臺灣嘉義地方法院104年度保險字第3號民事判決

裁判字號：臺灣嘉義地方法院104年保險字第3號民事判決

裁判日期：民國105年04月26日

裁判案由：給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事判決104年度保險字第3號原告 王通 法定代理人 蘇瑞婷
王正良 被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 吳光陸 律師複代理人 郭乃瑩 律師上列當事人間給付保險金事件，經本院於民國105年4月12日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣貳佰伍拾參萬參仟貳佰元，及自民國一百零三年三月四日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之九十九，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分於原告以新臺幣捌拾肆萬肆仟元供擔保後，得為假執行；但被告如以新臺幣貳佰伍拾參萬參仟貳佰元預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告起訴主張：
（一）原告之母即訴外人甲○○以原告為被保險人，於民國95年11月30日向被告投保「陽光人生終身保險甲型」及「住院健康保險附約乙型」、「新康泰綜合住院醫療保險附約」等（下稱系爭保險契約）。原告嗣經診斷為「嬰幼兒自閉症」於98年9月14日起至102年12月30日止，至戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）精神科進行復健治療共計961日，該醫囑建議持續接受日間病房住院治療，有住院接受治療之必要。原告亦確實於該院辦理住院手續並遵守相關規定，接受治療。原告於持續接受治療期間曾向被告申請給付理賠保險金，被告亦於100年5月11日依上開契約給付保險金。然嗣於同一契約內容、同一理賠條件下，詎持不符「住院」定義之理由拒絕理賠後續之保險金，顯已違禁反言原則，罔顧被保險人之權益。
（二）原告所患疾病有住院之必要且有住院之事實：
1、原告於00年出生，而於97年11月6日因無口語而至嘉基醫院小兒科看診，同年12月初次由該院心理師評估，98年1月經鑑定為重度自閉症疾患，2月起遵醫囑入住嘉基醫院自閉症日間病房，98年8月因原告母親生產而中斷1個月治療，98年9月14日第二次辦理日間住院並接受治療。被告依系爭保險契約於98年10月7日給付第一次住院理賠申請，但同時要求原告另投保之元大人壽（原紐約人壽）全額理賠之證明，原告基於互信而予配合提供，100年5月11日被告審查後亦全額給付原告第二次住院之理賠申請。為早療癒後考量，101年9月原告進入嘉義南陽國小附設幼兒園大班就讀，此後日間住院天數開始減少；102年2月19日再經嘉基醫院評估，原告仍有持續接受日間住院治療之必要。102年12月30日辦理第二次出院，學齡前療癒至此告一段落，原告於103年2月17日第三次向被告提出理賠申請，然被告於103年10月1日拒絕理賠。
2、原告於2歲2個月時到嘉基醫院就診獲得診斷，而自閉症癥狀本逐漸呈現，復以原告之母於原告出生後20日即為其投保系爭保險契約，故斷無被告所疑帶病投保之道德風險。嘉基醫院之就診紀錄與專業評鑑已足表彰原告住院之必要性，被告如欲否定原告住院之必要性，必經內部理賠審查而有一定紀錄與報告。再者，原告之病況乃其主治醫師最為明瞭，實難期待如被告所陳再由其他醫療院所鑑診有無住院治療之必要，蓋若無實際互動為基礎，何以獲致正確判斷？被告驟違契約，恣意無視醫療專業之判斷且未具任何有力之反證，逕徒憑己意取醫師專業而代之，一改常態認定原告無住院之必要，顯非可採。退步言之，依民事訴訟法第282條規定即得依已明瞭之事實，推定應證事實之真偽，推定原告有住院之必要性。
（三）依保險契約之解釋原則，有文義解釋及探求當事人真意，應作有利於被保險人之解釋：
1、文義解釋：按解釋契約固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字契約，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例、92年臺上字第494判決意旨參照）。細繹系爭保險契約全部條款均未限制住院必須24小時全日居住在醫院、於醫院過夜或以醫院為生活起居之場所，亦未約明「住院」僅指「全日住院」而不及於「日間住院」之項目。倘契約文字足彰當事人立約時之真意，自依外顯文字即可，無需另探求當事人真意，否則不但反生困擾，亦予意圖反悔之當事人不依契約文字而惡意推諉之機。
2、探求當事人真意：縱欲進而解釋當事人之契約，亦應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準（最高法院39年臺上第1053號判例意旨參照）。系爭保險契約於95年簽訂後，原告於98年起持續因自閉症疾病，經嘉基醫院診斷而進行日間住院治療。98年10月7日與100年5月10日，經被告兩度審查後，完全依系爭保險契約給付全額住院保險金，顯證被告自始即認日間住院合於系爭保險契約所定之「住院」定義。其後原告續遵醫囑接受日間住院治療，復於103年2月17日向被告提出申請理賠住院保險金時，被告卻遲至同年10月1日遽告不符保單條款「住院」定義而拒絕理賠，此後並多次派員與談議減理賠金額。倘被告於系爭保險契約訂定之始即認日間住院之治療並非系爭保險契約所定之「住院」，何以支付依約並無給付義務之鉅額保險金分別為新臺幣（下同）325,869元與1,664,600元，實與禁反言之一般事理明顯相悖，足證被告罔顧被保險人權益，妄圖挑戰契約誠信原則之射倖心態。
（四）最大善意契約與對價平衡法理：
1、系爭保險契約給付義務之爭執，重在探究雙方之保險契約如何約定，而非在探究健保、醫事法令及醫療機構對於日間病房、門診與住院之區別。系爭保險附約所定義之住院既未排除日間病房之涵意，且精神科日間病房住院療程存在已久，倘系爭契約之「住院」僅限於全日住院，不包括日間病房之部分住院型態，此顯而易表之文義應於契約條款明白揭示，被告不得再比附援引其他法規上關於日間病房與全日住院之區別，抗辯系爭保險附約所定義之住院排除日間留院之情形（臺灣高等法院103年保險上易字第8號判決意旨參照）。
