裁判字號：臺北高等行政法院99年訴字第1839號判決
裁判日期：民國99年12月23日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
99年度訴字第1839號99年12月9日辯論終結原告 黃秋翰 被告勞工保險局代表人 陳益民 （總經理）訴訟代理人 張雅婷
何佩珍 上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年7月2日勞訴字第0990009329號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：訴外人 陳思穎 係上好中醫診所被保險人，其於民國98年6月15日因高血壓、急性心肌梗塞、心律不整死亡，受益人黃秋翰（即原告）申請職業傷病死亡給付。案經被告審查，以陳思穎發病與其工作並無相當因果關係，亦非因執行職務而致「傷害」死亡，不得視為職業病死亡，乃以98年10月8日保給命字第09860774730號函核定所請應按普通疾病死亡辦理，核發35個月計新臺幣（下同）1,536,500元；另陳思穎前依勞工保險條例第67條第1項第4款規定辦理勞工紓困貸款，尚有貸款本息合計67,803元逾期未償，依勞工保險被保險人紓困貸款及本息抵銷辦法第3條第2項規定，於所請之死亡給付金額1,536,500元經逕予抵銷，抵銷後實發金額1,468,697元（下稱原處分）。原告對扣抵紓困貸款金額並未表示不服，而以陳思穎所患確屬職業病為由，向勞工保險監理委員會申請審議（下稱監理會），經該會以99年
2月6日98保監審字第5570號審定書審定申請審議駁回。原告仍不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）被保險人陳思穎於98年6月15日下午工作時手拿重中藥走路不慎跌倒，經送往中和雙和醫院急救半小時無效，開立診斷書診斷暴斃死亡，為火葬另請醫師開立診斷書，診斷疑似心肌梗塞，故陳思穎之死亡與工作時跌倒有關。
（二）原告認為陳思穎死亡後未經解剖，並無確實數據，被告憑空推定陳思穎係因自身疾病控制不良，應不足採信。
（三）原告並聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分均撤銷。
2、前開撤銷部分，被告應再作成給付原告439,000元之行政處分。
3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）本案經被告派員訪查陳思穎工作情形及健康狀況、並調取其健保就醫紀錄及行政院衛生署雙和醫院（下稱雙和醫院）之就診病歷，且經被告及爭審會將全案資料分送3位醫師審查，均認非屬職業病，故被告按普通疾病死亡給付辦理，並無違誤。
（二）本案既經被告及監理會3位特約專科醫師審查，均認被保險人所患與其工作並無相當因果關係，且被保險人亦非因執行職務而致傷害死亡，不得視為職業傷病死亡，被告依勞工保險條例規定發給原告普通疾病死亡給付，應無不當。
（三）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、本件如事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，且有陳思穎死亡證明書、勞工保險本人死亡給付申請書及給付收據、被告98年10月8日保給命字第09860774730號函、監理會99年2月6日98保監審字第5570號審定書、行政院勞工委員會99年7月2日勞訴字第0990009329號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以陳思穎死亡與工作跌倒有關，可能為職業病等據為主張，故本件應審酌之爭點即為：被保險人是否因職業傷害或職業病死亡？原處分是否適法。
五、本院之判斷：
（一）按「被保險人在保險有效期間死亡時，除由支出殯葬費之人請領喪葬津貼外，遺有配偶、子女、父母、祖父母、受其扶養之孫子女或受其扶養之兄弟、姊妹者，得請領遺屬年金給付。」、「前2條所定喪葬津貼、遺屬年金及遺屬津貼給付標準如下：一、喪葬津貼：按被保險人平均月投保薪資一次發給5個月。……三、遺屬津貼：……（三）參加保險年資合計已滿2年者，按被保險人平均月投保薪資發給30個月。」、「被保險人因職業災害致死亡者，除由支出殯葬費之人依第63條之2第1項第1款規定請領喪葬津貼外，有符合第63條第2項規定之遺屬者，得請領遺屬年金給付及按被保險人平均月投保薪資，一次發給10個月職業災害死亡補償一次金。前項被保險人之遺屬依第63條第3項規定一次請領遺屬津貼者，按被保險人平均月投保薪資發給40個月。」為勞工保險條例第63條第1項、第63條之2、第64條明文規定。次按「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」、「被保險人於作業中，於工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第2條、第3條第1項、第21條亦有明定。
