最高法院106年度台上字第339號民事判決

裁判字號：最高法院106年台上字第339號民事判決

裁判日期：民國106年08月23日

裁判案由：請求損害賠償

最高法院民事判決106年度台上字第339號上訴人 姚靜樺
吳承恩 吳定剛 共同訴訟代理人 林廷隆 律師被上訴人 新光 醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院法定代理人 侯勝茂 訴訟代理人 張家琦 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國105年1月19日臺灣高等法院第二審判決（101年度醫上字第16號），提起上訴，本院判決如下：
主文原判決廢棄，發回臺灣高等法院。
理由本件上訴人主張：上訴人姚靜樺之夫，上訴人吳定剛、吳承恩之父 吳呈祥 （於訴訟繫屬一審之中民國100年11月22日死亡，經上訴人承受其訴訟），於96年7月間至被上訴人處就診，主訴半年前1次感冒後全身疼痛、胸口悶痛、爬坡心臟不適等症狀，於同年7月13日接受心導管攝影檢查，但不同意接受治療，故劃掉「冠狀動脈疾病檢查同意書」之簽名，惟護士強調如不簽署不能進行檢查，吳定剛不得已始補行簽名。詎被上訴人在無任何履行輔助人說明「心導管攝影檢查」及「冠狀動脈疾病檢查」之內容、危險性、成功率或可能併發症及不良反應等項，且勾填欄空白，又無於說明醫師欄位或簽名情形下，醫師在手術中步出手術室即要求簽署「塗藥血管支架同意書」（下稱系爭同意書），姚靜樺慮及吳呈祥生命安危，始得簽署。吳呈祥係穩定型心絞痛患者，被上訴人卻以靜脈注射抗凝血劑Enoxaparin，於96年7月13日下午4時許，完成心導管攝影檢查及支架放置術，又合併使用抗凝血劑Heparin，卻未留意手術部位大面積出血（淤血），抗凝血劑藥效尚未退去之警訊，竟不到24小時即醫囑於翌（14）日中午出院，致吳呈祥返家後不到2小時即出現冒冷汗、大嘔吐現象，當日下午4時50分許送至訴外人醫療財團法人 徐元智 先生醫藥基金會亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）急救，經診斷為腦內出血，雖施行切開顱骨摘除血腫手術，仍昏迷不醒，嗣經台灣士林地方法院宣告為禁治產人，受有勞動能力喪失之損害新台幣（下同）639萬7,710元，及精神上損害150萬元（合計為789萬7,710元），並延至100年1月22日死亡（經上訴人繼承其對被上訴人各該損害賠償債權），亦使姚靜樺陸續增加生活上支出共930萬3,279元，及受有精神上損害150萬元；吳定剛、吳承恩則受有精神上損害各100萬元等情，依民法第220條、第224條、第226條、第227條、第227-1條、第544條、第194條規定，及繼承之法律關係（並於原審為變更、追加及減縮），求為命被上訴人給付姚靜樺1,125萬8,509元，給付吳定剛、吳承恩各100萬元均各本息，及另給付上訴人789萬7,710元本息之判決。
被上訴人則以：吳呈祥接受心導管攝影檢查前，曾於96年7月5日至伊處就診，復至亞東醫院接受心臟核子醫學造影檢查，再於同年月10日至伊處門診，經伊醫師多次說明告知病情、檢查之可能風險及併發症。吳呈祥及吳定剛簽署之「心導管攝影檢查說明」，亦載明出血及中風等風險，且伊醫師 趙珮雯 、 管培良 於96年7月12日晚上，再向吳呈祥及姚靜樺說明手術相關事宜，姚靜樺並簽收伊交付之心導管治療術病患須知手冊、冠狀動脈性心臟病衛教本手冊、冠狀動脈心臟病自我照護須知手冊、預防跌倒摺疊卡、一般病房病患住院須知手冊。因在心導管檢查結果前，無法確認施作「冠狀動脈氣球擴張術」或「支架放置術」，故系爭同意書未勾選治療項目，非醫師未盡告知說明義務。雖吳呈祥劃掉該同意書之簽名，但吳定剛已補行簽名同意，且吳呈祥於97年7月13日心導管攝影檢查，僅局部麻醉，意識清楚，伊醫師 洪惠風 檢查後，評估應施作支架放置術，經向吳呈祥及其家屬說明並徵得同意後，姚靜樺始簽署「塗藥血管支架同意書」，進行支架放置術。伊基於預防進行「冠狀動脈血管成形術（PCI）」過程發生冠狀動脈血栓，術前使用抗血小板劑，術中使用抗凝血劑Enoxap
