裁判字號：臺灣高等法院101年醫上字第16號民事判決
裁判日期：民國105年01月19日
裁判案由：損害賠償
臺灣高等法院民事判決101年度醫上字第16號上訴人 姚靜樺 （兼 吳呈祥 之承受訴訟人）
吳定剛 （同上） 吳承恩 （同上）共同訴訟代理人 林廷隆 律師被上訴人 新光 醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院法定代理人 侯勝茂 訴訟代理人 張家琦 律師
林鳳秋 律師上一人複代理人 郭思嫻 律師上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國101年4月20日臺灣士林地方法院98年度醫字第13號判決，提起上訴，並為上訴聲明之減縮，經本院於105年1月5日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人姚靜樺負擔百分之六十六；餘由上訴人吳定剛、上訴人吳承恩負擔。
事實及理由
一、按在第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但擴張或減縮應受判決事項之聲明，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第3款定有明文。查上訴人姚靜樺、吳定剛、吳承恩（下分別逕稱其名，合稱上訴人）不服原判決，全部提起上訴，上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付姚靜樺新臺幣（下同）11,258,509元、吳定剛100萬元、吳承恩100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢被上訴人應給付上訴人7,897,710元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息（見本院2卷119頁）。嗣將上訴聲明㈡關於姚靜樺請求5,545,016元、吳定剛、吳承恩各請求20萬元部分之遲延利息，減縮自原審言詞辯論狀繕本送達翌日起算（見本院3卷73頁），揆諸前開規定，應予准許，合先敘明。另原審共同原告吳呈祥於起訴後死亡，上訴人除聲明承受訴訟外，並基於繼承法律關係，追加及變更原起訴聲明。姚靜樺請求增加生活費4,713,493元（含救護車、醫療費、醫療器材費用、看護費、雜支）、吳呈祥死亡前所增加生活費用4,587,786元、精神上損害150萬元及殯葬費455,230元，共計11,258,509元部分，經原審列為第項爭點並予以駁回，惟原判決所載駁回姚靜樺請求9,303,279元本息，卻漏未列計殯葬費455,230元及精神上損害150萬元（依序見原判決4至5頁、17頁），惟此部分既經原審審理，並經姚靜樺聲明全部提起上訴（見本院2卷103頁正、反面），本院併此更正原判決誤算之處。
二、上訴人主張：姚靜樺之夫即吳定剛與吳承恩之父吳呈祥於民國96年7月間至被上訴人新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）就診，主訴半年前一次感冒後全身疼痛、胸口悶痛、爬坡心臟不適等症狀，於96年7月13日接受心導管攝影檢查，但不同意接受治療，故劃掉「冠狀動脈疾病檢查同意書」簽名，惟護士強調如不簽署則不能進行心導管攝影檢查，吳定剛不得以才補行簽名。但新光醫院並無任何履行輔助人說明「心導管攝影檢查」及「冠狀動脈疾病檢查」內容、危險性、成功率或可能併發症及不良反應等項，勾填欄空白且無說明醫師欄位或簽名，甚至醫師於手術中步出手術室要求簽署「塗藥血管支架同意書」，姚靜樺慮及吳呈祥生命安危始得簽署。另吳呈祥係穩定型心絞痛患者，新光醫院卻以靜脈注射抗凝血劑Enoxaparin，於96年7月13日下午4時許完成心導管攝影檢查及支架放置術，又合併使用抗凝血劑Heparin，卻未留意手術部位大面積出血（淤血），抗凝血劑藥效尚未退去之警訊，竟在不到24小時即醫囑於96年7月14日中午出院（MBD），致吳呈祥返家後不到2小時，出現冒泠汗、大嘔吐現象，於當日下午4時51分許送至醫療財團法人 徐元智 先生醫藥基金會亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）急救診斷為腦內出血，經切開顱骨摘除血腫手術仍昏迷不醒，嗣經原法院96年度禁字第254號宣告為禁治產人，受有喪失勞動能力6,397,710元及受有精神上損害150萬元，計7,897,710元。