高雄簡易庭98年度雄保險小字第60號民事判決

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　98年度雄保險小字第60號
原　　　告　乙○○
訴訟代理人　 莊博文 律師
被　　　告　華南產物保險股份有限公司
法定代理人　甲○○
訴訟代理人　丙○○
上列當事人間請求給付理賠金事件，本院於民國98年12月24日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣貳萬捌仟元，及自民國九十七年八月二十
五日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元，由被告負擔新臺幣肆佰元，餘由原告負
擔。
本判決第一項得假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國95年12月20日投保被告之團體傷害保
險，約定附加醫療保額新臺幣（下同）3萬元及住院日額一
天2,000元，最高可請領90天。原告於96年1月24日前往大
陸廣東省珠海市出差洽公，不慎受傷，經當地醫院醫師診斷
，認為有腦震盪及頸部軟組織挫傷之傷害，在該院住院治療
14日（96年1月24日至2月6日），是依系爭保險契約，被
告應給付原告其在大陸支出之醫療費用共人民幣5,984.92元
，以匯率4.56計算，住院日額1天2,000元共14日，以上合
計約55,250元。又原告嗣後於97年7月25日向被告提出理賠
申請，然被告要求原告前往大陸取得相關診斷病歷及護理紀
錄等資料，致原告又再行支出衍生旅費11,900元（包含機票
7,300元、臺胞證加簽700元、住宿1夜1,000元、車資3,
000元），而被告於原告提出相關證明文件後，仍然拒絕理
賠，為此，爰依保險契約之約定，請求被告給付理賠金，並
聲明：㈠被告應給付原告55,250元，及自97年8月25日起至
清償日止，按年息10%計算之利息；㈡被告應給付原告11,
900元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%
計算之利息。
二、被告則以：原告於大陸就醫之醫藥費本可在臺灣向中央健康
保險局（下稱健保局）申請核退，被告就醫藥費之給付部分
，依系爭保險契約，本僅就超過全民健康保險給付部分，負
給付傷害醫療保險金之責，原告自己遲誤申請期限，致現在
無法請領，應由原告自行負責，且依據原告提出之診斷證明
書，其傷勢並不需要住院14天。再者，原告申請理賠本須提
供相關必要文件，因此原告再次前往大陸調取相關病歷紀錄
本為原告之義務等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告於95年12月20日投保被告之團體傷害保險，約定附加醫
療保額3萬元及住院日額一天2,000元，最高可請領90天。
㈡原告於96年1月24日在大陸廣東省珠海市不慎受傷，於珠海
市仁和骨傷醫院就醫，經診斷有腦震盪及頸部軟組織挫傷之
傷害，並在該院住院治療14日（96年1月24日至2月6日）。
㈢原告上開於大陸就醫自墊之醫藥費共人民幣5,984.92元，原
告於98年1月6日始向健保局高屏分局提出自墊醫療費用核
退申請，經轉臺北分局審查，以原告未於6個月法定期限內
提出申請，核定不予核退，原告不服，向行政院衛生署提起
訴願，經該署98年9月9日衛署訴字第0980019569號訴願決
定書駁回其訴願。
㈣原告再次於97年9月16日赴大陸取得相關就醫證明資料，花
費機票7,300元及辦理臺胞證件費700元。
㈤被告若遲延給付保險金，依系爭保險契約約定，被告應按年
利一分加計利息給付。
四、本院之判斷：
本件原告起訴主張請求在大陸就醫之醫療費用、住院日額保
險金，以及再次赴大陸取得護理記錄所花費之衍生旅費11,9
00元，然為被告所否認，並以前詞置辯，則原告之上開請求
依據系爭保險契約是否合理，茲分別說明如下：
㈠大陸就醫之醫療費用人民幣5984.92元部分：
按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟第277條定有明文。另按民事訴訟如係由原告主張
權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證
實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉
證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法
院17年上字第917號判例可茲參照。次按，系爭保險契約傷
害醫療保險金的給付（實支實付型）（甲型）第1條約定：
「被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害
事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格
之醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民
健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。」由該保險契約
約款可知被告依系爭保險契約醫療費用之給付，僅就超過全
民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。原告主張其於
大陸地區之醫院就醫費用為人民幣5984.92元，被告雖不爭
執原告於大陸住院之事實，惟抗辯原告在大陸就醫部分可向
健保局申請核退費用，被告僅就核退後之差額負給付責任。
查本件因原告未依全民健康保險法第43條及全民健康保險緊
急傷病自墊醫療費用核退辦法第5條前段規定，於門診當日
或出院之日起6個月內辦理核退，而遭全民健康保險局核定
不予給付，並經行政院衛生署駁回其訴願（本院卷第80頁至
第82頁）。另本院復依職權向健保局函詢：依原告所罹病情
及就醫狀況，其所得核退之金額為何？該局64年98月8日以
健保審字第0980055443號函覆表示：商業保險與全民健康保
險之性質、給付內容、條件等均不相同，不便表示意見等語