2、系爭保險契約關於住院未約明僅指「全日住院」而不及於「日間住院」之項目，亦未依全民健康保險法、精神衛生法之相關規定區別「全日住院」及「日間住院」；且被告係經營保險業而具相關專業知識之業者，其於締約前就系爭保險附約之設計，應已本於其為商業保險公司之專業判斷，將「日間住院」情形納入被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。關於兒童自閉症與日間住院之訴訟爭議，早在95年即有最高法院95年度台上字第2294號裁定予以肯認，在此前後之訴訟更是屢見不鮮；被告就此未為精算部分，本應修改契約或自行吸收風險，故依保險法第54條第2項規定，應為有利於被保險人之解釋，而認「日間住院」同屬系爭保險契約所約定之住院。保險契約之解釋則應依當事人真意為準，與被告所持各機關對於主管業務之管理所為解釋並無直接關連，且系爭保險契約性質為商業保險，講求個人之公平，以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，而屬強制性社會保險之全民健康保險則重在社會安全，以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者性質截然有異，則於解釋系爭保險契約之當事人真意時，自難逕以比附援引（臺灣高等法院花蓮分院102年度保險上易字第1號判決意旨參照）。
（五）被告請求依日額比例計算保險金，違反系爭附約規定：
1、被告舉例4則非自閉症個案之判決為答辯，其中有2則為同一被保險人，然觀察歷屆審判實務，此類見解終係寥寥可數，絕大多數實務見解均肯認住院即包含日間住院在內。再者，被告所舉臺灣高等法院判決中，保險契約為85年訂定，該審判法院卻引96年修正之精神衛生法日間留院之文字，推定是訂約當時之真意，如此解釋操作顯有爭議。而其餘所舉判決所謂「全民健康保險費用支付標準就一般慢性精神病住院照護費、精神科日間住院治療費訂有不同給付標準，益徵所謂住院應指入住過夜者，而不包括僅日間於醫院範圍。」亦嫌速斷。經查臺灣高等法院臺南分院103年度保險上易字第7號判決中，該案保險人亦抗辯「此『住院』定義須以中央衛生主管機關或健保局解釋是否屬住院或定時門診治療為準，並依前開全民健康保險醫療辦法第13條規定……」然法院根據衛生福利部中央健康保險署函文判定日間住院治療仍屬住院，該案保險人所主張無給付住院醫療保險金之義務云云，於此尚有誤會。
2、系爭保險契約於95年成立，原告自98年起因自閉症經嘉基醫院診斷建議進行日間住院治療，98年10月及100年5月，被告審查原告前後兩次之理賠申請，嗣完全依約理賠全額，毫無應按日額比例理賠之疑義，此單純事實足證被告初始便同意日間住院即符合契約所指「住院」定義。嗣103年被告竟僅用不符保單條款「住院」定義之理由拒絕理賠，並多次派員協商減少理賠金額。倘住院不包含日間住院即為被告訂約當時的真意，何以支付原無理賠義務之2佰萬元，明顯與禁反言之一般事理相違背。
3、縱令對價平衡原則亦係解釋保險契約時須予考慮者，但日間住院之治療方式在國內外實施至今已逾50年，此為身為商業性保險專業人所應知道或已知道，而無法推委成不知道之事實。保險人倘認日間住院與過夜住院或全日住院是屬於不同類風險，則保險人自身做為唯一對契約內容有控制力之人，本可輕易地將此風險於契約中明白表示，以防爭議。然被告反一再地以日間住院非住院之抗辯或違反對價平衡來脫責。
4、回歸保險法第54條第2項有利於被保險人解釋方法之立法目的，於附合契約下，要保人絕大多數並無機會事前知悉保險契約條款內容，等收受保單均為契約成立後，對契約保障範圍、保險費等等，已無再磋商之機會。被告雖引精神衛生法和全民健保規範答辯，但被告明知精神衛生法在79年制定、全民健康保險法在83年制定施行時，早已有全日住院與日間住院之區分，且此區分亦如被告所言為臺灣醫療院所常用。被告於兩次理賠後，方採這些規範來解釋訂約時之真意，顯然事後推委，非訂約當時雙方一致之真意。況被告所舉法規範在定義上、性質上和目的上並不能直接援引解釋保險契約；即便勉強解釋，亦有其他可能之解釋：如國內學者 張冠群 教授認為日間住院是否屬於住院，客觀上還存在從精神醫學和比較法的客觀角度來解釋，日間住院在定義、性質和目的上是全日住院的替代性方案，它不是門診，更非門診所能替代，如果沒有日間住院，病患就需要接受全日住院觀察和評估，其研究明確指出，日間住院的理賠爭議應該採有利於被保險人的解釋方法，即住院應包含日間住院在內。
5、為責成保險業者嚴謹區分「住院」之定義，我國金融監督管理委員會於103年1月22日通函國內保險業界，修正住院醫療費用保險單示範條款第2條，明白表示保險業者應依保險範圍是否包含日間住（留）院修正住院定義，商品設計時並應配合於費率加以反映；實施日期前已簽訂之保險契約，基於契約安定性及不溯既往原則，仍依契約簽訂當時之保單條款約定辦理。反面以言，本件兩造於簽訂系爭附約之當時，依此函示顯徵主管機關過去對於住院定義之立場並未排除日間住院，如若保險業者對實務存在長達50年之日間住院型態未納入成本計算，則應由業者自行吸收風險，斷無違法轉嫁消費者之理。
6、原告既符系爭附約之住院定義，被告即應依保單條款規定，依約給付原告住院保險金；被告所請依日額比例計算保險金乃契約內容所無，故其此主張實無所據。
（六）依系爭保險契約，被告共須理賠原告4,212,800元：
1、「住院健康保險附約乙型」：住院保險金每日3,000元，共961日，計2,883,000元；在家療養金每日1,500元，共374日，計561,000元。
2、「新康泰綜合住院醫療保險附約」：住院日額800元，共961日，計768,800元。
3、依上開契約保單條款第13條、第19條約定，被告應於收齊理賠所需文件後15日內給付之，逾期應按年利1分加計利息給付。被告於100年5月11日已給付原告98年9月14日至100年4月18日共367日之住院期間保險金計1,664,600元。
嗣原告於103年2月17日再向被告提出100年4月19日至102年12月30日住院期間計594日保險金之申請，然被告遲至同年10月1日函知原告因不符保單條款「住院」定義而拒絕理賠。原告既符保單條款約定事項，亦無理賠文件不齊等情事，被告顯違契約誠信原則。原告爰依上開系爭保險契約之法律關係，請求被告給付共594日共2,548,200元保險金及自103年2月17日起至清償日止，依年息10%計算之利息。
（七）對被告抗辯之陳述：
1、被告雖舉司法實務判決意旨及精神衛生法、全民健康保險之相關規範，惟：
⑴依臺灣高等法院花蓮分院102年保險上易字第1號判決意旨
及我國精神衛生法於79年、全民健康保險法於83年制定施行時，早已有全日住院與日間住院之區分，此為被告所明知；被告以其商業保險專業於系爭保險契約訂定時亦應早知此區分。況此區分之診療方式亦如被告所持若干醫療院所於其網站之定義，乃為全國醫療院所因病患需要所採用之事實。然系爭保險契約條文既未如精神衛生法、全民健康保險，甚或全國醫療院所實務作業為相同之區分，則被告日後再持日間住院與全日住院不同以為抗辯，顯互為矛盾，並不足採。
⑵被告所引成人精神疾病個案之於兒童自閉症不能全然等量齊觀：
①原告經嘉基醫院診斷評估並予鑑定後認定為重度自閉症
疾患，明確醫囑須把握兒童6歲前之黃金治療期或有癒後之機，並非原告單向自請日間住院；且原告居住於嘉義縣，偌大嘉義、雲林、北臺南地區僅嘉基醫院方具完整之嬰幼兒早療處遇，故確有入住該院自閉症日間病房治療之必要，絕非被告僅憑己意認得以一般門診處置。
況就日間住院之功能及目的以觀，其係以藥物、訓練等方式治療、協助病患，並隨時監控、調整、觀察其治療過程，其以日間之相當時段給予適切之醫療照護特徵，與一般住院之功能及目的實無二致，更何況原告所求診之自閉症病房本就無留宿治療之設施與處遇。