（二）按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第36條、第41條第1項、第43條分別定有明文。又「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」亦為勞工保險條例第28條所明定。被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務。本件所涉是否屬職業傷病所致死亡之爭議，其所涉均屬醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核時，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。據此，保險人（即被告）為審核本件爭議，依前開說明自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告所提出之死亡證明書及調閱被保險人相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查於法即無不合。
（三）本件被保險人於98年6月15日，因心律不整、急性心肌梗塞、高血壓死亡，雖據原告提出死亡證明書為據，惟該證明書僅記載死亡原因，並無就是否為職業傷病所致而為判定。經被告函詢雙和醫院並調取相關病歷資料，據該院函覆略以：陳女士98年6月15日由救護車送達本院，到院時已無心跳呼吸等語，此有該院98年8月25日雙院歷字第0980003372號函可稽，且依該函所附台北縣政府消防局救護紀錄表載明身上無外傷，另據投保單位負責人（即原告）於被告訪談時亦稱，被保險人係在櫃台工作中忽然間暴斃等語，足認被保險人並非因執行職務中發生事故而致之傷害死亡，故被告據此認定原告所患非屬職業傷害所致，尚非無據。
（四）原告於爭議審議、訴願及訴訟中併主張被保險人係因職業病死亡一節，經被告將相關資料送請被告特約醫師確認被保險人陳思穎之病況及其發病原因事實，其審查意見為：「一、其（98年6月15日）發病之危險因子有糖尿病、高血壓、陳舊中風史等。二、發病前擔任診所櫃檯人員，未有異常之加班負荷，雖整個月之工作時間稍長，但未達明顯之加班達80hr／月以上。綜上，本案無法認定其發病和其工作有相當因果關係。」等語，故被告認定被保險人陳思穎之死亡與過度工作無因果關係，洵非無據。原告提起爭議審議，經爭審會送該會特約醫師審查，亦認「病人有心血管疾病之危險因子，包括高血壓、糖尿病、中風後遺症，於98年3月17日至雙和醫院就診（眼科），血壓紀錄為200／90，醫師並有醫囑請病人控制血壓，病人平日工作為打電腦、包藥、打掃，發病前並無遭受不尋常之工作壓力或身心壓力，工作日前後亦未有異常加班現象，故其發生之疾病，實無法證明與工作有直接之關係，乃為其自身疾病控制不良之結果，無法視為職業病。」等語，足見原處分之認定，並無悖離一般醫理判斷。且被告為求慎重，再將全案送請另位職業醫學科專科醫師審查，亦認「被保險人有糖尿病、高血壓、陳舊性腦中風病史，本身即可因此造成心肌梗塞死亡。根據雙和醫院及救護車紀錄並沒有跌倒、頭部外傷之紀錄及理學所見；且並無超乎尋常工作壓力，突發事故或長期明顯加班；故所患與執行職務無關，不屬職業傷病。」等語，故被告參酌前開醫理審查意見，及原告就被保險人工作情形之陳述（參98年7月31日業務訪查訪問記錄，原處分卷第22-23頁），認定被保險人陳思穎死亡與其工作並無相當因果關係，且亦非因執行職務而致傷害死亡，不得視為職業傷病死亡，洵非無據，故原告主張被保險人係因職業傷病死亡，尚難憑採。
六、綜上所述，原告主張尚非可採，被告核定本件申請應按普通疾病死亡辦理，並核發35個月1,536,500元，另抵銷被保險人勞工紓困貸款未償本息67,803元，實發金額1,468,697元，認事用法並無違誤，爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國99年12月23日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法官蕭惠芳
法官林玫君法官劉穎怡上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國99年12月23日
書記官林苑珍