嗣吳呈祥於100年11月22日死亡，姚靜樺陸續增加生活上支出4,713,493元及4,589,786元（合計9,303,279元）及受有精神上損害150萬元，吳定剛、吳承恩各受有精神上損害100萬元，上訴人繼承吳呈祥生前對新光醫院損害賠償債權7,897,710元等情。爰依民法第220條、第224條、第226條、第227條、第227條之1、第544條、第194條及繼承之法律關係規定，求為命：㈠新光醫院應給付姚靜樺11,258,509元、吳定剛100萬元、吳承恩100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡新光醫院應給付上訴人7,897,710元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算利息之判決。並願供擔保請准宣告假執行。
三、被上訴人則以：吳呈祥在接受心導管攝影檢查前，曾於96年7月5日至新光醫院就診，復至亞東醫院接受心臟核子醫學造影檢查，再於96年7月11日至新光醫院門診，新光醫院醫師多次說明告知病情、檢查之可能風險及併發症，吳呈祥及吳定剛所簽署「心導管攝影檢查說明」亦載明出血及中風等風險， 趙珮雯 與 管培良 醫師於96年7月12日晚上再向吳呈祥及姚靜樺說明手術相關事宜，姚靜樺亦簽收新光醫院交付心導管治療術病患須知手冊、冠狀動脈性心臟病衛教本手冊、冠狀動脈心臟病自我照護須知手冊、預防跌倒摺疊卡、一般病房病患住院須知手冊。又因在心導管檢查結果前，無法確認施作「冠狀動脈氣球擴張術」或「支架放置術」治療方式，故「冠狀動脈疾病檢查同意書」未勾選治療項目，並非醫師未盡告知說明義務。雖吳呈祥劃掉在「冠狀動脈疾病檢查同意書」簽名，但吳定剛已補行簽名表示同意，且吳呈祥於97年7月13日心導管攝影檢查，僅局部麻醉故意識清楚， 洪惠風 醫師檢查後，評估應施作支架放置術，經向吳呈祥及家屬說明並徵得同意後，姚靜樺始簽署「塗藥血管支架同意書」進行支架放置術。再者，新光醫院基於預防進行「冠狀動脈血管成形術（PCI）」過程發生冠狀動脈血栓，術前使用抗血小板劑，術中使用抗凝血劑Enoxaparin及劑量，並未合併使用Heparin，自無須檢測APTT值（活化部分凝血酶原時間），術後吳呈祥經檢查無異狀，醫囑於96年7月14日出院，符合醫療常規。況亞東醫院於96年7月14日檢查吳呈祥凝血功能正常，顯與新光醫院使用抗凝血劑無關，且依影像學檢查給果，並無法排除吳呈祥因高血壓所引發顱內出血之可能，自與新光醫院施行心導管手術無關。至上訴人請求賠償數額（含事後繼承吳呈祥生前起訴請求7,897,710元部分），並未舉證以實其說，與新光醫院履行醫療契約無關，自屬無理由等語，資為抗辯。
四、原審為上訴人全部敗訴之判決，即駁回其訴及假執行之聲請，上訴人全部不服，聲明上訴，嗣減縮上訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人下開第二項之訴部分廢棄。㈡上開廢棄部分：⑴新光醫院應給付姚靜樺5,713,493元、吳定剛80萬元、吳承恩80萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；新光醫院應給付姚靜樺5,545,016元、吳定剛20萬元、吳承恩20萬元，及均自原審言詞辯論狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。⑵新光醫院應給付上訴人7,897,710元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。新光醫院答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
五、上訴人主張新光醫院違反告知說明義務，且未徵得吳呈祥同意，擅自施作支架放置術，並以靜脈注射施打非適應症之抗凝血劑，復未留院觀察不正常凝血警訊，即醫囑吳呈祥出院，致發生腦出血昏迷而死亡，爰依債務不履行及繼承之法則，請求新光醫院負損害賠償責任等情，為新光醫院所否認，並以上開情詞置辯。茲將兩造爭點分項析述如后：