②目前醫學上對於自閉症病因之了解尚不明確，我國專屬
之早療醫院亦非皆歸入精神科別。「自閉症的發生，不同的個案則因症狀的差異及輕重，而在不同年齡逐漸得以被家人及專業人員觀察到及診斷（目前最早的診斷年齡約在18-24個月），尤其大約有15到20%的個案在初期（12至18個月）的發展正常，可觀察到及得到診斷的症狀出現時間必然更晚」（臺灣高等法院94年保險上字第60號判決意旨參照）。被告所持若干司法實務見解（即憂鬱症、重鬱症、精神官能症之成人個案），於本件實有個別性差異之存在，蓋渠等相對趨於主觀之判斷方式、醫師對於是否罹此等精神疾病之認定，較易生道德風險（高等法院101年保險上易字第15號判決意旨參照）；原告所罹兒童重度自閉症相較於被告所參成人精神疾病對於日間住院之治療方式需求自不能全然等量齊觀。
2、原告確有接受嘉基醫院日間住院治療之必要性：⑴被告持原告曾至中國醫藥大學北港附設醫院、高雄長庚紀
念醫院、陽明醫院、大林慈濟醫院、天主教聖馬爾定醫院、天主教聖若瑟醫療財團法人若瑟醫院等院就醫紀錄，即妄定原告無入住嘉基醫院日間病房治療之必要，顯屬速斷。蓋原告父母初聞原告罹自閉症患疾，心中悲痛難喻，除緊懷治癒之冀盼，多方查問夙負早療規模與專業經驗之醫療院所診治外，另赴其他大型醫療院所尋求衡鑑及療癒，此父母愛子之親情，本天性使然，洵人倫常理。原告經嘉基與高雄長庚兩大教學醫院確診為典型自閉症患疾後，醫囑均認為須儘早趁6歲前之黃金治療期接受專業療程；中國醫藥大學北港附設醫院、陽明醫院、大林慈濟醫院、天主教聖馬爾定醫院、若瑟醫院等，雖均有提供「廣泛性發展遲緩」之療育課程，然渠等均未若嘉基醫院早於91年開辦雲嘉地區「第一個特別針對6歲以下」患童之「星愛兒發展中心」精神科兒童自閉症日間病房，其於自閉症之專業治療效益，渠等院所迄今仍無法完整取代或比擬。原告父母認為就自閉症療育之專門性、完整性、經驗績效、以及病友口碑等考量，依原告最大福祉與利益，嘉基醫院相較於其他醫療院所，乃為最佳之療育環境，故而擇定嘉基醫院接受治療。就孩童最佳利益之考量，在合情合法之情形下，無論是被告或他人，均無權強求他人去選擇治療效益次佳、混同其他非針對自閉症之發展遲緩疾患、或一旦擇定院所就不准再赴其他院所尋求功能性補強、強令父母必須付出更多勞費心力而擇一般門診代之。
⑵自閉症是終生少有痊癒可能之障礙，但醫療實務或學術文
獻上，自閉症患童6歲前之照顧者倘能伴隨療育過程並習得技巧，患童將可能獲致更好療育成效。故而原告之母竭盡心力、每日舟車往返嘉基醫院，即使身懷六甲，亦全程陪伴原告所有治療過程。然對於未具療育專業之一般民眾而言，基礎生活自理、居家或社區訓練技巧或可複製學習，但針對自閉症兒童之感覺與語言變異及其治療，則非僅在旁陪伴觀察即能模仿習得；且感覺統合及語言矯治之課程時數與名額，嘉基醫院與各大醫療院所均相當有限。為能予原告更臻至善之療癒成效，原告之母在嘉基醫療團隊建議下，特別針對此兩類療育課程，於非日間住院時間，赴其他提供此課程之醫療院所，冀盼能帶給原告積極性之功能補強，包含前揭中國醫藥大學北港附設醫院等提供感覺統合及語言矯治之個別課程，且此部分性、個別性之門診治療從未向被告申請理賠。
⑶被告縱未能立於親情人倫之同理客觀，又何忍全然無視患
童父母之憂心勞費，捨多年來醫療紀錄之始末細節不究，僅狹隘地持「在其他醫院也能進行治療」之片面高論，強求被保險人只能去選擇「零碎的」、「一部的」門診治療，而放棄「完整的」、「專門的」自閉症日間病房治療（團體療育必須重於個別療育）。進一步以言，兒童最佳利益之宣示為先進各國引為兒少保護與福利政策之最高指導原則，我國兒童權利公約施行法第2條規定，「公約所揭示保障及促進兒童及少年權利之規定，具有國內法律之效力」，同法第4條規定「各級政府機關行使職權，應符合公約有關兒童及少年權利保障之規定，避免兒童及少年權利受到不法侵害，並積極促進兒童及少年權利之實現。」而聯合國兒童權利公約第3條則明文「所有關係兒童之事務，無論是否由公私社會福利機構、法院、行政當局或立法機關所主持，均應以兒童之最佳利益為優先考慮。」該公約第24條第1項則為「簽約國承認兒童享有最高水準之健康醫療服務，並獲得治療疾病以及恢復健康之權利。簽約國要保證所有兒童利用保健服務之權利不會遭到剝奪。」準此，被告持「倘其他醫院無法進行嬰幼兒自閉症之診療，原告即不會前往上開醫療院所就醫，且倘原告於該些醫院均係接受門診治療，則更無以接受復健治療之理由而入住嘉基醫院之日間病房」云云，其商業包裝下之「無必要性」究係商人之功利考量，顯然刻意忽視兒童最佳利益之普世價值，於法於理，洵屬違誤。
3、被告所舉臺灣臺南地方法院99年度保險字第23號及臺灣高等法院臺南分院101年度保險上易字第7號判決，乃同一案件事實，全然與本件無法類同或比擬。蓋該案已明顯存在未遵醫囑、未符常理與醫理之事實在先，顯有違保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，恐致道德危險，故審判法院事後依論理或經驗法則認為有將該被保險人於全臺灣8所醫院之各該次住院有無必要另送鑑定。被告徒憑「主治醫師無可能反稱」之語，不僅斲損原告主治醫師之醫德與專業、無視該院自閉症醫療團隊人員存在，且斷定「原告之主治醫師所為判斷自非客觀」，前揭全然無法類比本件之反證，顯屬無力、無據之質疑。原告自始至終咸遵醫囑，被告於接獲理賠申請當時，本可依系爭附約第15條規定向醫院查證全部病歷抄（影）本詳加審核，甚或當時即可另尋專業鑑定，但被告毫無要求原告配合審查之積極舉措，除將前兩次理賠核准置若罔然，自違禁反言在先，而今飾辭臆測巧掩在後。
4、目前醫學上對於自閉症病因之了解尚不明確，被告斷章取義指稱原告舅公與堂哥之相關醫載，僅係醫師對於原告語言發展障礙之家族環境詢問（兩名親人學齡前之口語發展較屬落後，然現一為執業醫師，一為健康之國小學童），與遺傳性判斷無涉，況原告家族全無自閉症患者。即有最高法院裁判即謂：「自閉症之病因尚不明確，自難遽認自閉症即為先天性疾病」，遍覽我國歷來與自閉症相關之審判實務，或國內、外之醫學研究資料，皆無一將嬰幼兒自閉症確認為遺傳性疾病者。被告復無法舉證證明原告之自閉症為系爭附約所定生效日前，或生效日起持續30日前即發生，是自無從認原告之自閉症不在系爭保險附約所稱「疾病」之承保範圍內。
（八）聲明：
1、被告應給付原告2,548,200元，及自103年2月17日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
2、訴訟費用由被告負擔。
3、願供擔保請准宣告假執行。
二、被告抗辯則以：
（一）原告於嘉基醫院所接受之日間留院治療與系爭保險契約所訂住院之要件不合，原告之請求實無理由：
1、依兩造所簽訂之住院健康保險附約第2條第10項、新康泰綜合住院醫療保險附約第2條第10項約定：「『住院』：
