99年5月14日保
調字第0990001183號函、被告製作之會議紀錄等件為據，並
聲請函臺北市立聯合醫院仁愛院區調閱原告在該院94年3月
24日及99年3月3日之全部病歷資料。
三、原告主張其購買被告公司PSI保險附約，並於99年3月3日
，因過敏性鼻炎、鼻甲肥大，於臺北市立聯合醫院仁愛院區
行鼻部低溫射頻治療手術，嗣申請理賠時，被告以手術等級
：２過敏性鼻炎行鼻雷射手術，給付手術醫療保險金11,250
元等情，為被告所同陳，並有安泰定額型手術醫療終身保險
附約、保險給付通知書、臺北市立聯合醫院（仁愛院區）診
斷證明書在卷足稽，堪信為實在。至原告主張其接受之上述
手術，應比照被告就其於94年施行之手術，按手術等級：３
鼻甲增生，過敏性鼻炎行鼻雷射手術給付，則經被告以前詞
置辯。從而，本件爭點厥為：原告此次接受之鼻部低溫射頻
治療手術，其手術等級為何。經查：
⒈原告於99年3月3日在該院所接受之鼻部低溫射頻治療手術
屬透熱法，並非鼻黏膜下層或鼻甲切除手術，有臺北市立聯
合醫院99年9月27日北市醫仁字第09931410900號函附卷足
憑，原告於99年10月14日言詞辯論時並陳述對此回函及其附
件無意見。而依系爭PSI保險附約之附表「外科手術給付表
」之約定，鼻各種病變，行燒灼法或透熱法，乃手術等級２
。從而，被告依此手術等級２給付原告手術醫療保險金，實
無違誤，財團法人保險事業發展中心99年5月14日保調字第
0990001183號函亦同此認定。
⒉再者，本件依上述臺北市立聯合醫院回函，實已無疑義，是
亦無就之依保險法第54條第2項規定作有利於被保險人之解
釋餘地。且按所謂保險，乃當事人約定，一方交付保險費於
他方，他方對於因不可預料，不可抗力之事故所致之損害，
負擔賠償財物之行為，保險法第1條第1項定之甚明。其本
質乃在分散風險、損害填補，而非亦不應以給付或受領顯不
相當之賠償金額為目的。故於醫療技術更新，而得減輕醫師
醫療負擔與病患痛楚時，倘被保險人因此所受之損害較輕微
，其保險金額之給付即應與之相當，始與上述本質無違。原
告所謂：為遷就「外科手術給付表」之方式施行手術，乃相
對在懲罰病患云云，應係誤會保險契約之目的，併此敘明。
四、兩造其餘之攻擊或防禦方法，不足影響本判決之結果，爰不
逐一詳予論駁，附此說明。
五、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。
中華民國99年10月28日
臺北簡易庭法官王幸華
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，須以違背法令為理由，應於判決送達後20日內向
本庭（臺北市○○○路○段○○○巷○號）提出上訴狀。（須按他
造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納
上訴審裁判費。
中華民國99年10月28日
書記官廖國瑋
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為
理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
計算書
項目金額（新臺幣）備註
第一審裁判費1,000元
合計1,000元