裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第4618號判決
裁判日期：民國92年11月20日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第四六一八號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年九月二十四日勞訴字第○○三二四二四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由捷穩實業股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因小腦萎縮症，於民國（下同）九十年十月十一日檢附財團法人長庚紀念醫院高雄分院於同年月四日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通傷病殘廢給付，經被告核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第八項第七等級，發給四四○日普通傷病殘廢給付計新台幣（下同）二四二、○○○元。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以九十一年五月十七日（）保監審字第○五六二號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回後，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、被告應再核付原告四○○日（計新台幣二二○、○○○元）之普通疾病殘廢給付。
二、陳述：原告因小腦萎縮致下肢行動遲滯，需扶杖行走，雖然四肢肌力四分，卻因中樞神經系統受損，無法自由控制，不管站立、坐下或坐而站起，皆非常困難，且蹲式無法平衡支撐，行走亦無法超過三十公尺即須休息，加上言語表達困難，如依勞工保險殘廢給付標準表「神經障害」系列，須綜合病灶症狀以為審定，則依事實之認定，原告根本無法從事工作，且原告屢次要求複檢，均遭漠視，有違勞工保險條例照顧勞工之本意。請鈞院儘速開庭審理，屆時可知原告身體狀況，根本無法工作。況原告領有中華民國身心障礙手冊，上載原告為「語障」、「肢障」等多重障礙，係屬重度障礙，確實終身無法從事任何工作，亦無僱主願意僱用原告，故被告應再核付原告依勞工保險殘廢給付標準表第七障害項目第三殘廢等級與第八障害項目第七殘廢等級之差額之普通疾病殘廢給付。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。次按「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第七等級，給付四四○日，勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列第八項復有明文。又同障害系列附註一規定，其「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫生診斷證明資料為依據。
２、原告因步態不穩疑小腦萎縮症，於九十年十月十一日檢附財團法人長庚紀念醫院高雄分院於同年月四日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，經被告以其所患符合勞工保險殘廢給付標準表第八項第七等級，核定發給四四○日普通疾病殘廢給付，於法並無不符，並經審議審定及訴願決定維持在案。
３、原告稱其因小腦萎縮致下肢行動遲滯，需扶杖行走，雖然四肢肌力四分，卻根本無法工作云云，惟按「精神、神經障害等級」之審定基本原則，應就其病情症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，綜合審定其等級，非僅憑原告主觀認知作為唯一之認定依據。參照財團法人長庚紀念醫院高雄分院九十年十月四日出具之勞工保險殘廢診斷書略載：其因小腦萎縮症致四肢肌力四分、行動遲緩，惟日常生活均可自理，終身僅可從事輕便工作等語。復據被告及監理會之特約專科醫師依上開診斷書審查，均認原告符合勞工保險殘廢給付標準表第八項第七等級之規定。又依上開醫院出具之殘廢診斷書記載，其工作能力為終身僅可從事輕便工作，則依勞工保險殘廢給付標準表之規定，最高等級為第七等級，被告亦已依上開等級予以核付。
４、原告稱被告未行使複檢云云，惟依勞工保險條例第五十六條規定，保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，惟原告所送之資料已足以據為核定之基礎，尚無複檢之必要，且通常於被保險人所送診斷書及病歷有疑義者，始有複檢之必要。而勞工保險條例第五十六條規定「必要時」之要件，性質上為不確定法律概念，依實務見解，被告就個案有無複檢必要之判斷亦應受尊重，況被告已依上開診斷書之記載，核付原告勞工保險殘廢給付標準表第八項最高等級第七等級，故原告所稱顯有誤解。
