裁判字號：臺灣臺中地方法院95年保險簡字第1號民事判決
裁判日期：民國96年08月10日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決95年度保險簡字第1號原告丙○○被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人丁○○訴訟代理人乙○○
甲○○上列當事人間給付保險金事件（原分案號為95年保險字第6號），本院於民國96年7月16日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。次按通常訴訟事件因訴之變更或一部撤回，致其訴之全部屬於民事訴訟法第427條第1項或第2項之範圍者，承辦法官應以裁定改用簡易程序，並將該通常訴訟事件報結後改分為簡易事件，由原法官或受命法官依簡易程序繼續審理，同一地方法院適用簡易程序審理事件事務分配辦法第4條第1項定有明文。本件原告起訴時原請求被告給付新台幣（下同）70萬元，及按理賠條款付週年利息百分之10計算之利息，嗣於民國95年6月19日於本院行言詞辯論時減縮聲明為被告應給付原告464,650元，及自94年6月11日起，至清償日止，按年息百分之10計算之利息，屬減縮應受判決事項之聲明，應予准許。復依變更後訴之聲明，本件訴訟標的已屬民事訴訟法第427條第1項規定應適用簡易訴訟程序之範圍，本院爰依職權改行簡易訴訟程序。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：原告分別於81年10月23日向被告投保「萬代福211終身壽險」30萬元，附加「 溫心 住院」日額1,000元(療養金日額500元)、「平安住院」意外日額2,000元(保單號碼0000000000)、89年10月26日投保「住院醫療終身健康險」(保單號碼:0000000000)住院日額1,000元、91年10月23日投保「美滿人生312終身壽險」71萬元附加「溫心住院」日額2,000元(療養金日額1000元)、「溫情住院」日額1,300元及「平安住院」意外日額2,000元(保單號碼0000000000)(下稱系爭3份契約)，合計醫療住院日額6,800元、意外住院日額4000元。原告於94年5月10日，因整理倉櫃存貨，開啟貨櫃門用力過猛，貨櫃門直接撞擊頭部並挫傷右手指，本以為無礙，嗣後仍與妻子一起開車經過惠中路時，因頭部劇痛並有噁心及頭暈現象，乃就近至林新醫院看診，並經建議住院治療，第1次自94年5月10日至同年月31日，住院22日，第2次復因同一事件於94年6月15日至同年7月5日止，住院21日，合計住院43日，依系爭3份契約之約定，原告得向被告請求464,650元之理賠金，為此爰依系爭3份契約提起本訴等語。並聲明:被告應給付原告464,650元及自94年6月11日起，至清償日止，按年息10%之計算利息。
二、被告則以：依第1次住院診斷書開立頭部外傷、右側中指挫傷，惟護理記錄並無此記載，治療至94年5月20日已無疼痛、頭暈、且亦無再作檢查。94年6月15日，因眩暈、頭痛、腦震盪再次入院，依同年6月19日後之護理記錄無明顯頭痛，皆針對牙痛治療，且僅服藥無檢查或其他積極治療，故2次住院均係依其疼痛、頭暈之主訴而住院，其間僅作若干之檢查，並無實際之疾病或積極治療之事實，又第1次住院時，僅於94年5月13日記載因左手大拇指下方有一不明突起物，第2次住院時則主訴「牙痛」，而非「頭暈」，於94年6月16日會診牙科，經牙科醫師會診結果竟是「蛀牙需作根管治療」，均無法證明原告有住院之必要，僅需作門診治療即可；經查閱相關檢查報告及護理記錄，原告求診時不論頭部或手部均無任何瘀血、瘀青、裂傷出血或血腫之症狀，且依住院後所作之頭(腦部)電腦斷層檢查，及手部X光檢查，均完全正常，無任何骨折、血腫、腦出血，腦水腫之情形，另胸部X光及心電圖檢查亦均正常，無法證明原告曾因意外傷害事故致身體受傷而有住院之必要，故系爭保險事故均非系爭3份契約承保範圍，被告不付給付責任等語資為抗辯。並聲明：駁回原告之訴。
三、下列事實為兩造所不爭執，並有卷附之系爭3份契約、診斷証明書2紙、林新醫院95年10月17日 林醫仁 字第0950000483號函附之住院治療經過為証，自堪信為真實，本院採為判決之基礎。
㈠原告分別於81年10月23日、89年10月26日及91年10月23日，與被告簽訂系爭3份契約。
㈡原告分別於94年5月10日至94年5月31日、94年6月15日至94年7月5日住院，共計43日。
㈢被告若須負理賠之責，則原告得請求之金額為464,650元。
四、本件原告依系爭3份契約向被告請求醫療住院及意外住院之保險金，是本件所須審究者在於原告分別於94年5月10日至94年5月31日、94年6月15日至94年7月5日住院共43日，是否符合系爭3份保險契約給付保險金之約定？茲詳述如下：
㈠醫療住院部分：
⒈按原告所投保之系爭契約中，依「國泰溫心住院日額保險附
