臺灣宜蘭地方法院民事判決 95年度羅簡字第174號
原 告 丙○○
號
訴訟代理人 李秋銘 律師
黃金亮 律師
被 告 國寶人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 乙○○
主 文
被告應給付原告新臺幣壹萬肆仟壹佰捌拾貳元，及自民國九十四
年十月十五日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔四分之一，其餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。
事實及理由要領
一、原告起訴聲明第一項主張：「被告應給付原告新台幣（下同
）十六萬一千三百七十二元，及自起訴狀繕本送達翌日起至
清償日止，按年息百分之五計算利息。」，嗣於本院審理中
更正為：「被告應給付原告新台幣七萬七千九百三十六元，
及自民國九十四年十月十四日起至清償日止，按年利率百分
之十計算之利息。」；並未變更訴訟標的，僅補充或更正事
實上或法律上之陳述，依民事訴訟法第四百三十六條之二十
三、第四百三十六條第二項、第二百五十六條，應予准許。
又原告變更聲明第二項原主張：「及自民國九十四年五月二
十一日起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息。」，
嗣於本院審理中更正為「及自民國九十四年十月十五日起至
清償日止，按年利率百分之十計算之利息。」，並未變更訴
訟標的，僅補充或更正事實上或法律上之陳述，依上開法條
規定，亦應准許。
二、原告起訴主張：
㈠原告向被告投保人身保險，並以未享有社會保險之費率投保
，且附加傷害醫療保險給付附加條款，原告所投保之之保險
項目包括人身傷害保險保險金額一百萬元、每次傷害醫療保
險金限額五萬元、傷害醫療保險金日額每單位一百元保險金
額十單位，有國寶人壽保險單首頁一件可稽。按該保險契約
第二條第一項約定：「被保險人於本契約有限期間內，因遭
受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依
照本契約的約定，給付保險金。」，同條第二項約定：「前
項所稱意外傷害事故，指非疾病引起之外來突發事故。」。
㈡原告於民國九十四年五月二十四日在家滑倒導致發生多處撞
擊包括雙側髖關節及大腿併瘀血等意外傷害而住院十天，至
同年六月二日始出院，於出院後再復健門診共十五次，有原
告提出之羅東博愛醫院診斷證明書可證。原告於九十四年五
月二十四日因傷住院至同年六月二日出院，前後共計住院十
天，依前開傷害醫療保險金日額每單位一百元，投保金額十
單位計算，被告應給付原告傷害醫療保險金日額一萬元，另
原告因前開傷害以致住院花費之醫療費用，其中住院期間之
醫療費用為二萬六千七百八十一元，另復健門診十五次之醫
療費用合計四萬一千一百五十五元，總計被告應給付原告之
保險金額為七萬七千九百三十六元，原告於九十四年九月二
十九日向被告請求給付，惟被告竟拒絕給付，為此原告訴請
被告依約給付，並依保險單條款第十七條之規定，請求自九
十四年十月十五日起至清償日止，按年利率百分之十計算之
利息。並陳明原供擔保，請准宣告假執行。
㈢對被告抗辯之陳述：
原告因傷害住院十日是否必要乙節，依羅東博愛醫院九十五
年羅博醫字第2006110210號函醫師說明表所示：「九十四年
五月二十四日門診就診，因主訴跌倒意外致步行困難要求住
院治療，依藥物及復健治療進度，除假日外，7至14天的治
療期屬合理範圍，健保局申請也已通過」，可見原告因傷住
院固係原告之要求，惟苟無住院之必要，主治醫師又何以同
意原告住院？苟無住院之必要，中央健保局又何以對其因住
院期間之病房費用亦同意博愛醫院之申請，而非由原告負擔
全額病房費用之責？可知原告因傷住院顯屬必要，並不因原
告是否確實僅以止痛藥及復健為足而受影響，況護理紀錄僅
係對於病人之住院護理歷程為記載，並無就用藥品類別及劑
量為記載，顯然原告住院期並非僅服用止痛藥及復健而已，
況復健亦為診療之一環，亦非住院期間不得進行復健診療，
故被告抗辯原告所受之傷勢僅服止痛藥及復健，並無住院治
療之必要，自不得請求給付病房費云云，自非有理。
三、被告則以：
㈠原告前曾持羅東博愛醫院所開具因「腦震盪」住院之診斷證
明書，向被告申請意外住院保險金，嗣被告得知，原告該次
之住院為接受精神科治療，且病歷上無外傷及意外事故之描
述，亦未見有與腦震盪相關之檢查紀錄，顯見羅東博愛醫院
之診斷證明書非足以信任，並提出原告九十三年十月三十日
至九十三年十二月四日羅東博愛醫院診斷證明書及出院病歷
摘要為證，被告因而否認原告提出之上開診斷證明書之實質
證據力。
㈡原告所受之傷勢，以通常醫療程序，均以門診治療即可，實
無住院之必要，此觀原告住院之護理紀錄，除服用止痛藥及
安排復健外，並無任何非住院無法施行之治療行為至明，是
被告原該次住院並無給付住院醫療保險金之義務。又原告對
本案爭議，前曾申請財團法人保險事業發展中心調處，保險
事業發展中心亦指出：「位一般實務上對於雙下肢內收肌扭
傷及挫傷之治療，僅需門診追蹤復健治療當已足夠。」，足
見原告之住院治療顯無必要，並提出原告九十四年五月二十
四日入院護理評估表及財團法人保險事業發展中心九十五年
三月二日（九十五）保調字第０三五二號函為憑，並抗辯稱
原告不得向被告請求給付普通病保險金日額。
㈢原告提出之羅東博愛醫院診斷證明書記載「多處撞擊傷，包
括雙側髖關節大腿併瘀血」，然觀諸羅東博愛醫院之住院病
歷，卻診斷為「Bilateralhipstrain（髖關節兩側內收肌
拉傷）及Affectivepsychosis」（情感性精神病）」，顯
見原告所持有之羅東博愛醫院診斷證明書，存有非完全真實
記載之瑕疵，並無法證明原告住院之原因係遭意外傷害事故
所致，況且原告住院之原因非單純因意外傷害，另包含精神
性疾病事由，實不符上開條款之約定，被告拒絕給付並非無
由。
㈣再者，系爭保險契約與全民健保間，並無相互依賴關係，商
業保險之給付應觀是否符合保險契約之約定，而非以健保是
否有給付為判斷依據，是原告以羅東博愛醫院九十五年羅博