係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」準此，須符合「經醫師診斷必須入住醫院並確實接受診療者」與「正式辦理住院手續」之要件，方屬上開二保險契約約定之承保範圍。原告於100年4月19日至102年12月30日因嬰幼兒自閉症前往嘉基醫院之日間病房進行復健，惟因其接受之日間留院治療與上揭契約約定之「住院」定義不同，不符兩造契約所訂之理賠範圍，故不予理賠。
2、原告主張之「日間留院」與系爭保險契約所訂「住院」之定義相異：
⑴全民健康保險醫療辦法第10條第1項前段規定：「特約醫
院於保險對象辦理住院手續時，除精神科日間住院外，應留置其健保卡，於其出院時發還。」顯見法規已明確將日間留院與一般住院為區隔，且日間留（住）院與一般住院不同，毋庸將健保卡留置於醫院。而精神衛生法第35條第1項第3款、第4款即將全日住院及日間留院二者分別規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：三、全日住院。四、日間留院。」亦足認該二者確屬不同概念。
⑵我國相關醫療院所亦就住院、日間留院區分為不同概念，分別舉例如下：
①依「臺北市政府衛生局執行心理衛生業務作業要點」第
３點㈣之⒈「提供本市精神疾病患者之門急診、住院治療、日間留院及各類型精神醫療服務、心理治療與心理諮商等服務。」明顯將住院及日間留院個別獨立列出，顯徵二者並不相同。
②依財團法人臺灣省私立臺中仁愛之家附設靜和醫院就日
間照護所為解釋，日間留院治療是介於住院治療與社區生活之一個過渡站，是一種非全日住院之治療模式，特點係做為全日住院病人出院回歸社會前之緩衝期。基此，亦可看出日間住院治療與住院是二不相同之模式，且係病人出院後之一種照護方式。
③高雄醫學大學精神科亦認「日間病房是一種開放性的精神疾病復健治療環境設施，屬於部份留院性質」。
④郭綜合醫院亦提及醫院所提供慢性精神病患住院模式有
急性住院、全日住院和日間留院三種模式，顯見日間留院與全日住院為兩種不同之醫護方式，且資料中亦有闡明日間留院之服務給予患者出院後一個良好選擇和照顧，益證日間留院照護係病患出院後所為之醫護方式。
⑶現行實務見解亦就住院、日間留院各別定義、界限：
①依臺灣高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號民事
判決意旨、臺灣高等法院高雄分院102年度保險上易字第9號判決意旨：「所謂『住院』，依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬『住院』之定義，且精神科病患『日間留院』之文義，應僅為白天滯留醫院接受療程，而非如一般住院者，係居住於醫院，並以醫院為生活起居場所有別。其性質，係日間留院接受職能復健訓練評估及社交互動的技巧訓練，以類似上下課方式接受團體治療，治療時間為每星期一至五，上午9時至下午4時共8小時，星期六亦有安排課程，此有國軍高雄總醫院99年11月26日醫雄企管字第0000000000號函在卷可稽。復參以全民醫療保險辦法第17條規定，即『保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。』復參以全民健康保險醫療費用支付標準係明白就一般慢性精神病住院照護費，與精神科日間住院治療費、精神科日間住院治療費訂有不同之給付標準，亦經原審函詢行政院衛生署中央健康保險局，有該局99年12月10日健保高字第0000000000號函附件可參，益徵所謂『住院』應僅指入住過夜者，而不包括僅日間於醫院範圍。
」依前開判決意旨可知，日間住院僅係白天在醫院，並未在醫院過夜，且日間留院與住院之性質並不相同。②臺灣高等法院101年度保險上易字第15號判決指出：「
按『住院』，依文義解釋及社會一般通常觀念，應係指病患為診療、修養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。且參以79年12月7日頒布之精神衛生法第25條規定：『精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療』，96年7月4日該條酌作文字修正後移列為該法第35條第1項規定：『病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式』，就精神疾病治療方式，區分『全日住院』、『日間留院』（或『日間住院』），足見兩者性質不同。又觀之健保局92年8月20日函示謂：『精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療』；衛生署100年12月5日函號亦謂：『全民健康保險醫療統計年報』報表內容中，僅『門診部分』含精神衛生法所稱『日間留院』，住院及出院部分不含日間留院』，足徵精神科『日間留院』（或『日間住院』）之治療方式，僅係『門診』，並非『住院』。準此，精神科病患，若其治療方式，係經醫院安排每日於日間固定時間至院報到（如上午9時至12時，下午14時至16時），以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治療（如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等，包括藥物治療，心理評估、職能評估、社工評估等），實際並無入住病房使用病床，應屬『日間留院』（或『日間住院』），並非『住院』甚明。被上訴人主張本件為商業性之健康保險，與強制性社會保險之全民健康保險性質不同，無從援引作為解釋之依據，系爭保險契約所稱『住院』，並未限定『住院』必須『24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所』，無論住院半日、夜間及假日是否返家，均屬『住院』之意涵云云，並不可取，所提出之相關判決，亦不得拘束本院。日間留院（或『日間住院』）應不屬系爭保險契約之『住院』如前述，被上訴人稱應依保險法第54條第2項規定作有利於被上訴人之解釋，認『日間留院』（或『日間住院』）亦屬『住院』云云，亦不足採。」另臺灣高等法院臺中分院103年度保險上易字第10號判決意旨亦有明白指出：「住院」需病患入住醫院並過夜，且以日作為計算被保險人因住院所受損害之單位，依民法第120條之立法理由，即係以24小時作為計算單位，倘僅於日間病房接受留院治療，每日留院時間僅7至8小時，病患報到與否亦不受醫院拘束，與法令上住院之規範及兩造契約之住院約定有別。另衛生主管機關認日間留院之內容在本質上非住院，各級醫療院所就日間留院提供之醫療服務功能、內涵均與住院不同，日間留院之強度亦尚未達到住院程度，自醫療內容本質之觀點，日間留院不能認係住院。
準此，上開相關法規就日間留院、住院皆有不同規範，則原告在嘉基醫院日間病房接受治療，夜間即可返家，例假日亦無須到院，顯非屬住院，而與兩造所訂保險契約不符。
3、日間留院是為慢性精神病患所設立之一種照護方式，患者白天到院接受治療與照顧，晚上即可回到家中，與全日住院須醫師批准方可出院且須24小時待在醫院之情形不同。