㈠、上訴人主張新光醫院係由護士說明心導管攝影檢查，但未提及腦內出血的風險，亦未說明冠狀動脈氣球擴張術或支架放置術內容及風險，違反醫療告知說明義務云云。惟查：
⒈證人即主治醫師洪惠風於原審證稱：吳呈祥係門診病人，伊
對門診病人通常會解釋心臟病及治療方針，並說明裝設支架理由與風險性。吳呈祥在新光醫院先後聽到6次解釋，第1次是管培良醫師門診，第2次在伊的門診，第3次為住院醫師趙珮雯醫師解釋，這次包含簽同意書，第4次做心導管的前1天晚上7點30分，在6B團體心導管衛教，第5次是同天晚上8點多，因管培良醫師誤以為吳呈祥係其病人，又解釋一次，並在病歷上記錄解釋心導管好處、風險及應該做什麼事情，第6次則是在心導管室，做完第1階段心導管檢查後，決定要裝支架或開刀時，又再解釋一次。施作心導管會特別強調死亡及副作用，死亡風險為千分之1，裝支架風險是千分之5、6左右，還包括中風、胃出血、局部心臟破裂等風險，會提到每一個風險，但特別著重最重要的死亡率風險等語（見原審1卷112至113、116頁反面）。且證人即住院醫師趙珮雯亦證稱：吳呈祥於96年7月12日住院，伊大約在傍晚詢問病史及身體理學檢查後，向其及男性家屬解釋心導管攝影檢查風險及相關注意事項，並說明若不進行心導管檢查，如本身有嚴重心血管疾病，可能會發生的結果。伊於當日晚上8點左右，又陪管培良醫師查房，管醫師再解釋心導管檢查、治療風險及優缺點，經吳呈祥及配偶表示瞭解後，管醫師坐在護理站手寫病歷等語（見原審1卷123頁反面）。可見，吳呈祥至新光醫院接受心導管攝影檢查前，經門診、住院、衛教、查房至心導室醫師，陸續告知檢查原因、成功率、併發症及危險等情。
⒉雖姚靜樺主張洪惠風醫師門診時未盡告知說明義務云云。惟
查，吳呈祥於96年7月13日心導管攝影檢查前，於前日即96年7月12日簽收「心導管攝影檢查說明」，吳定剛並在見證人欄位簽名，其上載明：「…我了解心導管檢查有時會發生合併症，甚至危及生命，但其比例很低約為千分之一左右（氣球擴張術約在千分之五）。其他的合併症包括局部出血、心律不整、血管或心臟損傷、中風等…」等語（見原審2卷88頁），依上開淺顯文字說明，足讓吳呈祥認識心導管攝影檢查可能風險及發生機率，又倘謂洪惠風及趙珮雯醫師未曾告知及說明心導管攝影檢查成功率、併發症及風險等事項，吳呈祥顯無決定住院，並簽收心導管攝影檢查說明之舉。至吳定剛主張其簽署上開心導管攝影檢查說明時，趙珮雯醫師並未蓋章，也未見過趙珮雯醫師云云；姚靜樺則主張其當晚並未在病房云云，惟依96年7月12日病歷所附管培良醫師手寫記載：「Coronaryarteriographyisscheduledtomorr
owmorning.Explainedtherisksandbenefitsofthediagnosticwithpossibletherapeuticprocedure.Patient'swifeandpatienthimselfunderstoodandagreed」等語（見原審2卷53頁），益徵趙珮雯醫師證述其於96年7月12日傍晚已對住院病人吳呈祥說明心導管檢查事項，復於當晚8時30分許，陪同管培良醫師查房，經管培良醫師再解釋隔日心導管檢查風險、好處及與可能治療程序後，吳呈祥及家屬表示瞭解及管培良手寫病歷等語非虛。再者，告知說明義務係尊重病人醫療知的權利，原則上應以病人為受告知對象，縱認吳定剛、姚靜樺上開主張屬實，亦不減損管培良醫師對吳呈祥已盡告知說明心導管攝影檢查之效力。是上訴人執前詞否認新光醫院醫師未盡告知說明義務云云，自無可取。
⒊再按，醫療法第63條第1項前段規定，醫院實施手術時，醫
師應於病人或其配偶、親屬或關係人，簽具手術同意書及麻醉同意書前，向其說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險，旨在使病患知悉侵入性醫療行為之危險性，由其決定是否接受該治療。惟法文並未具體化危險說明內容，基於尊重病患知的權利及避免陷於無邊際的說明，醫療機構應說明之義務，當以合理解釋手術必要性及判斷評估併發症風險者為限。雖洪惠風醫師未說明術中使用抗凝血劑藥名（見原審1卷112頁反面），然依新光醫院醫師上開陸續告知說明心導管攝影檢查之治療方式及風險，已足以使吳呈祥評估是否接受該項檢查。至於心導管攝影檢查所使用抗凝血劑種類及藥性，事涉專業醫療知識，逾一般病患所能理解範圍，若要求醫師需鉅細靡遺加以說明，則非醫療而係醫學教學，自難認新光醫院醫師有何違反告知說明義務可言。是上訴人執此主張新光醫院違反告知說明義務云云，即無可取。
