臺灣基隆地方法院93年度基保險簡字第7號民事判決

裁判字號：臺灣基隆地方法院93年基保險簡字第7號民事判決

裁判日期：民國93年11月23日

裁判案由：給付保險金

臺灣基隆地方法院民事簡易判決九十三年度基保險簡字第七號
原告戊○○○
丁○○乙○○丙○○右四人共同訴訟代理人 蔡志雄 律師被告富邦產物保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人 文鍾奇 律師當事人間給付保險金事件，本院於九十三年十一月十一日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣伍拾萬元及自民國九十二年九月二十三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新台幣伍仟肆佰元由被告負擔。
本判決原告勝訴部分，於原告以新台幣壹拾陸萬柒仟元為被告供擔保後，得假執行；但被告如於假執行程序實施前以新台幣伍拾萬元為原告預供擔保，得免假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由要領
一、原告主張其等之被繼承人 李大目 生前由訴外人台北縣金山鄉公所為要保人、李大目為被保險人，向被告投保保險金額新台幣（下同）五十萬元之「台北縣金山鄉公所九十二年度鄉民團體意外傷害醫療保險」，其中意外身故保險金之受益人為法定繼承人，保險期間自民國（下同）九十二年三月十九日起至九十三年三月十九日止。詎被保險人李大目於九十二年七月二十七日因家中地板濕滑跌倒致頭部外傷、腦挫傷、顱內出血，雖經振興醫院施行開顱手術，仍不幸於九十二年八月三十日因「腦挫傷、顱內出血」意外身故，原告分別為被保險人李大目之配偶與子女，於九十二年九月五日檢具相關資料向被告提出理賠申請，卻遭被告拒賠，爰起訴請求被告應給付原告戊○○○、丁○○、乙○○、丙○○各十二萬五千元，及均自九十二年九月二十日起至清償日止按年息百分之十計算之利息等語。
二、被告則以依振興醫院之診斷證明書記載，被保險人李大目於九十二年七月二十七日意外滑倒而至該院診療，經診斷為頭部外傷，且該院即於當日為被保險人施行開顱手術，經手術後，被保險人意識已逐漸清醒，惟因後續期間發生肺炎合併呼吸衰竭及慢性腎臟病變合併急性惡化等病症，而於九十二年八月三十日辦理出院。又據協仁診所所出具之死亡證明書所載內容可知被保險人李大目係於自家宅中死亡，其死亡原因為病死或自然死。故本件事故被保險人李大目為於其手術完成之後續期間內，因發生肺炎及急性腎衰竭等病症而致死亡，故其死亡原因應屬疾病所致，非系爭保險單之承保事項等語，資為抗辯。
三、按無論任何保險，皆要求保險事故及其結果間具有因果關係，於意外傷害保險中亦然，此由保險法第一百三十一條第一項規定「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所『致』殘廢或死亡時，負給付保險金額之責」、傷害保險單示範條款第二條第一項規定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，『致』其身體蒙受傷害而『致』殘廢或死亡時……」、及系爭保險契約書第五條第一項約定「被保險人於本契約有效期間遭遇非由疾病所引起的外來突發事故……『致』其死亡或殘廢……」可知，故被告保險金給付義務之發生，應以意外傷害事故與意外傷害結果具有因果關係為條件，而此因果關係依民事法律之一般原則應以具有相當性為必要。本件原告主張被保險人李大目為系爭保險契約之被保險人，於九十二年七月二十七日於家中因地板濕滑跌倒致頭部外傷、腦挫傷、顱內出血，雖經送醫後進行手術，仍不幸於同年八月三十日因「腦挫傷、顱內出血」而意外身故，原告等人為被保險人之法定繼承人，已於九十二年九月五日檢具相關申請保險理賠資料委由台北縣金山鄉公所發函予被告申請保險理賠，經被告於九十二年九月八日收受原告申請理賠之通知等情，有原告提出之系爭保險契約書、保險單、原告不爭執，堪信原告此部分主張為真實。惟原告主張本件被保險人李大目之死亡應屬系爭保單所承保之意外事故而請求被告給付保險金，被告則以本件事故被保險人李大目雖係因意外滑倒而受有頭部外傷，然經施行開顱手術後，被保險人李大目意識已逐漸清醒，惟因後續期間發生肺炎合併呼吸衰竭及慢性腎臟病變合併急性惡化等病症而致死亡，故其死亡原因應屬疾病所致，非意外所造成，不屬系爭保險單之承保事項而拒絕給付。是被保險人李大目之意外滑倒與其死亡間，是否具有相當因果關係，即被保險人李大目之死亡是否屬於系爭保險契約所約定之保險事故？應為本件爭點所在。