arin及劑量，並未合併使用Heparin，自無須檢測APTT值（活化部分凝血酶原時間）。術後，吳呈祥經檢查無異狀，醫囑於96年7月14日出院，符合醫療常規。況亞東醫院同日檢查吳呈祥之凝血功能正常，與伊使用抗凝血劑無關，且依影像學檢查結果，並無法排除吳呈祥係因高血壓引發顱內出血之可能，與伊施行心導管手術無關。至上訴人請求賠償之數額（含事後繼承吳呈祥生前起訴請求之部分），未舉證以實其說，復與伊履行醫療契約無關，不應准許等語，資為抗辯。
原審維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴，係以：依證人即主治醫師洪惠風、住院醫師趙珮雯在第一審之證述，可見吳呈祥至被上訴人處接受心導管攝影檢查前，業經門診、住院、衛教、查房，至心導室醫師，陸續告知檢查原因、成功率、併發症及危險。吳呈祥於心導管攝影檢查前1日，簽收「心導管攝影檢查說明」，並經吳定剛於見證人欄位簽名，文字淺顯，足讓吳呈祥認識心導管攝影檢查可能風險及發生機率。另依96年7月12日病歷所附管培良醫師之手寫記載，益徵趙珮雯醫師證稱其於當日傍晚已對吳呈祥說明心導管檢查事項，復於當晚8時30分許，陪同管培良醫師查房，經管醫師再解釋隔日心導管檢查風險、好處及與可能治療程序後，吳呈祥及家屬表示瞭解等語，非屬子虛。雖洪惠風醫師未說明術中使用抗凝血劑之藥名，然依被上訴人之醫師上開陸續告知說明心導管攝影檢查之治療方式及風險，已足使吳呈祥評估是否接受該項檢查。至心導管攝影檢查所使用抗凝血劑種類及藥性，事涉專業醫療知識，逾一般病患能理解範圍，如要求醫師需鉅細靡遺說明，已非醫療而係醫學教學，自難認被上訴人之醫師有何違反告知說明義務。上訴人執系爭同意書未勾選治療項目或吳呈祥之簽名遭劃除，主張吳呈祥僅接受心導管檢查，不同意支架放置術治療，並無可採。依 馬偕 紀念醫院、振興醫療財團法人振興醫院、臺北榮民總醫院、三軍總醫院、林口長庚紀念醫院（下稱馬偕紀念醫院等醫療機構）函文，可見各醫療機構對於使用抗凝血劑Enoxaparin或Heparin，並無硬性規定，應視病患臨床狀況決定出院時間。再參諸第一審囑託原行政院衛生署醫事鑑定委員會（下稱醫審會）編號0000000號鑑定書所載相關意見，足見被上訴人評估吳呈祥術後身體狀況無異狀，醫囑於術後翌日出院，並未違反醫療常規。另依醫審會之上開鑑定書所載相關鑑定意見，亦見被上訴人基於預防心導管治療過程發生冠狀動脈血栓、心肌梗塞及周邊動脈栓塞，使用抗凝血劑Enoxaparin、Heparin，符合醫療常規，且無證據證明該藥物引發吳呈祥腦出血現象，上訴人主張被上訴人施用該藥物，導致吳呈祥術後血壓昇高而腦出血，亦無可取。又依醫審會編號0000000號補充鑑定書所載，足認被上訴人之醫師在術前給予Aspirin、Clopidogrel及注射Enoxaparin等藥物與劑量，並無不當，且無證據證明使用上開藥劑會增加腦部出血併發症，尤無上訴人所稱被上訴人未依仿單指示皮下注射抗凝血劑，且併用Clopidogrel、
ASA及注射Enoxaparin藥物劑量，增加腦部出血併發症，且於吳呈祥右手腕穿刺部位產生8×5平方公分瘀青為出血不止警訊，未重新檢查凝血功能及檢測APTT值，具有醫療疏失之情。依證人即護理師 李盈慧 及醫師趙珮雯之證述，足見趙珮雯並於未臨床路徑醫囑單7月13日醫囑內容勾選第3點「Heparin25000u」，李盈慧在全部項目前後兩端均打勾，僅代表完成核對工作，非醫囑使用Heparin。參諸醫審會檢視病歷之鑑定意見，可見乍看臨床路徑醫囑單黑白影本，雖易使人誤認醫囑勾選其中第3點（Hepain25000u），然依相關用藥紀錄及吳呈祥手術部位，詳予推敲即可判斷醫囑並未勾選第3點。上訴人及其自行委請 石台平法 醫師之意見書，皆執臨床路徑醫囑單黑白影本，主張被上訴人合併使用Heparin，卻未檢測APTT值，顯有疏失云云，殊無可取。再依醫審會編號0000000號鑑定書之記載，可知被上訴人以靜脈注射Enoxaparin及給予抗血小板藥物（Aspirin、Clopidogrel），治療吳呈祥穩定型心絞痛，皆符合醫療常規，不會比傳統肝素增加出血風險，復於出院前檢查吳呈祥並無神經學上中風表徵，再參以亞東醫院檢查其凝血功能正常等情，難認 張呈祥 出院後發生腦出血與被上訴人使用抗凝血劑有關。