⒋吳呈祥至新光醫院接受心導管攝影檢查前，相關醫師已陸續
說明告知檢查方式、併發症及危險等情。是上訴人執上開情詞主張新光醫院違反告知說明義務云云，即無可取。
㈡、上訴人再以吳呈祥並未在「冠狀動脈疾病檢查同意書」勾選接受支架放置術，且事後劃除簽名，新光醫院未經其同意擅自施作支架放置術云云。惟查：
⒈洪惠風醫師於原審證稱：心導管須先做檢查，才能決定裝支
架或開刀或藥物治療，病人檢查時所有影像都在心導室，所以會請家屬進入心導管室，看著螢幕說明血管狀況，再決定採取那種治療步驟比較好等語（見原審1卷112頁）。可見冠心症患者在進行心導管攝影檢查前，因尚未能確定動脈阻塞或狹窄狀況，無從決定採用冠狀動脈氣球擴張術或支架放置術，故在研判心導管攝影檢查結果之前，並無法事先決定治療項目。是上訴人執「冠狀動脈疾病檢查同意書」未勾選治療項目，主張吳呈祥不同意接受支架放置術治療云云，顯誤解心導管檢查之特性，自無可取。
⒉上訴人另主張吳呈祥與家人達成共識，僅接受心導管檢查，
但不接受治療，故吳呈祥劃除簽名云云。然觀諸病歷所附「冠狀動脈疾病檢查同意書」所示，雖吳呈祥簽名遭劃除，然已由吳定剛補行簽名（見原審2卷89頁）。但姚靜樺對於何時得知吳呈祥劃除簽名乙節，初稱：7月12日隔天到醫院，吳呈祥告訴此事云云，經原審質問為何不告訴洪惠風醫師？其即改稱：醫生告訴吳呈祥手術很成功，吳呈祥才告訴伊有劃掉簽名云云，經原審追問吳呈祥出院當天有提及不想裝支架？姚靜樺旋即改稱：伊不知吳呈祥劃掉簽名，是在影印出來才知道，如果伊早知道吳呈祥拒絕，伊就不會簽塗藥血管支架同意書云云（見原審1卷128至129頁）。姑不論姚靜樺上開說法何者為真，倘謂吳呈祥在住院前，業與上訴人達成不接受治療之共識，則吳呈祥豈會在「冠狀動脈疾病檢查同意書」上簽名，事後卻又不告知姚靜樺劃除簽名乙事？吳定剛為何未詢問吳呈祥劃除簽名，竟違反共識而補行簽名？甚至姚靜樺在得知吳呈祥劃除簽名，卻不告訴洪惠風醫師，反為其挑選塗藥血管支架，或在不知吳呈祥劃除簽名情形下，仍違反共識為其挑選塗藥血管支架？在在彰顯並無上訴人所稱不接受治療之共識存在。是上訴人執此主張吳呈祥不同意支架放置術治療云云，顯不可採。
⒊再者，趙珮雯醫師於原審證陳：伊當初向吳呈祥及家屬解釋
，會先說明心導管檢查的一些風險及相關事項，伊會提到如果心臟血管檢查狹窄程度非常嚴重，主治醫師會在心導管室再向病人解釋，有可能會進行氣球擴張或支架置放這些治療處理…吳呈祥或家屬並未表示不做心導管支架置放或氣球擴張術治療等語（見原審1卷122頁正、反面）。且洪惠風醫師證稱：病人做心導管檢查，只有局部麻醉，所以清楚所有狀況，並能與醫生聊天，伊為安撫病人，習慣都是邊做邊與病人講話，還會說明目前塞到什麼狀況…伊向吳呈祥說明1條右冠狀動脈完全塞住，建議裝支架治療，吳呈祥則說該怎麼做就做，伊出去向家屬重新解釋，並請家屬看電腦螢幕說明塞住位置…吳呈祥進行心導管攝影檢查過程，神識都是清楚，可以隨時表示不要做，如果其劃掉同意書上簽名，但有兒子簽名，伊會認為吳呈祥請兒子代簽，如果吳呈祥劃掉簽名不同意施作，卻又進入心導管室，也可以隨時喊停，但吳呈祥並沒有拒絕，所以認為吳呈祥是同意支架治療等語（依序見原審1卷113頁反面、114至115頁反面）。再參以心導管攝影檢查目的，在於藉由動脈攝影，研判血管阻塞或狹窄程度，再採取氣球擴張術或支架放置術，重建血流通暢之治療方式，衡情一般理性謹慎病患會選擇合併進行心導管檢查及治療，避免日後侵入性治療之風險，並及早改善冠狀動脈阻塞狀況。況心導管攝影檢查，因只有局部麻醉，吳呈祥在過程中意識清楚，雖有聽力障礙，但未達失聰程度，洪惠風醫師在完成檢查後，向吳呈祥解釋支架置放術，經獲其同意後，向在外等候之姚靜樺再為解釋，並由姚靜樺簽署塗藥血管同意書（見原審2卷58頁），挑選部分自費負擔之支架供治療之用。倘吳呈祥不同意支架放置術治療，隨時可表達反對之意，洪惠風醫師當無在醫療團隊面前，枉顧其反對意願，強行進行支架放置術之情。是上訴人以新光醫院先誤導吳定剛簽署冠狀動脈疾病檢查同意書，再於檢查過程中，突然要求姚靜樺挑選支架，姚靜樺迫不得已簽署塗藥血管同意書，遂其施作支架放置術以增加營收目的云云，顯乏據可徵，自無可取。