四、依系爭保險契約第五條第一項約定觀之，系爭保險契約承保的範圍係指被保險人於本契約有效期間遭遇非由疾病所引起的外來突發事故致其死亡或殘廢，亦即指導致被保險人死亡或殘廢之原因出於意外，而非因內發性疾病所引起者，其目的在排除內發性病症直接所導致之死亡或殘廢結果；且所謂外來突發事故，乃指事件的發生違背原本預期之正常過程而逸出意料範圍。故除非係由於被保險人本身疾病自發性所導致之殘廢或死亡之結果，則一切外來之非可預見性之意外所導致之殘廢或死亡結果，應皆屬系爭保險契約所約定之意外傷害事故。本件被告雖以被保險人李大目經施行開顱手術後，意識已逐漸清醒，惟因後續期間發生肺炎合併呼吸衰竭及慢性腎臟病變合併急性惡化等病症而致死亡，故其死亡原因應屬疾病所致等語置辯，惟本件被保險人李大目不慎滑倒，本即屬突發性、意外性（不可預知性）、外來性，且非屬疾病所引發，其造成被保險人李大目之死亡，自應認屬於保險契約所稱之意外傷害事故。雖被保險人李大目之意外滑倒與導致死亡間，尚介入引發肺炎、急性腎衰竭等因素，但被保險人李大目既係因不慎滑倒之意外，造成頭部挫傷併顱內出血，嗣因外傷後常會有吸入性異物產生肺炎，及因創傷後產生之高代謝狀況，手術後會加重腎臟負擔，容易產生急性腎衰敗導致急性腎衰竭之併發症，惟若無此滑倒之意外，導致發生頭部及腦出血之外傷，且外傷前並無特殊之事故如感冒、發燒或其他感染症狀之異常狀況，則會引發肺炎、急性腎衰竭之機會微乎其微，此有財團法人振興復健醫學中心九十三年八月三十一日（九三）振醫字第八八三號函覆可稽。是被保險人李大目既係因不慎滑倒之意外，造成頭部外傷併顱內出血，始引發自發性的肺炎造成急性腎衰敗導致急性腎衰竭之併發症而死亡，若無此滑倒之意外，當不致引發自發性的肺炎造成急性腎衰敗導致急性腎衰竭之併發症而死亡，則滑倒之意外事故，與被保險人李大目死亡之間，自有相當因果關係。被告指稱被保險人李大目之死亡與其意外滑倒無關之辯，尚不足採。
五、按每一被保險人意外死亡保險金額新台幣五十萬元；申請給付保險金時，……乙方（即被告）於收齊前項文件後十五日內依約一次給付保險金。乙方因可歸責於己之事由致未依前項期限給付保險金時，應自前開最後期限之次日起加計利息百分之十給付遲延利息，並於給付保險金時一併給付予被保險人。系爭保險契約第六條第一項、第九條第一項、第二項定有明文。從而，原告依繼承及保險之法律關係請求被告給付五十萬元之保險金，即屬有據；又本件原告於九十二年九月五日委由台北縣金山鄉公所函知被告理賠保險金，被告於同年月八日收受，此有卷附通知函及收件回執足憑，被告未於期限內給付，應自同年月二十三日起負遲延責任。則原告請求被告給付自九十二年九月二十三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為有理由，應予准許；逾此部分之利息請求，則無理由，應予駁回。又本件原告係依法定繼承人身分請求被告給付保險金，依系爭保險契約第三條第一項約定及保險法第一百十三條、民法第一千一百五十一條規定，意外身故保險金之受益人為法定繼承人，則原告等人所繼承者係被保險人之遺產，在遺產未分割以前，各繼承人對遺產全部為公同共有，是原告訴之聲明請求被告依繼承人數各別給付原告戊○○○、丁○○、乙○○、丙○○十二萬五千元，合計五十萬元，尚有未洽，併予敘明。
六、兩造均陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免假執行，經核原告勝訴部分，並無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准許之；至於原告敗訴部分，既經駁回，其假執行之聲請，失所附麗，應併予駁回。
中華民國九十三年十一月二十三日
臺灣基隆地方法院基隆簡易庭
法官林玉珮右為正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後二十日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。
中華民國九十三年十一月二十三日
法院書記官湯惠芳