裁判字號：臺灣臺北地方法院99年保險字第6號民事判決
裁判日期：民國99年05月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決99年度保險字第6號原告甲○○訴訟代理人 游孟輝 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人乙○○上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年5月24日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣柒萬柒仟元，及自民國九十八年七月三十一日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之十二，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行，但被告如以新臺幣捌萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告起訴主張：㈠原告曾分別於民國87年2月27日、89年4月25日、93年6月30
日，以自己為被保險人，向被告公司投保「國泰美滿人生202終身壽險」契約，保單號碼0000000000，附加 溫心 住院日額保險附約新臺幣（下同）2,000元（下稱溫心住院保約）、「國泰住院醫療終身健康保險」契約，保單號碼0000000000（下稱醫療終身保約）及「國泰達康101終身壽險」契約，保單號碼0000000000，附加全心住院日額健康保險附約1,000元（下稱全心住院保約，上開三保險契約則合稱系爭保險契約）。系爭保險契約條款均約定，原告如因疾病或傷害，經醫師診斷，須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在院接受診療者，原告得依系爭保險契約之約定向被告請求保險給付。嗣原告於97年5月13日因手部傷害，經國立陽明大學附設醫院（下稱陽明醫院）診斷為右側橈神經麻痺、右手腕無力，經醫師診斷必須入住醫院診療，經正式辦理住院手續，並確實於97年5月13日至97年8月28日於該醫院接受診療，共計108日，依系爭保險契約，被告應給付原告之保險金共計為666,000元（240,000元＋186,000元＋240,000元＝666,000元，其計算式如下：
⒈保單號碼0000000000之溫心住院保約：住院醫療日額保險金
2,000×90日（最高90日）＋出院療養保險金日額1,000×60(最高60日）＝240,000元。
⒉保單號碼0000000000之醫療終身保約：住院醫療保險金日額
1,000（前30日）×30＋2,000（第31日起）×78＝186,000元。
⒊保單號碼0000000000之全心住院保約：住院日額醫療保險金
1,000（前30日）×30＋2,000（第31日起）×78日＋出院療養保險金日額500×108＝240,000元。
詎被告以原告僅需門診復健，無住院之必要為由書面函覆拒絕理賠。
㈡系爭保險契約就所謂的住院必要性，並沒有任何條文有規範
，本件住院必要性不是病患即原告決定，而是由實際診治之醫生指示，該醫生決定住院，原告無法拒絕，且確實於前揭住院期間接受治療，除了復建之外，還有作病因檢查。又依陽明醫院所出具之護理紀錄內容所載，原告迄至出院前都持續存在「右手第3、4、5指僵硬、無法伸展」或「手腕無力」之情形，而此種情形是否需住院治療，自以實際負責治療行為之醫師始能完全掌握與決定，況各項病症本即有瞬間轉變之可能，而是否有住院治療之必要性，及病狀是否有存在異常等現象，未曾接觸病患之醫生又豈能知悉與掌握、判斷，故本案應以實際負責原告之醫療行為之醫生即丁○○○師之意見為斷。
㈢依系爭保險契約之保險金請求權，聲明請求被告應給付原告
666,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；並願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠溫心住院保約條款第3條、醫療終身保約條款第4條第5項及
全心住院保約條款第2條第11項均約定，本契約所稱「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。故被保險人縱曾辦理住院手續，仍須係因疾病或傷害而有住院必要時，始有依約請求被告給付醫療保險金之權利。若被保險人並非接受積極性之治療，則不在系爭保險契約保障範圍內，以免被保險人濫用保險資源。
㈡依原告提供之陽明醫院出院病歷摘要及住院護理記錄，原告
住院期間僅係接受復健治療，每日療程僅約2至3小時，卻全天住院24小時，且原告住院期間並無行動困難情形，應可以門診方式接受復健治療。顯見原告並無住院接受治療之必要，原告之請求即與系爭保險契約約定之給付要件不符，故被告拒絕給付前述醫療保險金，並非無據。
㈢並答辯聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠原告曾於87年2月27日向被告公司投保「國泰美滿人生202終
身壽險」附加溫心住院日額保險附約2,000元即溫心住院保約，有該保險之保單號碼0000000000號要保書及契約條款可證（見本院卷第54至61頁）。
㈡原告另於89年4月25日向被告公司投保「國泰住院醫療終身
健康保險」契約即醫療終身保約，有該保險之保險單號碼0000000000號要保書及契約條款為憑（見本院卷第62至70頁）。
㈢原告另於93年6月30日向被告公司投保「國泰達康101終身壽
險」契約附加全心住院日額健康保險附約1,000元即全心住院保約，亦有該保險之保險單號碼0000000000號要保書及全心附約契約條款可考（見本院卷第71至80頁）。
㈣原告自97年5月13日起至97年8月23日止因右側橈神經麻痺、
右手腕無力，於陽明醫院住院108日，此有陽明醫院之出院病歷摘要、住院護理紀錄、診斷證明書為佐（分別見本院卷第11至28、53頁）。
四、原告主張伊向被告投保系爭保險契約，於97年5至8間因右側橈神經麻痺、右手腕無力之疾病，經陽明醫院醫師之指示，並確實於該醫院住院108天，然被告卻以原告無住院之必要，僅需門診復健為由，拒絕給付等語，被告則以前詞置辯，是本件之爭點在於：系爭保險契約之「住院必要性」應如何解釋？本件原告之病情是否有住院必要性？若有住院之必要，合理日數應為何？亦即原告住院期間所接受治療內容可否改門診治療方式？若僅需接受復健治療，是否符合契約條款有關「住院」之約定？㈠系爭保險契約之「住院必要性」應如何解釋？⒈依據溫心住院保約之國泰溫心住院日額保險附約條款第3條