㈢、上訴人主張新光醫院完成心導管手術後，醫囑於翌日即96年7月13日中午出院，違反醫療契約照護義務云云，為新光醫院所否認。經查：
⒈上訴人聲請原審函查使用抗凝血劑Enoxaparin或Heparin病患住院觀察日數，各醫療機構函覆情形如下：
⑴馬偕紀念醫院98年10月5日馬院醫內字第0000000000號函：
依美國AAHguideline，急性心肌梗塞病人應使用抗凝血劑EnoxaparinorHeparin2至8日，但非急性梗塞病人做血管支架置放術後，是否需使用抗凝血劑EnoxaparinorHeparin則無特別建議，臨床上一般如病患患有高血栓形成狀態或血管置放後該血管血流仍不順暢或較慢，才會考慮使用抗凝血劑EnoxaparinorHeparin，使用時間及住院天數端視病人本身疾病（underlyingdisease）及是否有其他併發症而定（見原審1卷28頁）。
⑵振興醫療財團法人振興醫院98年10月22日98振醫字第000000
0000號函：做血管支架放置術且有使用抗凝血劑Enoxaparin或Heparin的病患住院之日數並無硬性規定，端視個別病患之病情需要及支架術是否有合併症而定（見原審1卷31頁）。
⑶臺北榮民總醫院98年10月1日北總內字第0000000000號函：
住院天數和本身疾病嚴重程度有關，例如心肌梗塞之病患做血管支架的住院天數通常較久，而病患使用抗凝血劑Enoxaparin通常表示有不穩定心絞痛或是心肌梗塞，但本件無法確定病人病情，故無法判斷所需天數（見原審1卷34頁）。⑷三軍總醫院98年10月5日院三醫勤字第0000000000號函：施
行血管支架置放術且有使用靜脈抗凝血劑，住院期間若無任何併發症，即得於施行血管支架放置術隔天出院。若能排除高危險病人，部分醫院亦可能由手部經橈動脈進行心導管檢查及血管支架放置術，並於當日出院（見原審1卷37頁）。
⑸林口長庚紀念醫院98年10月21日（98）長庚院法字第0942號
函：就一般情況而言，病患術後住院約1週以內，惟仍應以其實際臨床狀況為準（見原審1卷40頁）。
⑹可見，各醫療機構對於使用抗凝血劑Enoxaparin或Heparin
病患之住院期間，並無硬性規定，應視病患臨床狀況決定出院時間。
⒉原審函請行政院衛生署（現改制衛生福利部）鑑定，吳呈祥
於支架放置術後翌日即醫囑出院，是否違反醫療常規？經所屬醫事鑑定委員會（下稱醫審會）鑑定意見略以：「病人因穩定心絞痛住院接受血管支架手術，術前檢查血液常規、凝血功能及肝與腎功能，均屬於正常範圍。病人未有腦血管病史，身體檢查亦未顯示相關異常，手術過程順利，住院中並未出現特殊併發症，病歷記載亦未呈現不適主訴，故病人術後隔日出院，並未違反醫療常規。」有醫審會編號0000000號鑑定書（下稱醫審會0050號鑑定書）可參（見原審4卷27頁反面至28頁）。
⒊上訴人再質疑新光醫院使用半衰期比Heparin長之Enoxapari
n，卻未延長留院觀察時間，醫囑於手術翌日出院，未盡術後照護義務云云。惟依醫審會鑑定意見略以：「…㈤1.Heparin半衰期為1至2小時，Enoxaparin藥物屬小分子之Heparin，Enoxaparin靜脈注射半衰期為2至4小時，一般病況及生命徵象穩定之病人多於翌日中午出院，就本案而言，其用藥後至出院時已經歷17小時（接近4個半衰期），依藥物學理，其藥物作用應已有超過90%經由代謝而排出。2.本案病人接受PCI手術後，於96年7月14日中午出院，並未違反醫療常規。3.96年7月14日病人於新光醫院出院當天，後於亞東醫院之凝血功能檢查正常（PT：10秒、APTT：27.8秒），其腦出血與PCI使用抗凝血劑難謂有關。…㈦3.靜脈注射Enoxaparin半衰期為2至4小時。本案病人由注射至隔天出院超過17小時，已經藥物代謝4個半衰期。依藥物學理，應超過90%藥物已排出，目前並無充分臨床證據顯示需延長留院觀察。」有醫審會編號0000000鑑定書（下稱醫審會0350號鑑定書）可稽（見本院3卷11至12頁）。從而，新光醫院評估吳呈祥術後身體狀況無異狀，醫囑於術後翌日出院，並未違反醫療常規。雖上訴人主張Enoxaparin半衰期較Heparin長，留院觀察時間自應比Heparin長，況Enoxaparin尚有10%未代謝排出體外，新光醫院在住院不到4日前即醫囑出院，自有疏失云云，並提出全民健康保險住院診斷關聯群、Heparin與Enoxaparin半衰期表為證（依序見本院3卷51、82至83頁），然Heparin與Enoxaparin兩者藥性不同，使用Heparin事後須檢測APTT值，Enoxaparin則無需檢測此項數值，留院觀察時間本不相同，且上訴人未能證明Enoxaparin10%未代謝排出體內，對凝血功能有何影響。醫生評估出院標準更與健保給付之平均住院日數無關。是上訴人據此主張新光醫院違反醫療契約照護義務云云，即無可取。