且日間留院多以患者簽到之方式確認該日有無出席，且患者有是否出席課程之決定權，且每日在院時間可能僅為3小時或6小時，其中亦有午休時間，並非連續接受治療，且在課程時間以外，患者即可離開醫院，例假日亦均毋須出席，此亦與全日住院之情形有別。是日間留院與住院實為二不同之概念，實屬復健性質，類似上學，原告主張其赴醫院接受日間留院治療而向被告請求給付保險金，實無理由。
4、原告稱「只要被保險人具備『經醫師診斷』、『必須入住醫院診療』、『正式辦理住院手續』、『確實在醫院接受診療』等要件，即符合該契約『住院』之定義，從而未有限制必須24小時居住於醫院、在醫院過夜、或以醫院為生活起居之場所，或謂此『住院』定義須以中央衛生主管機關或健保局解釋是否屬住院或定時門診治療為準，或區分日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院而有不同給付方式等情，被告所持與保單條款約定不符而拒絕理賠云云，顯屬違誤。」云云，顯曲解兩造契約之文義，蓋依上開資料即顯可分辨日間留院及住院確屬不同概念，且原告所投保之醫療保險附約，應未計入及收取日間留院之風險保費，基於保險對價平衡原則，原告於日間病房接受留院治療，被告自毋庸給付住院保險金。
5、系爭保險契約書所謂「住院」除須有住院治療事實外，尚須符合「有住院必要性」之要件。至於有無住院必要，應以客觀一般標準，始符合誠信原則。準此，前揭系爭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。」、「按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決意旨參照）。準此，前揭系爭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」，實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。」是被保險人是否有住院必要性，仍須由具有相同專業之醫師就相同情形，客觀判斷在通常情形有無住院必要。且依一般經驗法則，原告之主治醫師既已作出原告須接受日間留院治療之醫囑後，即無可能反稱原告所接受之日間留院治療無必要，此不僅將減損醫師於下醫囑時之專業、可信，亦會影響該醫師所屬醫院申報之健保點數，是主治醫師所為判斷自非客觀。則原告主張病況乃其主治醫師最為明瞭，無委由其他醫療院所鑑診有無住院治療之必要云云，有違上開判決意旨及經驗法則，尚不足採。
6、對臺中榮民總醫院104年12月10日中榮醫企字第000000000
0號函所檢送精神鑑定報告書（下稱系爭鑑定報告書）表示意見如下：
⑴系爭鑑定報告書載明「關於嬰幼兒自閉症之致病機轉與原
因，目前由家族與雙胞胎研究顯示自閉症類群障礙症有一大部分與遺傳因素相關，但並非直接遺傳而來。有大約百分之15之自閉症類群障礙症與特定基因突變有關，但大部分的自閉症類群障礙症主要為多基因影響。…。」由此應可認定原告所患自閉症應係先天基因影響所致，而於投保時即已罹患該疾病，依保險法第127條規定「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」被告自不負給付保險金之責。
⑵系爭鑑定報告書另載明「日間留院不同於全日住院，其為一種開放性精神疾病復健治療環境，屬於部分留院性質。
」，依此即知：
①日間留院與住院本為二不同之治療方式，與被告之主張
相符，既原告未符兩造所定保險契約得請領住院保險金之要件，自無請求被告給付保險金之理。
②原告稱我國金融監督管理委員會於103年1月22日修正住
院醫療費用保險單示範條款第2條，明白表示保險業者應依保險範圍是否包含日間住留院修正住院定義，商品設計時並應配合於費率加以反映，實施日期前已簽定之保險契約，基於契約安定性及不溯既往原則，仍依契約簽訂當時之保單條款約定辦理，反面以言，兩造於簽定系爭附約之當時顯徵主管機關過去對於住院定義之立場並未排除日間留院云云，顯屬無據。蓋該函文內容僅係就保險契約中有關住院是否包含日間留院之情形予以區別定義，並無原告所稱得以反面推論之情事。且系爭示範條款之修正理由亦稱保險商品設計時應配合費率加以反映、應依契約簽訂當時之保單條款約定辦理，亦即本件爭執應依兩造所定保險契約內容為依據，而原告所投保之契約內容即已明確約定「住院」係必須入住醫院，斷無原告所指稱有包含日間留院之情形，況系爭保險契約亦無將日間留院之情形納入風險考量並因此反映於保險費上，是原告上開主張僅係空言臆測，不足採信。
（二）退步言，倘認原告所接受之日間留院治療確屬系爭保險契約所定之住院，則原告之住院亦無住院必要性，蓋原告自承長期於嘉基醫院接受日間留院治療，惟在此期間中，原告尚有前往其他醫療院所之復健科接受診療，參照原告之門診就醫紀錄明細表，原告非僅係在嘉基醫院就醫，亦多次前往中國醫藥大學北港附設醫院、高雄長庚紀念醫院、陽明醫院、大林慈濟醫院、天主教聖馬爾定醫院、天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院等院之復健科接受治療，足見原告稱雲嘉南地區僅嘉基醫院方具完整之嬰幼兒早療處遇而有入住該院日間病房治療之必要云云，即非真實。蓋倘其他醫院無法進行嬰幼兒自閉症之診療，原告即不會前往上開醫療院所就醫，且倘原告於該些醫院均係接受門診治療，則更無以接受復健治療之理由而入住嘉基醫院之日間病房，益證原告接受日間留院治療並無必要。是既可於其他醫院之門診接受治療，即表示原告所患疾病並無非住院接受治療不可之情形，自無住院必要，與系爭保險契約所訂得請求住院保險金之要件不合。
（三）再退步言，倘認原告所接受之日間留院治療符合系爭保險契約之約定，惟系爭保險契約約定，有關住院醫療保險金均以「日」為給付條件，而原告所求診之自閉症病房並無留宿治療，此經原告自承無訛，則其於嘉基醫院兒童日間病房之治療應係以「小時」或「次數」計算，與系爭保險契約約定不合，是縱認原告得向被告請求給付保險金，惟其所請求者應不能以契約所訂每日住院日額計算，而應以其實際在院之時數按比例計算之，方屬合理。
（四）倘認原告之請求為有理由，則原告得請求之正確金額及計算式如下：
1、原告請求給付保險金之期間為100年4月19日起至102年12月30日止，而原告係95年11月30日向被告投保系爭保險契約，是保單年度應自每年12月1日起算至隔年11月30日，則：
⑴100年4月19日至100年12月31日：
原告於此期間接受日間留院治療之天數共174日，惟此一保單年度（即99年12月1日至100年11月30日）之在家療養金，被告已為給付，是上開期間原告請求之保險金數額為661,200元。（計算式：174×3,000＋174×800＝661,200
）⑵101年1月1日至101年12月31日：
原告於此期間接受日間留院治療天數共244日，此一保單年度（即100年12月１日至101年11月30日）之在家療養金，被告尚未給付，是上開期間原告可請求之保險金數額為1,062,200元。（計算式：244×3,000＋90×1,500＋244×800＝1,062,200）⑶102年1月1日至102年12月30日：