醫字第二００六一一０二一０號函所示健保局申請已通過，
主張原告該次住院符合系爭保險契約之約定，顯無理由。
㈤退步言之，縱認原告受傷係因意外傷害事故造成，且有住院
必要，被告應給付住院及門診之全部保險金，則依原告檢附
之醫療收據計算，原告僅得如下之金額：
⒈住院部分：依傷害醫療保險給付附加條款（甲型）第一條得
請求一萬一千零五十七元。
依傷害醫療保險給付附加條款（乙型）第一條第
一項第一款得請求一萬元。
⒉門診部分：依傷害醫療保險給付附加條款（甲型）第一條得
請求三千一百二十五元。
合計：僅得請求二萬四千一百八十四元。原告逾此部分之請
求，並無理由等語。
四、本院之判斷：
㈠依據兩造所訂定之「國寶人壽人身傷害保險保單條款」第二
條就「意外傷害事故」之解釋，係指被保險人於本契約有效
期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害，所稱意
外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。原告主張其
於九十四年五月二十四日因在家跌倒致受有多處撞擊傷，包
括雙側髖關節及大腿併瘀血之意外傷害，並因此自九十四年
五月二十四日起至九十四年六月二止在羅東博愛醫院住院之
事實，有羅東博愛醫院診斷證明書及九十五年十月十八日（
九十五）羅博醫字第2009100078號函附之醫師說明表、住院
病歷在卷存參，並為被告所不爭執，堪信原告此部分主張為
真實。
㈡原告九十四五月二十四日因上開傷勢自行至羅東博愛醫院門
診就診，因主訴跌倒意外致步行困難要求住院治療，羅東博
愛醫院因此予以藥物及復健治療進度，並認除假日外，七至
十四天的治療期屬合理範圍，此有卷附之羅東博愛醫院九十
五年羅博醫字第2006110210號函醫師說明表在卷可參，亦難
認原告住院無必要。至被告提出所執原告九十三年十月三十
日至九十三年十二月四日持羅東博愛醫院所開具因「腦震盪
」住院之診斷證明書，向被告申請意外住院保險金，然原告
該次之住院卻係接受精神科治療，且病歷上並無外傷及意外
事故之描述，亦未見有與腦震盪相關之檢查紀錄，而認原告
就本件所提出之羅東博愛醫院證明書並不能證明原告確有該
證明所載之傷勢云云，惟依卷附九十五年十月十八日（九十
五）羅博醫字第2006100078號函附之主治醫師說明表敘明
原告本次住院十日住院期，處理急性多處撞擊傷，且依卷附
之原告本次住院護理記錄亦有處理該傷勢之相關記錄，是被
告此部分所辯，並不可採。
㈢依據兩造所訂定之「傷害醫療保險給付附加條款甲型」第一
條之約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定
的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以
內者，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫
療費用，超過社會保險給付部分，給付實支實付傷害醫療保
險金，但同一次傷害的給付總額不得超過保險單面頁所記載
的每次傷害醫療保險金限額」、「傷害醫療保險給付附加條
款乙型」第一條第一款之約定：「本公司就其自住院之日起
至出院之日止之住院日數，給付保險單面頁所載的普通病房
保險金日額」、國寶人壽人身傷害保險保單條款第十七條之
約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意
外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷
害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通
知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付
保險金。本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期
本公司應按年利一分加計利息給付。」。查，原告因本次意
外事故於九十四年九月二十九日檢具文件向被告請求給付，
有被告理賠核定通知書為憑，而原告主張自九十五年五月二
十四日至同年六月二日前後十天在羅東博愛醫院住院，每日
病房費用保險金日額一千元共一萬元之普通病房費用保險金
，以及醫療自費金額一萬四千一百八十二元、（含自費住院
醫療一萬一千零五十七元、門診三千一百二十五元），並提
出博愛醫院診斷證明書、醫療費用收據一紙、門診收據十五
紙為證，且為被告所不爭執。從而，原告主張被告應給付其
住院十天每日病房費用保險金日額一千元共一萬千元之普通
病房費用保險金，以及實際支付之醫療費用一萬四千一百八
十二元，及自九十四年十月十五日起至清償日止，按年利率
百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。至原告請求被
告給付超過一萬四千一百八十二元部分之醫療費用既非原告
實支實付，原告此部分請求並無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及證據，核與判決結果均
不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
六、本件係就民事訴訟法第四百二十七條訴訟適用簡易程序所為
被告部分敗訴之判決，依同法第三百八十九條第一項第三款
規定，應依職權就原告勝訴部分為假執行之宣告。
七、據上論結，本件原告之訴一部有理由，一部無理由，依民事
訴訟法第四百三十六條第二項、第七十九條、第三百八十九
條第一項第三款，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 3 月 28 日
臺灣宜蘭地方法院羅東簡易庭
法官林楨森
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，須於送達後二十日內向本庭（宜蘭縣○○鄉○○
路○段○○○號）提出上訴狀（須按他造人數提出繕本）。
中 華 民 國 96 年 3 月 28 日
書記官賴佩萱