沙鹿簡易庭99年度沙保險小字第1號民事判決

臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭小額民事判決
原　　　告　乙○○
被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人　丁○○
訴訟代理人　甲○○
訴訟代理人　丙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年7月7日言詞
辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、兩造爭執要旨：
一、原告方面：
㈠原告向被告投保國泰人壽保單號碼0000000000萬代福終身
壽險，保單附加有防癌終身健康保險附約、 新溫心 住院日
額醫療保險附約及傷害特約等。民國96年10月19日原告至
臺中縣沙鹿童綜合醫院檢查，當日醫師告知由X光攝影檢
查及乳房攝影之判讀為左側乳房惡性腫瘤。原告即於同年
10月22日至和信治癌中心初診醫治，醫師先以細針抽取檢
體送驗，證實為惡性腫瘤後，再由醫師施以局部麻醉，進
行乳房腫瘤切片術。嗣後原告為了進行化學治療，再於96
年11月20日至醫院接受手術放置人工血管，化療結束後，
醫生診斷囑咐應接受人工血管移除手術，故原告又於97年
8月8日接受手術移除人工血管。依照防癌終身健康保險附
約條款第20條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後
，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接
原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外
科手術者，每次外科手術本公司按下表計算給付癌症外科
手術醫療保險金。」詎原告於97年11月25日向被告申請癌
症外科手術醫療保險金新臺幣（下同）90,000元，被告竟
告知原告人工血管移除手術不屬於療程而拒絕理賠。
㈡原告於醫院接受乳房腫瘤切片術，經向被告申請癌症外科
手術醫療保險金90,000元，亦遭被告拒絕理賠。97年3月
27日被告依據新溫心住院日額醫療附約所載明之手術項目
包括乳房腫瘤切片術理賠原告，惟就防癌終身健康保險附
約卻解釋乳房腫瘤切片術不是手術，明顯自相矛盾。
㈢依新溫心住院日額醫療保險附約第14條第1項約定：「被
保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷在
住院期間或門診時必須接受手術治療且已接受手術者，本
公司將按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』，乘以
該手術項目的『手術等級』所相對應的『手術保險金倍數
』（如附表）後計得之金額給付『手術醫療保險金』。」
第15條約定：「本公司依本附約第十四條約定給付『手術
醫療保險金』之同時，將另行按『手術醫療保險金』的百
分之五十給付『手術療養保險金』。」又依手術項目給付
表第二點約定：「如被保險人所接受之手術，未載明於『
手術項目給付表』所列之手術項目時，本公司將與被保險
人協議比照該表內程度相當之手術項目之手術等級，決定
給付倍數...。」原告於97年8月8日所接受之人工血管移
除術應比照皮下肌肉或深部異物取出術（依手術項目給付
表記載：手術等級2），手術保險係數為3，每日住院日額
為1,000元，則被告應給付原告手術醫療保險金3,000元，
及手術療養保險金1,500元，此項目保險金總計為4,500元
。該項手術也未列於保單附約第17條之除外責任內，故被
告依約亦應給付。
㈣為此，爰依保險契約提起本件訴訟，並聲明：⒈被告應給
付原告184,500元，及自提出申請理賠之日起至清償日止
按年息百分之10計算之利息；⒉訴訟費用由被告負擔。
㈤對被告抗辯之陳述：
⒈依防癌健康保險附約第1條：「保險契約之解釋，應探
求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑
義時，以做有利於被保險人之解釋為原則。」一般人對
醫療保險上所謂之手術認知，除非有排除之明文約定，
否則均為醫療上之手術，屬承保範圍及得請求保險金項
目。人工血管之置入與移除是原告聽從醫囑，依病情需
要而施作之手術。原告左側乳癌並擴至淋巴28顆，醫囑
終身左手不能提重物，不能抽血、量血壓等加壓之行為
，否則會有淋巴液滯留引發淋巴水腫之危險。醫師將人
工血管之注射座置於原告右側鎖骨下方的皮膚下，手術
同意書內有醫師之聲明，清楚告知原告之右側手臂不能
提重物超過三公斤、亦不能做360度之旋轉，右側睡勿
超過一小時以上以防移位，故如不移除人工血管，影響
原告之工作與生活甚鉅，屬需要性醫療，且與罹患癌症
有相當之因果關係，應視為癌症病發範圍。
⒉人工血管如不移除，則原告須回門診定期沖洗，而依防
癌終身健康保險附約條款第22條約定：「於保險契約有