原告於此期間接受日間留院治療之天數共176日，此一期間橫跨二保單年度（即101年12月1日至102年11月30日、102年12月1日至103年11月30日），而原告於102年12月僅接受4次之日間留院治療，且上開二保單年度之在家療養金，被告均未給付，是上開期間原告可請求保險金數額為809,800元。（計算式：176×3,000＋（90＋4）×1,500＋176×800＝809,800）
2、倘認原告之請求為有理由，原告亦僅能向被告請求2,533,200元。（計算式：661,200＋1,062,200＋809,800＝2,533,200），原告計算之金額恐有違誤。
（五）聲明：
1、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
2、訴訟費用由原告負擔。
3、如受不利判決，願供擔保，請准宣告免予假執行。
三、不爭執與爭執事項：
（一）不爭執事項：
1、原告之母即訴外人甲○○以原告為被保險人，於95年11月30日向被告投保系爭保險契約（含附約）。
2、原告嗣經診斷罹有「嬰幼兒自閉症」於98年9月14日起至102年12月30日止，至嘉基醫院進行治療共計961日。
3、原告於接受治療期間曾向被告申請理賠保險金，被告於100年5月11日已給付原告98年9月14日至100年4月18日共367日期間之保險金計1,664,600元。
4、原告於103年2月17日再向被告申請100年4月19日至102年12月30日共594日期間之保險金，被告於同年10月1日函知原告表示其不符保單條款「住院」定義而拒絕理賠。
5、如原告情狀符合系爭保險契約應理賠要件，原告得向被告請求給付100年4月19日至102年12月30日間共594日之保險金計2,533,200元。（計算式：661,200＋1,062,200＋809,800＝2,533,200）
（二）爭執事項：
1、原告所接受之日間留院治療是否符合系爭保險契約中系爭附約所約定之理賠要件？
2、若符合理賠要件，原告所得請求給付之保險金是否應依日額比例計算亦或全額給付？
四、本院之判斷：
（一）原告情狀應符合系爭保險契約系爭附約約定之理賠要件：
1、兩造所簽訂之系爭保險契約中住院健康保險附約第2條第10項、新康泰綜合住院醫療保險附約第2條第10項約定：
「『住院』：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第7條約定：「…乙型：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項保險金。…」此有系爭保險單在卷可稽（詳見外放之保險單）。依上開約款，原告若因疾病且符合前開「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」之要件，即符合系爭保險附約所稱「住院」定義，並依上開條款對保險人即被告得請求給付所約定之保險金。
2、原告主張其於00年出生，於97年11月6日因無口語而至嘉基醫院小兒科看診，同年12月初次由該院心理師評估，98年1月經診斷為重度自閉症疾患，2月起經醫囑入住嘉基醫院自閉症日間病房。出院後於98年9月14日第二次辦理日間住院並接受治療。嗣原告於101年9月原告進入嘉義南陽國小附設幼兒園大班就讀；102年2月19日原告再經嘉基醫院評估後持續接受日間住院治療，至102年12月30日辦理第二次出院等情，並提出嘉基醫院診斷證明書（見本院卷一第15頁）、嘉基醫院兒童日間病房簽到表（見本院卷一第21頁至第53頁）、心理衡鑑報告單（見本院卷一第55頁至第57頁）為證，復據本院調取原告在嘉基醫院之就診病歷在卷可憑，亦為被告所不爭，自堪認屬實。觀諸原告所提出之上開診斷證明記載：「病患因上述病因於2009年09月14日至門診辦理日間病房住院復建，2013年12月30日出院，共計961天。」（見本院卷一第15頁）等詞，以及上開心理衡鑑報告單之結論與建議欄記載：「1.個案為現年6歲2個月男生，目前就讀大班。目前為本院日間病房住院患者。…建議個案持續接受自閉症日間病房、語言、職能治療以加強個案整理生活自理功能。」（見本院卷一第57頁）及本院所調取原告在嘉基醫院之病歷中確有歷次住院醫囑及相關病歷紀錄等情，足證原告確係因前開疾病經醫師診斷必須入院診療，並經正式辦理住院手續且確實在醫院接受診療無訛。
3、被告固抗辯：原告接受之日間留院治療與系爭契約約定之「住院」定義不同，實屬復健性質，類似上學，不符兩造契約所訂之理賠範圍；全民健康保險醫療辦法第10條第1項前段、精神衛生法第35條第1項第3款、第4款等規定及相關醫療院所亦均區別全日住院及日間留院為不同概念云云。然按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第1項定有明文，此亦為系爭保險契約第1條第3項所明文約定。且按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（最高法院103年度台上字第1465號判決意旨參照）。現行精神衛生法第35條固規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」惟原告之母即訴外人甲○○係於於95年11月30日以原告為被保險人向被告投保系爭保險契約（含附約），此為兩造所不爭，當時有效即96年7月4日修正前精神衛生法第25條係規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」並非使用日間留院之用語，且當時精神衛生法所使用「住院」此一上位概念包含「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」等態樣而與「門診」、「急診」、「社區復健」及「居家治療」有別，故被告自不能締約後修正之精神衛生法條文作為解釋系爭保險契約之依據。況系爭保險契約條款所約定之「住院」是否包括「日間留院」，應屬系爭保險契約關於保險事故範圍解釋之問題，依前開說明，自應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，並不能直接引用上開精神衛生法之條文用語即加以排除。且系爭保險契約條款所約定「住院」之定義發生疑義時，應以作有利於被保險人即本件原告之解釋為原則。另由系爭保險單及所附保險單條款以觀，系爭保險契約亦屬於定型化契約，依上開說明，對系爭保險契約之解釋，除應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用外，倘仍有疑義時，亦應為有利於被保險人之解釋。觀諸系爭保險契約中「住院健康保險附約乙型」、「新康泰綜合住院醫療保險附約」之保險範圍條款，其保險目的均在於使被保險人分散其因疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院治療或手術時，接受較長期間治療所伴隨之經濟負擔風險，原告因醫師之診斷而必須到院接受長期治療，應屬系爭保險契約所預定之保險事故型態，自難謂此種醫療型態不符契約當事人之真意。