（本院卷第77頁）。本院再次檢附原告所提供之相關病歷資
料向健保局高屏分局函詢原告可核退之健保金額為何？經該
局98年11月13日健保高費二字第0986055271號函覆以：原告
已逾6個月申請期限，逾期即不予受理（本院卷第97頁）。
而原告迄言詞辯論程序終結前，亦均未提出相關證據俾證明
全民健康保險所得核退之金額，是尚難認定原告已就被告應
給付之實際醫療費用差額之事實盡舉證責任，故其此部分之
主張礙難准許。
㈡住院醫療保險金日額每日2,000元，住院14日，合計28,000元
部分：
依系爭保險契約中傷害醫療保險金的給付（日額型）（乙型
）第1條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條
約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十
日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司就其住院日數，
給付保險單所記載的『傷害醫療保險金日額』。...」又系
爭保險契約有關海外緊急救援服務項目第3點約定：「被保
險人因意外傷害經當地合格醫院醫師判斷需住院治療時，海
外援助公司應協助安排住院手續」（本院卷第10頁）。查本
件原告於96年1月24日因腦震盪、頭部軟組織挫傷，於大陸
地區仁和骨傷醫院住院治療，至96年2月6日出院，共計住
院14日，業據其提出珠海市仁和骨傷醫院疾病證明書、珠海
市公證處（2008）珠證民字第612號公證書為證，而該公證
書並經財團法人海峽交流基金會核驗相符，有該會（97）南
核字第090395號證明在卷可稽（本院卷第92頁至第95頁）。
按在大陸地區製作之文書，經行政院設立或指定之機構或委
託之民間團體驗證者，推定為真正，臺灣地區與大陸地區人
民關係條例第7條定有明文，上開大陸地區仁和骨傷醫院之
疾病證明書既經珠海市公證處公證，而公證書復經財團法人
海峽交流基金會驗證，在有反證以前，應認為該文書為真正
，上開診斷證明書既明確記載原告自96年1月24日起至2月
6日止在珠海市仁和骨傷醫院住院治療，依上揭系爭保險契
約有關海外緊急救援服務項目第3點約定可推知，被保險人
於海外發生意外傷害事故時，經當地合格醫院醫師判斷需住
院治療時，即應認被保險人之住院符合必要性，否則將令平
日依約定按時繳納保險費之保戶無所適從，故被告辯稱原告
之傷勢無住院之必要性，並不足採。從而，兩造既對於系爭
保險契約之住院日額保險金為一日2,000元不爭執，則原告
住院14日，其請求被告應給付住院醫療保險金28,000元（
2,000×14=28,000元），洵屬合理有據，自應准許。
㈢原告再次赴大陸取相關病歷資料之衍生旅費11,900元部分：
依上開系爭保險契約傷害醫療保險金的給付（實支實付型）
（甲型）型第2條第3款及（日額型）（乙型）第2條第2
款約定有：申請醫療保險金時，應檢具醫療診斷書或住院證
明，但必要時，本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
故依系爭保險契約約定，原告向被告提出保險金請求之申請
時，本即負有提供相關醫療證明文件之義務，因此，原告主
張其為取得相關病歷資料又再赴大陸，以致於衍生旅費支出
共11,900元，因此為其所必須承擔之成本，故原告據以向被
告請求，並無理由，應予駁回。
五、綜上所述，原告請求被告給付住院日額保險金28,000元為有
理由，另大陸就醫之醫療費用人民幣5984.92元及衍生旅費
11,900元之部分，均無理由。末按保險人應於要保人或被保
險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。保險人
因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應
給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。原告主張
已於97年7月25日備件向被告請求給付保險金，被告亦不為
否認，而依系爭保險契約約定，被告應於收齊原告申請理賠
文件後15日內給付保險金，則被告迄未給付，復未能證明有
何不可歸責之事由致未給付，原告自得依上開規定及契約約
定請求被告加付按年息10%計算之利息。故而，原告依據系
爭保險契約之約定，請求被告給付28,000元，及自97年8月
25日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應
予准許，逾此範圍之請求，即非有據，應予駁回。
六、又本件應適用小額訴訟程序，依民事訴訟法第436條之19第
1項規定，法院為訴訟費用之裁判時，併確定訴訟費用額為
1,000元，但依前述，本院為原告一部勝訴、一部敗訴之判
決，依原告勝訴之比例為百分之四十，故命被告負擔訴訟費
用額為400元，餘由原告負擔。
七、本件係適用小額訴訟程序，依民事訴訟法第436條之20規定
，法院為被告敗訴之判決時，應依職權宣告假執行，爰不待
原告之聲請，就原告勝訴部分諭知假執行之宣告如主文第4
項所示。
八、本判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊、防禦或證據方法，核
與判決結果無影響，不再一一論述，附此敘明。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。
中華民國99年1月22日
高雄簡易庭法官李佳容
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，以判決違背法令為理由，向
本院提出上訴狀並表明上訴理由(上訴理由應表明一、原判決所
違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背
法令之具體事實)，如未表明，上訴於法不合，得逕予駁回，如
於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提
上訴理由書（須附繕本）。
中華民國99年1月22日
書記官鄭翠蘭