效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經
醫師診斷必須接受門診治療時，給付門診保險金。」故
如不移除人工血管，保險公司要繼續支付之門診保費比
手術費更多。
二、被告方面：
㈠原告所接受之「超音波引導下粗針切片手術」為超音波的
導引與定位下，經皮下穿刺抽取組織樣本，以進行病理組
織或細胞學化驗，藉由此檢查確定結果並決定治療方式，
亦即超音波引導引粗針切片是為確認患者是否罹患癌症的
一種「檢查」，經檢查確診後將進行後續之治療療程。故
超音波粗針切片並未實際執行切除患部的動作，不是以癌
症為直接原因或癌症引起的併發症經診斷必須經過的外科
手術，不符合防癌終身健康保險附約第20條之要件，故被
告無須理賠。
㈡原告於96年11月20日於和信治癌中心進行人工血管置入手
術，被告公司已依約給付一次外科癌症手術保險金在案。
另原告於97年8月8日進行人工血管取出，按人工血管植入
之目的係為進行化學治療時重複注射藥物之用，可減少周
邊靜脈被反覆穿刺造成之皮肉痛苦，並降低化學藥劑對血
管壁之副作用，依據醫學可認定該醫療行為屬於整體治療
所必須。但移除人工血管為化學治療結束後之處置行為，
其非為治療癌症之行為，即移除人工血管無直接治療癌症
或治療癌症之併發症，故難認定符合防癌終身健康保險附
約第20條之約定。經被告就人工血管移除之目的函詢臺灣
大學附設醫院，其明確表示人工血管移除並無治療癌症之
效果，因化療放置人工血管，化療後移除人工血管，故放
置及移除人工血管為同一療程之處置行為。原告於同一療
程中施行人工血管移除，被告即無須再給付一次手術醫療
保險金及手術療養保險金。
㈢原告所稱人工血管移除應比照新溫心日額醫療附約之「皮
下肌肉或深部異物取出術」，依醫學上所稱異物係指身體
以外之物體，當外來物侵犯致身體遭受傷害時，須尋求醫
療上之協助取出外來物，以避免身體遭受不健康。惟人工
血管置入乃為幫助癌症患者於化療時，可減輕皮膚穿刺之
皮肉傷痛，為幫助之用，非異物之侵入使身體遭致不健康
，故人工血管移除亦與新溫心日額醫療附約所定之皮下肌
肉或深部異物取出術並無吻合之處。
㈣並聲明：⒈原告之訴駁回；⒉訴訟費用由原告負擔；⒊如
受不利判決，願提供國泰世華銀行可轉讓定期存單或國泰
世華銀行本行支票或臺灣銀行支票或等值現金擔保，請准
宣告免為假執行。
貳、得心證之理由：
一、以下事實為兩造所不爭執，並有相關訴訟資料在卷可證，
足堪信為真實，本院即採為判決之基礎：
㈠原告於82年1月21日向被告投保萬代福終身壽險3單位，附
加防癌終身健康保險附約、新溫心住院日額醫療保險附約
及傷害特約，保單號碼0000000000。（此有國泰人壽保險
股份有限公司保險單、要保書等資料在卷可查）
㈡原告於96年10月22日至和信治癌中心醫院接受超音波引導
下粗針腫瘤切片術，證實為乳癌，於96年10月30日接受左
側乳房改良型全切除併腋下淋巴擴清手術。嗣後為了進行
化學治療，於96年11月20日接受放置人工血管之手術，於
化學治療結束後，再於97年8月8日接受移除人工血管之手
術。（此有財團法人 辜公亮 基金會和信治癌中心醫院乙種
診斷證明書、手術同意書、病歷報告等資料在卷可查）
㈢原告接受之超音波引導下粗針切片手術屬於新溫心日額醫
療保險附約之手術項目「乳房腫瘤組織檢查切片術」，被
告已依約理賠手術醫療保險金及手術療養保險金5,850元
給原告。（此有原告之存摺影本在卷可查）
二、本件原告主張其於96年10月22日至和信治癌中心醫院所接
受之乳房腫瘤切片術及97年8月8日所接受之人工血管移除
手術均係防癌終身健康保險附約第20條所規定之外科手術
，被告應依該契約給付癌症外科手術醫療保險金。又依新
溫心住院日額醫療保險附約第14條、第15條之約定，被告
應就其所接受之人工血管移除手術比照「皮下肌肉或深部
異物取出術」給付手術醫療保險金、手術療養保險金等語
；而被告則以上揭情詞置辯。是以本件應予審究者為：㈠
原告於96年10月22日所接受之乳房腫瘤切片手術及於97年
8月8日所接受之人工血管移除手術是否為防癌終身健康保
險附約第20條之癌症外科手術？㈡原告於上揭日期住院接
受人工血管移除手術是否為新溫心住院日額醫療保險附約
第14條、第15條所約定之外科手術？茲就上開爭點一一論
述如下：
㈠原告於96年10月22日所接受之乳房腫瘤切片手術及於97年
8月8日所接受之人工血管移除手術是否為防癌終身健康保
險附約第20條之癌症外科手術？
⒈兩造所簽訂之防癌終身健康保險附約第20條約定：「被
保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症
，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起的併
發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者，每次外
科手術本公司按下表計算給付癌症外科手術醫療保險金