且綜觀系爭保險契約之所有約款，均未限制所指之「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜、或以醫院為生活起居之場所」，或約明「住院」須以中央衛生主管機關或健保局解釋是否屬住院為準，或約定區分日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院而有不同給付方式，此有系爭保險單與所附保險單條款在卷可憑，此與強制性社會保險之全民健康保險，在性質上、保險費及保險給付之計算基礎上均有不同，全民健康保險之相關規定在系爭保險契約解釋上自難逕加比附援引。是被告援引全民健康保險醫療辦法規定及其他醫院網頁資料抗辯：原告接受之日間留院治療與系爭契約約定之「住院」定義不同，屬於復健性質云云，實係增加系爭保險契約條款原本所無之限制；如因系爭契約條款使用「住院」用詞而致發生是否必須限於「24小時居住於醫院、在醫院過夜、或以醫院為生活起居之場所」之疑義，依上開說明，亦應為有利於被保險人之解釋，而不應由保險人自行增加該限制，是被告上開抗辯，實難逕加採憑。又被告雖引用其他（臺灣高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號民事判決意旨、臺灣高等法院高雄分院102年度保險上易字第9號判決意旨、臺灣高等法院101年度保險上易字第15號、臺灣高等法院臺中分院103年度保險上易字第10號判決）法院見解抗辯：依前開判決意旨，日間住院僅係白天在醫院，並未在醫院過夜，且日間留院與住院之性質並不相同，原告係在嘉基醫院日間病房接受治療，夜間即可返家，例假日亦無須到院，顯非屬住院，而與兩造所訂保險契約不符云云。然自閉症類群障礙症無法於嬰兒一出生時就被診斷出來，要隨著嬰兒的成長，逐步發現嬰兒有特定發展缺失或出現特定異常行為表現或溝通模式，社交缺損才有可能會被診斷出來；本件原告為9歲自閉症患者，所接受之兒童日間留院治療內容不同於成人為主之日間留院模式，自閉症患者因可能合併多種發展遲緩與異常（包含：語言，運動，感覺統合，認知功能）而需接受多種不同類型之早期治療；自閉症之兒童日間留院可讓病患於固定醫院接受持續且整合不同類型之治療，減少照顧者為統整病患治療之負擔，亦能確保病患接受足夠品質與量的早期治療等情，此有臺中榮民總醫院104年12月10日中榮醫企字第0000000000號函檢送之系爭鑑定報告書在卷可稽（見本院卷一第304頁、第306頁），足見針對嬰幼兒自閉症所採取之日間留院治療實與對成人精神病患採取之日間留院治療方式有其區別，且慢性成人精神病患（例如上開判決所涉及之憂鬱症、重鬱症、精神官能症成人病患）是否持續入院接受治療時常涉及該成人之主觀意願，在是否屬保險事故之界定上確易生道德風險，此與對於自閉症兒童經醫師專業之診斷評估確認後以上開方式施以全面性早期療育，性質上並不相同，故被告所引用上開法院判決均屬成人精神疾病相關個案，實難以上開成人個案之契約解釋方式於本案逕加援用，故不足作為有利於本件被告認定之佐憑。
4、被告復抗辯：原告所投保之醫療保險附約，應未計入及收取日間留院之風險保費，基於保險對價平衡原則，原告於日間病房接受留院治療，被告自毋庸給付住院保險金云云。惟按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決意旨參照）。對照兩造所簽訂之系爭保險契約中住院健康保險附約第7條約定：「…乙型：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項保險金。…」，以及附約第8條所約定：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負該被保險人各項保險金的責任…」之除外責任條款以觀，系爭保險契約之保險人即被告就因偶發性保險事故所生之損害，除保單所列舉之不保事項外，對被保險人即原告皆須賠償，揆諸上開說明，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋。被告自難於約定除外責任條款以外，另以該保險事故並未計入保險費率為由拒絕給付保險金。且由系爭保險單及所附保險單條款以觀，系爭保險契約屬於定型化契約，業如上述，原告於決定與被告締結系爭保險契約時，僅能接受保險人所提出之定型化契約條款及保險人所訂定保險費率，被告是否將日間留院之風險計入保費，原告經由該契約條款並無法獲悉，且保險人若抗辯原告之情狀為保單所列舉之不保事項者，即不得不提出相當之反證，以盡其證明之責，俾符公平與誠信，然本件被告就締約當時是否確未將日間留院風險計入保費，亦未提出任何證據以實其說，自難遽採。從而，本件縱發生被告所抗辯原告接受之日間留院治療是否符合系爭契約約定「住院」定義之疑義時，仍應為有利於被保險人之解釋，而認原告情狀已符合前揭系爭保險契約所約定理賠要件。故原告主張其已發生系爭保險契約所約定之保險事故，得依前開約定向保險人即被告請求給付保險金，並非無據。
5、被告另抗辯：系爭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之要件，不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨；依原告之門診就醫紀錄明細表，原告非僅係在嘉基醫院就醫，亦多次前往中國醫藥大學北港附設醫院、高雄長庚紀念醫院、陽明醫院、大林慈濟醫院、天主教聖馬爾定醫院、天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院等院之復健科接受治療，足見原告稱雲嘉南地區僅嘉基醫院方具完整之嬰幼兒早療處遇而有入住該院日間病房治療之必要云云，即非真實。蓋倘其他醫院無法進行嬰幼兒自閉症之診療，原告即不會前往上開醫療院所就醫，且倘原告於該些醫院均係接受門診治療，則更無以接受復健治療之理由而入住嘉基醫院之日間病房，益證原告接受日間留院治療並無必要云云。惟原告前往其他醫院就診，無非係出於徵詢其他醫師專業意見之目的，此有原告提出之天主教若瑟醫院病歷在卷可證（見本院卷三第137頁），亦屬原告之父母為確認其子女病況而多方尋求醫學專業意見之常情，自不能據此認為原告並無接受日間留院治療必要性。此外，本院依被告之聲請就原告是否確有住院必要性乙節囑請臺中榮民總醫院進行鑑定，其鑑定結果：「依病患之病況，無須接受全日住院治療，但若接受兒童日間留院治療，則對病患之整體復建安排有幫助。…依本案王員之狀況評估，其自閉症症狀明顯且合併中度智能不足，判斷王員於進入學校教育（小學）之前，都應持續接受早期療育，以期王員能得到最大治療效果，改善預後…」等情，此有臺中榮民總醫院104年12月10日中榮醫企字第0000000000號函所檢送系爭鑑定報告書在卷可稽（見本院卷一第306頁）。足見依原告之病況，具有相同專業之醫師亦認為其接受日間留院治療確有其必要性無誤，故被告抗辯原告並無接受此種治療之必要性云云，亦不足採。