約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷確定，必須且經住院治療時…。」（見本院卷第57頁）；醫療終身保約之國泰住院醫療終身健康保險條款第4條第5項、與全心住院保約之國泰人壽全心住院日額健康保險附約條款第2條第11項均約定：「本契約所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見本院卷第66、76頁），據此，系爭保險契約之保險事故是指被保險人即原告因疾病或傷害，經醫師診斷，有住院之必要且實際住院治療者而言，茲有疑義者，乃所謂「經醫師診斷有住院之必要性」，是否以實際治療之醫師之認定為限，而不再參考其他醫師之意見？亦即，是否僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定？⒉按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當
事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號）。準此，前揭系爭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。
㈡本件原告之病情是否有住院必要性？若有住院之必要，合理
日數應為何？⒈查原告自97年5月13日起至97年8月23日止因右側橈神經麻痺
、右手腕無力之疾病，於陽明醫院住院108日之事實，已詳如前所述，而原告主張伊因前述疾病確實有於陽明醫院住院108日之必要之情，並舉實際治療原告之醫師丁○○○回覆：「…回覆一：病人於97年5月13日因右手無力住院。住院後會診復健科醫師，認為是橈神經病變。其間並於97年5月14日進行右肘磁振造影檢查，發現尺神經正常，97年5月26日進行肌電圖檢查，認為是橈神經的分枝神經（後骨間神經posteriorinterosseousnerve）部分病變，建議積極復健治療。經過兩三個月的積極復健。病人右手功能逐漸回復，之後出院於門診追蹤治療。問題二：病人甲○○女士右手第3、4、5指僵硬、無法伸展及手腕無力而採取住院治療方式之原因為何?及其住院期間達lO8天之原因之必要性為何?回覆二：一、右手是一般人慣用手．對日常生活工作十分重要，住院之後可以觀察神經功能有無惡化或是進步，並且可以給予類固醇治療及每日的復健治療。二、因為病人住院之後神經功能在每日的復健及藥物治療下一直在進步當中，為了能讓神經功能繼續進步，繼續給予住院治療。」等語，此有國立陽明大學附設醫院99年5月5日陽大附醫歷字第0990002905號函所檢附之回覆單為證（見本院卷第187、188頁）。
⒉然經被告聲請，本院送請國立臺灣大學醫學院附設醫院（以
下稱臺大醫院）鑑定結果：「…（一）甲○○女士（以下簡稱朱女士）於局部注射後，急性右手無力，因有殘廢疑慮，理應住院檢查。（二）朱女士於5月13日入院，5月14日安排核磁共振檢查，5月16日完成神經傳導及肌電圖檢查，確診為右側橈神經麻痺，開始進行復健治療，以朱女士之病情，應可出院繼續復健，故合理住院日數不應超過14日。…」，有該醫院99年2月24日校附醫秘字第0990900539號函可憑（見本院卷第109頁）。而丁○○○師固為實際治療原告上開疾病之醫師，惟前揭系爭保險契約條款所謂之「經醫師診斷有住院之必要性」，解釋上，應係指具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者而言，不以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，已詳如前述，又臺大醫院是與本件紛爭毫無關涉之第三人，其上述鑑定結果自較為客觀可信，從而，堪認原告因前開疾病經醫師診斷有住院之必要，且住院日數為14日。
⒊原告於本次保險事故之住院日數為14日，依系爭保險契約約定，原告得請求之金額如下：
①依據保單號碼0000000000號要保書與溫心住院保約之國泰溫
心住院日額保險附約條款第10條、第14條約定（見本院卷第
55、58、59頁）：原告投保「溫心住院每日日額2,000元」、「…本公司按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療日額保險金』，但每次保險事故的給付日數以九十日為限。」、「…本公司按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分之一乘以被保險人實際住院日數，給付『住院療養保險金』，但每次保險事故的給付日數以六十日為限。」。準此，依據溫心住院保約，原告得請求之保險金為：住院醫療日額保險金2,000×14日＋出院療養保險金日額1,000×14＝42,000元。
②依據保單號碼0000000000號要保書與醫療終身保約之國泰住
院醫療終身健康保險條款第11條約定（見本院卷第62、67頁）：原告投保「保險金額1,000元」、「…一、被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療日額保險金』…」。準此，依據醫療終身保約，原告得請求之保險金為：住院醫療保險金日額1,000×14＝14,000元。
③依據保單號碼0000000000號要保書與全心住院保約之國泰人
壽全心住院日額健康保險附約條款第11條、第12條約定（見本院卷第72、77、78頁）：原告投保「全心住院日額1,000元」、「…一、被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療日額保險金』…」、「…本公司另按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分之一乘以實際住院日數，給付『住院療養保險金』…」。準此，依據全心住院保約，原告得請求之保險金為：住院日額醫療保險金1,000×14＋出院療養保險金日額500×14＝21,000元。
④據上所陳，原告依系爭保險契約約定，因本次疾病住院所得
請求之保險金為77,000元（42,000＋21,000＋14,000＝77,000）。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約之保險金請求權，請求被告給付77,000元，及自起訴狀送達翌日即98年7月31日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許，逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。
七、假執行之宣告：兩造陳明願供擔保，分別聲請宣告假執行或免為假執行，經核如主文第一項所示部分，所命給付之金額未逾50萬元，應由本院依民事訴訟法第389條第1項第5款依職權宣告假執行，並依被告之聲請，准被告預供如主文第四項所示擔保金額免為假執行，至原告敗訴部分，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法，經本院審酌後，認均與本件之判決結果不生影響，茲不再一一論述，併予敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第79條、第389條第1項第5款、第392條第2項規定，判決如主文。
中華民國99年5月31日
民事第一庭法官賴秀蘭以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國99年5月31日
書記官李佩芳