。」由此可知，被告癌症外科手術醫療保險金之給付義
務係以原告經診斷確定罹患癌症後，經醫師或醫院診斷
必須接受外科手術，且該手術之目的係為直接治療癌症
或癌症引起的併發症為要件。
⒉查原告曾於96年10月22日至和信醫院接受超音波導引下
粗針腫瘤切片術及細針抽吸細胞學化驗術，結果證實罹
患乳癌，並於96年10月30日接受左側乳房改良型全切除
並腋下淋巴擴清手術，切除乳房腫瘤，有和信治癌中心
醫院乙種診斷證明書可佐；又本院向和信治癌中心醫院
函詢：「原告於96年10月22日至貴院接受超音波導引下
粗針腫瘤切片術之目的在於檢查確認病患是否罹患乳癌
？抑或確認病患已罹患乳癌後所進行之治療行為？於97
年8月8日至貴院接受人工血管移除手術是否為針對乳癌
所進行之治療行為？抑或為治療結束後之處置行為？」
經該院回覆以：「張女士於民國96年10月22日至本院接
受超音波導引下粗針切片化驗，以證實乳癌之後接受手
術切除腫瘤。手術後進行化學治療，為了化療放置人工
血管，化療後再接受手術摘除人工血管。」有該院99年
4月27日（99）和院外字第00217號函暨函附之病歷報告
可稽，足見原告於96年10月22日所接受之乳房腫瘤切片
術係為確認原告是否罹患乳癌所進行之病理檢查，以決
定是否進行後續癌症部位切除手術及化學治療，其本身
並無治療癌症之效果，在檢驗尚無結果之前，無從確定
原告是否罹患癌症。因此，原告所接受之乳房腫瘤切片
術並非診斷確定罹患癌症後所施行之癌症外科手術，被
告就此自無給付保險金之義務。
⒊再者，癌症病患為進行化學治療必須反覆注射藥物，故
往往於體內植入人工血管以提供血管通路。而事後移除
人工血管之情形有二：一為化學治療結束後，因人工血
管已無繼續存在病患體內之必要，為避免病患照護上的
不便，醫生通常建議移除人工血管，此人工血管之移除
實際上無法直接達到治療癌症或癌症引起之併發症之目
的，應屬化學治療結束後之處置行為；另一種情形為病
患因人工血管之植入產生併發症，移除人工血管則有助
於治療併發症，應屬治療行為。依原告所述，其人工血
管移除之時，化學治療已經結束，癌症病情已獲得控制
，且原告並未因人工血管之植入產生任何併發症，可見
原告僅因人工血管已經失去作用始接受人工血管移除手
術，而與上開第一種情形相符。是以該人工血管移除手
術並非為直接治療癌症或癌症引起的併發症為目的，被
告亦無依上開附約第20條之約定給付保險金之義務。
⒋準此，原告於96年10月22日所接受之乳房腫瘤切片手術
及於97年8月8日所接受之人工血管移除手術均非防癌終
身健康保險附約第20條所約定之癌症外科手術，應無疑
義；原告復主張依該附約第1條之約定，應為有利於原
告之解釋，將未明文排除之醫療手術納入該附約之承保
範圍，自不足採。故原告依該附約第20條請求被告給付
癌症外科手術醫療保險金，即屬無據。
㈡原告於上揭日期住院接受人工血管移除手術是否為新溫心
住院日額醫療保險附約第14、15條所約定之外科手術？
項約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，
經醫師診斷在住院期間或門診時必須接受手術治療且已接
受手術者，本公司將按被保險人投保之『住院醫療保險金
日額』，乘以該手術項目的『手術等級』所相對應的『手
術保險金倍數』（如附表）後計得之金額給付『手術醫療
保險金』。」第15條約定：「本公司依本附約第十四條約
定給付『手術醫療保險金』之同時，將另行按『手術醫療
保險金』的百分之五十給付『手術療養保險金』。」又被
保險人所接受之手術，如未載明於該附約手術項目給付表
所列手術項目時，保險公司應與被保險人協議比照該表內
程度相當之手術項目之手術等級，決定給付倍數，此觀諸
該保險附約附表手術項目給付表第2點之約定自明。是以
不論原告所接受之外科手術是否為該附約附表所列舉之手
術項目，只要原告經醫師診斷必須接受手術治療，且已接
受手術治療，被告即負有給付手術醫療保險金及手術療養
保險金之義務。本件原告於97年8月8日所接受之人工血管
移除手術並非上開保險附約附表所列舉之手術項目；且人
工血管移除手術性質上並非針對癌症或癌症所引起之併發
症所進行之治療行為，僅係化學治療結束後，針對已無作
用之人工血管所進行之處置行為，已如前述，自與上開附
約條款所指「接受手術治療」之情形不符。故原告請求被
告就其接受人工血管移除手術部分給付手術醫療保險金及
手術療養保險金，亦屬無據。
三、綜上所述，原告依保險契約請求被告給付184,500元及其
法定遲延利息，為無理由，應予駁回。
四、依民事訴訟法第436條之19、第78條之規定，本件訴訟費
用額確定為1,990元，應由敗訴之原告負擔。
中華民國99年7月23日
臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭
法官林筱涵
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國99年7月23日
書記官