㈣、上訴人又主張新光醫院使用Enoxaparin、Heparin，導致吳呈祥術後血壓昇高，於96年7月14日腦出血云云。經原審委請醫審會鑑定吳呈祥腦出血與心導管檢查使用抗凝血劑有無關連？依醫審會0050號鑑定書記載略以：「…㈡導致腦出血中風之原因，包括高血壓、腦部血管異常（例如：顱內動脈瘤、動靜脈畸形、動脈剝離、類澱粉沈積血管病變）、頭部外傷、凝血功能異常或使用抗凝藥物作用，本案病人96年7月14日腦出血之原因不明。心導管氣球擴張術或支架植入術，手術前使用抗血小板劑（阿斯匹靈、保栓通）及術中使用抗凝血劑（Heparin或Enoxaparin），乃基於預防心導管治療過程中發生冠狀動脈血栓、心肌梗塞及周邊動脈栓塞時，必須使用之藥物，若無特殊禁忌症，則使用該類藥物並無違反醫療常規，且使用Heparin，應不會導致病人血壓昇高。7月14日亞東醫院發現病人為右側額葉顱內出血及蛛網膜下腔出血，該部位之出血，並非高血壓引發顱內出血之常見部位，但其影像學檢查結果仍無法排除突發性血壓升高所引起顱內出血之可能性。依亞東醫院96年7月15日頸動脈及頸椎動脈血管攝影檢查，並未發現病人顱內動脈瘤、動靜脈畸形或動脈剝裂之情形，但由於病人處於中風急性期，腦部組織仍有水腫情形，故當下血管攝影檢查仍無法完全排除微小動脈瘤及動靜脈畸形所引發出血之可能。」（見原審4卷27頁反面）。從而，新光醫院基於預防心導管治療過程，發生冠狀動脈血栓、心肌梗塞及周邊動脈栓塞，使用抗凝血劑符合醫療常規，且無證據證明該藥物引發吳呈祥腦出血現象。是上訴人主張新光醫院用藥不當云云，自無可取。
㈤、上訴人嗣再主張新光醫院未依仿單指示皮下注射抗凝血劑，且併用Clopidogrel、ASA及注射Enoxaparin藥物劑量，增加腦部出血併發症，且吳呈祥右手腕穿刺部位產生8×5平方公分瘀青為出血不止警訊，新光醫院未重新檢查凝血功能及檢測APTT值，具有醫療疏失云云，惟經本院檢附新光醫院病歷，再請醫審會補充鑑定意見略以：「㈠臨床醫師選擇及給予凝血劑時，宜考量三個面向，第一是病人病情、第二是心臟醫學治療指引及第三是藥物使用說明。依衛署藥輸字第022354號Enoxaparin藥物仿單內容，靜脈注射Enoxaparin初始劑量為30毫克。心臟醫學治療指引針對心導管血管成形術，可使用靜脈注射Enoxaparin，建議初始劑量為0.5~0.75毫克/公斤，依病歷紀錄，病人當時73公斤體重，換算為靜脈注射劑量係36.5~54.75毫克。96年7月13日病人經心臟血管攝影檢查，結果呈現右冠狀動脈近端完全阻塞，後續之心導管治療及置放血管支架，可能發生動脈血管急性血栓或相關併發症機會增加。為避免或預防術中或術後可能產生之血栓併發症，給予靜脈注射Enoxaparin40毫克應屬合理，尚未違反藥物仿單之使用方式及劑量。㈡目前心導管血管成形術之藥物輔助治療，係合併使用2種抗血小板劑（Aspirin及Clopidogrel）加上1種抗凝血劑（Heparin或Enoxaparin）為心導管治療常規之使用，其目的為避免心導管手術中急性血栓所導致心肌梗塞或其他血栓併發症。術前給予Aspirin1顆、Clopidogrel4顆（300毫克）及注射Enoxaparin40毫克，並未違反醫療指引建議方式及劑量，其所施用之劑量為合理劑量，未有證據顯示會增加額外出血或腦部出血之併發症。㈢施行心導管手術，係由手腕橈動脈進入，由於動脈血管壓力大，止血不當時，血液即會噴出，故止血時間需視出血狀況作調整。本案病人術後右手腕手術部位產生8×5c㎡不規則瘀青，並非屬於出血不止情況，亦無必要加測凝血功能。㈣本案係臨床注射Enoxaparin藥物，非使用Heparin預防冠狀動脈血管血栓問題，故並不需依病歷所附臨床路徑醫囑單再檢測APTT值，蓋APTT值係作為監測Heparin藥效或調整Heparin使用量之依據，不適用於Enoxaparin藥物。」等語，有醫審會編號0000000鑑定書（下稱醫審會0130號鑑定書）可參（見本院2卷63至65頁）。新光醫院在術前給予Aspirin、Clopidogrel及注射Enoxaparin等藥物與劑量，並無不當，且無證據證明使用上開藥劑會增加腦部出血併發症，自無上訴人所稱新光醫院用藥不當情事存在。