５、有關原告所領身心障礙手冊，係依據身心障礙者保護法所核發，與被告依勞工保險條例規定所為原告殘廢等級之認定，兩者要件不同，尚難比附援引，執為有利原告之論據。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列第八障害項目規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」為第七等級，給付標準四四○日。另按勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」附註一規定：「精神神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。（一）因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一級。（二）因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二級。（三）為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第三級。（五）因中度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第七級。
二、本件原告係由捷穩實業股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因小腦萎縮症，於九十年十月十一日檢附財團法人長庚紀念醫院高雄分院於同年月四日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通傷病殘廢給付，經被告核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第八項第七等級，發給四四○日普通傷病殘廢給付計二四二、○○○元。原告不服，循序起訴謂其領有中華民國身心障礙手冊，上載原告為「語障」、「肢障」等多重障礙，係屬重度障礙，終身確無法從事任何工作，亦無僱主願意僱用原告，故被告應再核付原告依勞工保險殘廢給付標準表第七障害項目第三殘廢等級與第八障害項目第七殘廢等級之差額之普通疾病殘廢給付云云，並請求就其殘廢等級之判斷進行複檢。惟查：
１、原告檢送財團法人長庚紀念醫院高雄分院九十年十月四日出具之勞工保險殘廢診斷書略載，原告「傷病原因：小腦萎縮症。殘廢遠因：不明。殘廢近因：疑腦萎縮。殘廢部位：四肢。意識狀態：正常。呼吸狀態：呼吸正常。肌力程度：左側上、下肢及右側上、下肢均為四分。行動能力：行動遲滯。臥床狀態：起臥正常。工作能力：終身僅可從事輕便工作。攝食狀態：自行進食。大小便情形：可自理。沐浴更衣：可自理。言語狀態：言語不清。治療終止診斷殘廢日期：九十年十月四日。」等語。經被告送請專業醫師依上開勞工保險殘廢診斷書審查後，認應適用勞工保險殘廢給付標準表第八項第七等級。嗣經監理會特約醫師審查意見亦認：「甲○○先生因小腦萎縮症引起步態不穩，但仍可從事輕便工作，符合殘廢給付第八項第七等級。」等語。有財團法人長庚紀念醫院高雄分院九十年十月四日出具之勞工保險殘廢診斷書影本、被告之專業醫師審查意見表影本及監理會特約醫師審查意見表附原處分卷及審議卷足憑。按精神、神經障害等級之審定基本原則為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合衡量定其等級，因此，被告依據原告所檢送財團法人長庚紀念醫院高雄分院九十年十月四日出具之勞工保險殘廢診斷書之內容、勞工保險殘廢給付標準表之審定原則，暨被告及監理會專業醫師之認定，所為核定原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第八項第七等級，發給四四○日普通疾病殘廢給付計二四二、○○○元之處分，於法洵無違誤。
２、按勞工保險條例第五十六條規定，保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，是如所送資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要。又勞工保險條例第五十六條所規定「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，被告就個案是否有複檢之必要，仍應依個案認定之，非謂被告所認之等級，與原告所認之等級不同，或與診斷證明書所載不符，則均須一律送複檢。查原告所檢送財團法人長庚紀念醫院高雄分院九十年十月四日出具之勞工保險殘廢診斷書中，記載原告治療終止診斷殘廢日期為九十年十月四日，則原告殘廢等級之判斷，既經被告依該治療終止審定殘廢日之殘廢診斷書之記載及專業醫師之審查意見，依相關審定原則予以核定，則原告徒以其所認之等級與被告不同，即請求就其殘廢等級之判斷進行複檢，經核並無必要。
３、至原告所領中華民國身心障礙手冊，係身心障礙者保護法之主管機關，為維護身心障礙者之合法權益及生活，保障其公平參與社會生活之機會，結合政府及民間資源，規劃並推行各項扶助及福利措施之目的（身心障礙者保護法第一條參照），依據身心障礙者保護法有關規定予以鑑定及核發，要與本件被告係依勞工保險條例有關規定所為原告殘廢等級之認定，兩者適用之法律及立法之目的並不相同，尚難比附援引，執為被告應再核付原告四○○日計二二○、○○○元之普通疾病殘廢給付之論據。
三、綜上所述，本件原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞，訴請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，及請求判命被告應再核付原告四○○日計二二○、○○○元之普通疾病殘廢給付，為無理由，應予駁回。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十二年十一月二十日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官胡方新法官曹瑞卿右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年十一月二十日
書記官方偉皓