雖李盈慧證稱：心導室護理人員先加壓固定好吳呈祥穿刺傷口，再交待病房護士加壓及放鬆時間，伊於晚上9點半放鬆傷口，外部雖沒有滲血，但血管內有出血形成血腫，經值班醫生看過後，只交待伊再加壓，並沒有說是不是血腫，伊在臨床路徑晚上10點10分記載不規則係指瘀青測不出形狀，8×5平方公分則係血腫，因為同一穿刺部位可能有瘀青及血腫等語，然縱認李盈慧所稱穿刺傷口8×5平方公分係血腫，惟依臨床路徑所示，後面接班護士於晚上11點10分記載僅剩瘀青不規則，已無8×5平方公分血腫之記載，顯無不正常出血或凝血狀況存在。至上訴人執仿單，主張Enoxaparin不得以靜脈注射於穩定型心絞痛患者，吳呈祥右手腕心導管傷口產生8×5平方公方不規則瘀青為不正常凝血警訊，被上訴人使用凝血劑造成腦出血云云，並無可採。被上訴人為吳呈祥進行心導管攝影檢查及治療，事前已盡告知說明之義務，術中使用抗凝血藥物及劑量，術後觀察照護至評估出院，所為醫療處置皆符合醫療常規，並無違反善良管理人之注意義務。上訴人依債務不履行及繼承之法律關係，請求被上訴人損害賠償，不應准許等詞，為其判斷之基礎。
惟查證人即護理人員李盈慧既證稱，伊在臨床路徑晚上10點10分記載（病人右手腕手術部位）不規則係指瘀青測不出形狀，8×5平方公分則係血腫。而查血腫似係較瘀青為嚴重之內出血情況，果爾，該血腫是否可能於1小時後其他護理人員晚上11點10分接班時即告消失，而僅存不規則之瘀青？其是否漏載該8×5平方公分之血腫，抑或確已無該血腫之存在，原審未予究明，即遽認接班護理人員於當晚上11點10分記載僅剩瘀青不規則，已無8×5平方公分血腫之記載，顯無不正常出血或凝血狀況存在，進而為上訴人不利之判決，已嫌速斷。又關於被上訴人之醫師對吳呈祥所施藥物Enoxaparin、Heparin部分，依醫審會編號0000000號鑑定書，固略謂:Heparin之半衰期為1至2小時，Enoxaparin之半衰期為2至4小時，一般病況及生命徵象穩定之病人多於翌日中午出院，就本案而言，其用藥後至出院時已經歷17小時，依藥物學理，其藥物作用應已有超過90％經由代謝排出，目前並無充分臨床證據顯示須延長留院觀察等語。惟依馬偕紀念醫院等醫療機構之函文，可見各醫療機構對於使用抗凝血劑Enoxaparin或Heparin，並無硬性規定，應視病患臨床狀況決定出院時間，此為原審所是認。則倘吳呈祥於術後當晚上10點10分所存在之8×5平方公分血腫並未消失，則其病情後續發展為何？依吳呈祥斯時臨床狀況，是否適合翌日出院或仍應留院觀察？核與被上訴人對於吳呈祥之死亡有無疏失之判斷，所關頗切，原審未調查明晰前，即為上訴人不利之判決，亦嫌速斷。另依醫審會編號0000000號鑑定書所載，吳呈祥顱內出血之原因，固無法排除突發性血壓升高所引起顱內出血及排除小動脈瘤及動靜脈畸形所引發出血之可能。惟該鑑定書亦記載：依辛隆士家醫科95年11月及潘內兒科96年診療紀錄，未提及吳呈祥有高血壓病。被上訴人及亞東醫院之病歷，均未見吳呈祥有罹患高血壓之陳述或記載。亞東醫院於96年7月15日頸動脈及頸椎動脈血管攝影檢查，並未發現病人顱內有動脈瘤、動靜脈畸形或動脈剝離之情形（見一審卷第4宗27頁）。再稽諸該鑑定書另記載:亞東醫院發現病人（吳呈祥）為右側額葉顱內出血及蛛網膜下腔出血，該部位之出血，並非高血壓引起顱內出血之常見部份（見同上卷頁），及Enoxaparin藥物之仿單說明，使用該藥會有出血之危險性（見原審卷第1宗129頁）等情，則吳呈祥之腦出血與被上訴人使用上開抗凝血藥劑是否全然無關？仍有待進一步釐清。原審未詳予調查審認，遽為上訴人敗訴之判決，仍嫌速斷。上訴論旨，指摘原判決不當，求予廢棄，非無理由。
據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第477條第1項、第478條第2項，判決如主文。
中華民國106年8月23日
最高法院民事第八庭
審判長法官王仁貴
法官陳駿璧法官滕允潔法官李寶堂法官鍾任賜本件正本證明與原本無異
書記官中華民國106年9月4日