約」第3條保險範圍約定:「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定，必須且經住院治療時，本公司以被保險人投保的「住院醫療保險金日額」為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金。」；「國泰溫情住院醫療保險附約」第3條保險範圍約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診手術治療時，本公司按該被保險人所投保之計劃別為準，依本附約的約定給付各項保險金。」，第2條名詞定義及國泰住院醫療終身健康保險第4條名詞定義均約定：「『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療而言」。是依上述約定觀之，原告自必須因疾病或傷害，並經醫師診斷為疾病或傷害必須住院治療者，始得向被告請領系爭契約之醫療住院保險金，且此疾病或傷害須確有住院之必要。
⒉本件原告主張其於94年5月10日因整理倉庫，開啟貨櫃門用
力過猛，貨櫃門直接撞擊頭部並挫傷右手指，嗣感到頭部劇痛合併噁心、嘔吐及頭暈，於當日住院至94年5月31日，並於94年6月15日又因頭痛、頭暈加重再次住院，至94年7月5日，共計住院43日等情，固據其提出94年6月6日記載「頭部外傷、右側中指挫傷」及94年7月8日記載「眩暈、頭痛、腦震盪後遺症」之診斷証明書2紙為証，惟查，依本院將原告前後2次之住院治療經過及病歷資料，送請行政院行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果，其認為：「依據病人（即原告）自己敘述之事故發生經過聲明，及林新醫院的護理記錄、出院病歷摘要之病情記載，貨櫃門直接撞擊頭部當時，病人意識清醒，沒有昏迷、沒有意識混亂或記憶喪失之現象，隨後可以開車，表示當時頭部外傷不嚴重，沒有腦震盪或腦挫傷之現象。至於第一次住院第八天發生左前臂蜂窩組織炎，理應與右手指挫傷無關，因左前臂及右手指兩者部位不相連…。依據神經學教科書NcurologyinClinicalPractice(4thed,2004,p.0000-0000)之頭部外傷處理建議"輕度腦震盪且神經學檢查正常者不必住院"。該病人頭部外傷不嚴重，沒有腦震盪或腦挫傷之現象，理應不需住院。一般頭部外傷患者均需觀察意識及門診追蹤治療，該病人之病情只要門診治療即可，沒有住院之必要性。」，此有醫審會96年5月11日衛署醫字第0960203247號函附之鑑定書附卷可稽，依此以觀，原告於94年5月10日至同年月31日及94年6月15日至7月5日，均無住院醫療之必要性。是原告請求醫療住院保險金部分，實難准許。
㈡意外住院部分：
⒈按原告所投保「平安住院」意外住院日額累計4,000元，依
「國泰平安保險附約」第2條名詞定義:「本附約所稱「傷害」，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故(指非由疾病引起之外來突發事故)，致其身體蒙受傷害。」第3條保險範圍「被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受第二條之意外傷害事故因而身故、殘廢或醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。」，依上述約定觀之，原告得請領此部分之保險金自必須因意外傷害事故而住院。
⒉如前所述，原告主張其於94年5月10日因整理倉庫，開啟貨
櫃門用力過猛，貨櫃門直接撞擊頭部並挫傷右手指，嗣感到頭部劇痛合併噁心、嘔吐及頭暈而住院43日等情，經查，原告於94年5月10日住院22天診斷書固開立有頭部外傷、右中指挫傷，惟核林新醫院函覆本院之護理記錄僅記載「病人於
21:30由急診推床入，主訴因椎間盤突出開過刀，此次是因開貨櫃門時不慎打到頭部及右手中指、無名指，但沒有外傷，右手中指有腫脹情形，且主訴有頭暈、噁心感，故入急診…抽血結果正常。」，並無記載原告頭部外傷之情形；另94年6月15日原告又因眩暈、頭痛、腦震盪再次入院，惟依護理記錄6月16日係記載原告主訴左側牙齦疼痛，6月18日記載牙痛厲害難以忍受、6月l9日記載牙齦疼痛、6月20日以後之護理記錄亦均針對牙痛治療，此均有卷附之護理紀錄可稽，依此觀之，原告之2次無必要之住院，實難認與其94年5月10日之意外事故有關。復查，依本院將原告前後2次之住院治療經過及病歷資料，送請醫審會鑑定，結果亦認為：「兩次住院之主訴為頭痛、頭暈，雖然腦震盪後症候群之症狀包含頭痛、頭暈，但該病人既然沒有腦震盪之事實，何來腦震盪後症候群之診斷，因此兩次住院理應與意外傷害事故無關。」，此有醫審會96年5月11日衛署醫字第0960203247號函附之鑑定書附卷可稽，依此以觀，原告於94年5月10日至同年月31日及94年6月15日至7月5日之無必要之住院，難認係因意外傷害所致。
㈢綜上所述，原告於94年5月10日至同年月31日及94年6月15
日至7月5日之2次住院既無必要，且該住院亦非基於意外傷害事故所致，故原告基於系爭3份契約請求被告給付原告464,650元及自94年6月11日起，至清償日止，按年息10%之計算利息，自無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造所為其他主張、陳述並所提之證據，經審酌後，認均與本件之結論無礙，不再一一論述。
六、本件訴訟費用之依據：民事訴訟法第78條。中華民國96年8月10日
民事第二庭法官涂秀玲正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國96年8月10日
書記官