㈥、上訴人又依臨床路徑醫囑單7月13日醫囑內容勾選第3點「Heparin25000u」，主張新光醫院除注射Enoxaparin外，尚併用Heparin云云，並提出臨床路徑醫囑單為憑（見原審2卷85頁）。惟查，證人護士 李盈慧 於本院訊問時證稱：依這份臨床路徑醫囑單來看，病人從心導室回病房，醫生勾選醫囑後，交給護士核對醫囑工作，當天醫生並沒有勾第3點「Hepar
in25000u」，因為醫院內部規定護士必須逐條檢視確認醫生勾選醫囑，所以伊習慣對於全部項目，無論醫生有勾選項目，都會在該項目先、後兩端打勾，代表已完成逐條核對工作，因為醫生與伊使用筆的顏色不同，如果有原本的話，就很容易分辨有2種顏色等語（見本院2卷289至290頁）；趙珮雯醫師於本院審理時亦證稱：伊並未勾選第3項「Heparin25000u」，伊係用黑筆勾選完後再交給值班護理人員去執行，但每位護理人員核對勾選的習慣不同等語（見本院3卷42頁反面至43頁），嗣核對新光醫院事後提出臨床路徑醫囑單彩色影本結果，趙珮雯醫師確實係以黑筆勾選，李盈慧護士則係以紅筆勾選（見本院3卷62頁），足證趙珮雯醫師並未勾選第3點「Heparin25000u」，李盈慧護士在全部項目前後兩端均打勾，僅代表完成核對工作，並非醫囑使用Heparin。且醫審會經檢視病歷後亦認為：「一般而言，護理人員依醫囑給藥時，會參考護理給藥紀錄單，清楚記載給藥護理人員及給藥時。本案依給藥紀錄單，並未發現使用Heparin紀錄及簽名。本案依卷附病歷紀錄，其制式表格所有項目均被打勾，甚至原本病人未有之第3點與第5點亦被勾選…足見上開勾選項目為盲目勾選，故令人質疑其雖亦勾選Heparin25000u，然實際上是否正確」等語，有醫審會0350號鑑定書可稽（見本院3卷11至12頁）。可見，乍看臨床路徑醫囑單黑白影本，因無法區辨出醫師或護士勾選項目，雖易使人誤認醫囑勾選其中第3點，但依相關用藥紀錄及吳呈祥手術部位，詳予推敲即可判斷醫囑並未勾選第3點甚明。是上訴人及其自行委請 石台平 法醫師意見書（見本院2卷169頁），皆執臨床路徑醫囑單黑白影本，主張新光醫院合併使用Heparin，卻未檢測APTT值，顯有疏失云云，殊無可取。
㈦、上訴人再執仿單主張Enoxaparin不得以靜脈注射於穩定型心絞痛患者，吳呈祥右手腕心導管傷口產生8×5平方公方不規則瘀青為不正常凝血警訊，新光醫院使用凝血劑造成腦出血云云，並提出其委請石台平法醫師出具意見書為憑（見本院2卷165至170頁）。惟依醫審會0350號鑑定書記載：「㈠1.依Enoxaparin藥物仿單所載適應症，僅提及治療『不穩定狹心症』及『非Q波之急性心肌梗塞』。2.Enoxaparin藥物之最早臨床試驗係以急性冠心症病人為主要治療標的，其效果優於傳統抗凝血劑肝素，依2011年美國心臟醫學會治療指引，建議Enoxaparin應用於治療『不穩定狹心症』及『非Q波之急性心肌梗塞』之病人。惟除應用於急性冠心症治療外，亦有使用對於治療穩定型心絞痛病人進行冠狀動脈成形術臨床研究，早在88年即有醫學文獻發表靜脈注射Enoxaparin與傳統肝素比較，顯示Enoxaparin可安全應用於穩定型心絞痛之病人接受冠狀動脈成形術，後續亦有臨床試驗顯示其效果比使用傳統肝素並不會增加出血風險。㈡1.對於一般穩定型心絞痛之病人，醫師進行心導管術前會詢問病史、身體診察、血異常規與生化檢查、血液凝固時間PT/APTT等檢查，以預防及避免心導管術中或術後併發症。本案醫師已針對上開項目進行術前檢查及評估，病人並未呈現特殊出血風險。經由手腕橈動脈心導管治療術後，除非有延續使用抗凝血劑（如Heparin）、術前評估為出血性高危險族群或有出血併發症者，否則一般不會再測凝血檢查。2.由於Enoxaparin藥理作用之特性，傳統凝血時間無法反應其作用，目前並無針對使用Enoxaparin病人之心導管術後凝血檢驗規範。㈢心導管冠狀動脈成形術後，穿刺傷口出現瘀青原因眾多，且並不少見，包括穿刺扎針刺術、過程中是否滲漏或止血時壓迫之力道強弱，均有可能與術後瘀青有關，而非僅考慮凝血功能問題。