6、被告又抗辯：依系爭鑑定報告應可認定原告所患自閉症應係先天基因影響所致，而於投保時即已罹患該疾病，依保險法第127條規定「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」被告自不負給付保險金之責云云。然按保險法第127條固規定保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任。惟所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。倘被保險人未悉自己罹病，保險人尚不得依據上開規定免責。本件原告係於00年00月00日出生，原告之母於95年11月30日即向被告投保系爭保險契約，此觀系爭保險單即明。而原告約在2歲時至嘉基醫院就診，又至其他四家醫院尋求第二意見後方確認原告為自閉症患者，並開始接受早期療育的治療等情，有系爭鑑定報告書在卷可憑，且參照前述系爭鑑定報告所載：自閉症類群障礙症無法於嬰兒一出生時就被診斷出來，要隨著嬰兒的成長，逐步發現嬰兒有特定發展缺失或出現特定異常行為表現或溝通模式，社交缺損才有可能會被診斷出來等情，堪認原告之母於原告甫出生未滿月與被告締結系爭保險契約之際，在客觀上顯仍無疾病已有外表可見徵象之情形，依上開說明，被告自不得依據上開規定免責。
（二）原告所得請求給付之保險金應依約全額給付：
1、被告固抗辯：倘認原告所接受之日間留院治療符合系爭保險契約之約定，惟系爭保險契約約定，有關住院醫療保險金均以「日」為給付條件，而原告所求診之自閉症病房並無留宿治療，其於嘉基醫院兒童日間病房之治療應係以「小時」或「次數」計算，縱認原告得向被告請求給付保險金，其所請求者應不能以契約所訂每日住院日額計算，而應以其實際在院之時數按比例計算之，方屬合理云云。
2、然系爭保險契約中「住院健康保險附約乙型」、「新康泰綜合住院醫療保險附約」之保險金給付條款，既未限制所指之「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜、或以醫院為生活起居之場所」，或約定區分日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院而有不同給付方式；所約定之住院保險金係以住院保險金日額乘以被保險人實際住院日數給付保險金，在家療養金則是以「住院醫療保險金日額」的百分之50乘以實際住院日數給付，此有系爭保險單與所附保險單條款在卷可憑，均無被告所抗辯以時數比例折算之約款，是被告自難於保險事故發生後片面更改其給付保險金之計算方式。故被告上開抗辯並不足採。
（三）原告所得請求系爭保險金之計算：
1、按保險人於承保危險事故發生時，依其承保之責任，負擔賠償之義務；被保險人，於保險事故發生時，遭受損害，則對保險人享有賠償請求權，保險法第2條、第3條分別定有明文。原告既已發生系爭保險契約所約定之前開保險事故，揆諸上開規定，自得依系爭保險附約之約定請求被告給付保險金。
2、關於原告所請求給付100年4月19日至102年12月30日間共594日之保險金數額，被告抗辯：如原告符合理賠要件時，被告應給付保險金共計應為2,533,200元（詳見本院卷一第329頁至第331頁），因原告請求給付保險金之期間為100年4月19日起至102年12月30日止，而原告係95年11月30日向被告投保系爭保險契約，保單年度自每年12月1日起算至隔年11月30日，故：
⑴100年4月19日至100年12月31日：
原告於此期間接受日間留院治療之天數共174日，此保單年度（即99年12月1日至100年11月30日）之在家療養金，被告已為給付，是上開期間原告可請求之保險金數額為661,200元。（計算式：174×3,000＋174×800＝661,200）⑵101年1月1日至101年12月31日：
原告於此期間接受日間留院治療天數共244日，此保單年度（即100年12月１日至101年11月30日）之在家療養金，被告尚未給付，是上開期間原告可請求之保險金數額為1,062,200元。（計算式：244×3,000＋90×1,500＋244×800＝1,062,200）⑶102年1月1日至102年12月30日：
原告於此期間接受日間留院治療之天數共176日，此期間橫跨二保單年度（即101年12月1日至102年11月30日、102年12月1日至103年11月30日），而原告於102年12月僅接受4次之日間留院治療，且上開二保單年度之在家療養金，被告均未給付，是上開期間原告可請求保險金數額為809,800元。（計算式：176×3,000＋（90＋4）×1,500＋176×800＝809,800）
3、原告當庭表示同意被告上開該計算方式及金額（見本院卷一第348頁），且經核被告之計算方式確符系爭保險契約之約定。故原告依系爭保險契約之約定，請求判命被告給付保險金在2,533,200元範圍內，自屬有據；逾此範圍，則乏其據。
五、按遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。但約定利率較高者，仍從其約定利率，民法第233條第1項定有明文。查系爭保險契約保單條款第13條第2項及第19條第2項約定，被告應於收齊理賠所需文件後15日內給付之，逾期應按年利1分加計利息給付，此觀系爭保險契約之上開條款即明。原告係於103年2月17日向被告申請理賠上開期間內之保險金，被告迄未給付等情，為兩造所不爭執（見本院卷第78頁），復有被告函文（見本院卷第19頁）在卷可證。是被告既未於原告申請後15日內給付保險金，即應自103年3月4日起負遲延責任。故原告依前開保險契約之約定，請求被告給付前開保險金自103年3月4日起至清償日止，按年息10%計算之約定利息，應屬有據；逾此範圍，則乏其據。
六、綜上所述，原告因前開疾病經醫師診斷後確實在醫院接受治療，符合系爭保險所約定理賠要件。原告依系爭保險契約約定，請求判命被告給付保險金2,533,200元及自103年3月4日起至清償日止，按年息10%計算之約定利息，為有理由，應予准許；逾此範圍，則乏其據，應予駁回。
七、兩造分別陳明願供擔保以代釋明，聲請宣告假執行及免為假執行，此就原告勝訴部分，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額併予准許之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請已失所附麗，應併予駁回。
八、本件判決事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及舉證，核與本件判決結果無影響，爰不一一指駁，附此敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第390條、第392條第2項，判決如主文。
中華民國105年4月26日
民事第一庭法官曾宏揚以上正本係照原本作成如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年4月27日
書記官蕭佩宜