臨床上醫師採用觀察方式，並於翌日評估右手腕橈動脈脈搏正常、病人無疼痛主訴、瘀青加重或形成血腫等現象，依常理無需進一步檢查…㈦1.依臨床文獻研究，使用Enoxaparin於穩定型心絞痛病人之進行心導管介入治療，並不會比傳統使用肝素增加出血風險。2.心導管使用Enoxaparin給藥方式，於病人腎功能正常及非禁忌症情況下，可使用1次靜脈注射0.5至0.75mg/公斤。本案新光醫院醫師於心導管術中給予靜脈注射Enoxaparin40毫克，其藥物處方及劑量，皆符合醫療常規。㈧心導管介入治療為避免支架急性血栓而導致心肌梗塞，使用抗血小板藥物（Aspirin、Clopidogrel）同時合併抗凝血劑（Heparin或Enoxaparin）為必要之預防及治療方式。本案就病歷紀錄觀之，96年7月14日病人出院前完全未有神經學上中風表徵，且後依亞東醫院病歷紀錄，當日凝血功能檢查正常，病人之腦出血與使用抗凝血劑難謂有關。」等語（見本院3卷11至12頁）。可知新光醫院以靜脈注射Enoxaparin及給予抗血小板藥物（Aspirin、Clopidogrel），治療吳呈祥穩定型心絞痛，皆符合醫療常規，並不會比傳統肝素增加出血風險，復於出院前檢查吳呈祥並無神經學上中風表徵，再參以亞東醫院檢查其凝血功能正常，難認其出院後發生腦出血與新光醫院使用抗凝血劑有關，自無上訴人或石台平法醫師意見書所指新光醫院用藥不當，發生術後凝血不正常，導致吳呈祥腦出血云云等情。雖李盈慧護士於本院審理證稱：心導室護理人員先加壓固定好吳呈祥穿刺傷口，再交待病房護士加壓及放鬆時間，伊於晚上9點半放鬆傷口，外部雖沒有滲血，但血管內有出血形成血腫，經值班醫生看過後，只交待伊再加壓，並沒有說是不是血腫，伊在臨床路徑晚上10點10分記載不規則係指瘀青測不出形狀，8×5平方公分則係血腫，因為同一穿刺部位可能有瘀青及血腫等語（見本院2卷290頁反面至291頁）。然縱認李盈慧護士所稱穿刺傷口8×5平方公分係血腫，惟依臨床路徑所示，後面接班護士於晚上11點10分記載僅剩瘀青不規則，已無8×5平方公分血腫之記載（見原審2卷81頁），顯無不正常出血或凝血狀況存在。至上訴人爭執血腫不可能在1小時內消失云云，並提出血腫相片為證（見本院3卷27頁），然上開相片並非吳呈祥穿刺傷口相片，上訴人執與本件事實無關資料所為爭辯，殊無可採。
㈧、基上，新光醫院為吳呈祥進行心導管攝影檢查及治療，事前已盡告知說明義務，術中使用抗凝血藥物及劑量，術後觀察照護至評估出院，所為醫療處置皆符合醫療常規，並無違反善良管理人之注意義務等節，前已詳敘。從而，上訴人依債務不履行及繼承之法律關係，請求新光醫院應給付姚靜樺11,258,509元本息、吳定剛100萬元本息、吳承恩100萬元本息，以及給付上訴人7,897,710元本息部分，為無理由，不應准許。
六、綜上所述，上訴人依民法第220條、第224條、第226條、第227條、第227條之1、第544條、第194條規定及繼承之法律關係，請求㈠新光醫院應給付姚靜樺5,713,493元、吳定剛80萬元、吳承恩80萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；㈡新光醫院應給付姚靜樺5,545,016元、吳定剛20萬元、吳承恩20萬元，及均自原審言詞辯論狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢新光醫院應給付上訴人7,897,710元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息部分，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，並駁回假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，爰不逐一詳予論駁，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國105年1月19日
醫事法庭
審判長法官黃莉雲
法官陳容正法官傅中樂正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年1月19日
書記 官明祖星 附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。