裁判字號：最高行政法院93年判字第1518號判決
裁判日期：民國93年12月02日
裁判案由：勞保
最高行政法院判決九十三年度判字第一五一八號
上訴人勞工保險局代表人 史哲 被上訴人甲○○右當事人間因勞保事件，上訴人不服中華民國九十二年七月二日臺北高等行政法院九十一年度訴字第二○二號判決，提起上訴。本院判決如左：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由本件上訴人主張：一、殘廢診斷書之發給，係被保險人請求權行使之結果，而非決定被保險人之保險給付請求權得行使與否之要件。所謂請求權者，係要求他人為特定行為之權利。又請求權基礎者，指足以支持某項特定請求權之法律規範而言。保險給付請求權得行使與否，繫於是否有保險事故；就勞工保險殘廢給付以觀，殘廢給付請求權之行使，自以被保險人有無殘廢為要件。依勞工保險條例施行細則第七十八條第二項之規定：「被保險人請求發給前項診斷之證明書者，全民健康保險特約醫院或診所應於三日內發給之。」顯見殘廢診斷書之發給，乃係被保險人保險給付請求權行使之結果，而非經全民健康保險特約醫院或診所發給診斷書後，被保險人之保險給付請求權方行起算。被保險人既為勞工保險之被保險人，對於勞工保險有關權利義務，自有瞭解之義務。而保險給付請求權之時效期間，勞工保險條例既有明文，被保險人若怠於或疏於行使，致其保險給付之請求權因罹於時效而消滅，自難歸責於他人。再者，依勞工保險條例第五十三條之規定，請領殘廢補助費應以身體遺存障害為要件。是請求權之行使應以身體遺存障害事實之日起算（改制前行政法院八十六年度判字第一三四二號判決、台北高等行政法院九十年訴字第二八三四號判決參照），被保險人若遲未請求全民健康保險特約醫院或診所發給殘廢診斷書，自不能謂其殘廢給付請求權之時效尚未起算。本案據基隆市立醫院於民國（下同）九十年一月十六日出具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書載略：「原告（即被上訴人）因右眼球萎縮，左眼視網膜剝離術後，人工無水晶體，於七十九年五月七日至該院初診。其治療經過載略：病人於七十九年五月七日至本院眼科就診，當時發現病人兩眼視網膜剝離皆已接受手術治療，但兩眼視力皆無光覺．．．」顯見被上訴人於七十九年間雙眼視力已喪失而得請領殘廢給付，請求權時效之起算，亦應自當時起算。原判決認「倘被保險人所就醫之全民健康保險特約醫院或診所遲不就被保險人身體遺存之障害診斷為永久殘廢或永不能復原，尚不能認被保險人已處於得請求殘廢給付之狀態，易言之，勞工保險條例第三十條規定之請求權時效尚未開始進行。」所持見解顯有違誤。二、保守性之治療對被保險人之障害回復效果有限，並非勞工保險條例第五十三條第二項所稱之「治療」。本案經上訴人調閱被上訴人就診之基隆市立醫院病歷，送請特約專科醫師簽示審查意見略以：「七十九年五月七日只記載雙眼無晶體，視網膜剝離手術後，無視力記載無右眼症狀記載。右眼虹膜凸出，故不知何時發病，症狀如何。七十九年五月七日至九十年一月十六日均未積極性治療，只有保守性之追蹤治療。」基此，可知被上訴人之症狀已無法逆轉，七十九年五月七日至九十年一月十六日間之治療，既屬保守性之之追蹤治療，可知無法期待其醫療效果，就醫事專業經驗法則以觀，當然不能視為「對未固定症狀有意義的繼續治療行為」（台北高等行政法院九十年訴字第六二一六號判決參照）。亦無法謂被上訴人之「雙眼無晶體、無光覺」之障害症狀，係因經過前開治療後，方屬症狀固定。蓋視網膜剝離手術後，雙眼無晶體之狀態已屬無法回復，被上訴人即可行使其保險給付請求權。據此，被上訴人於七十九年五月七日左右眼即達症狀固定且再行治療仍不能期待治療效果之狀態，應可審定成殘，而被上訴人遲至九十年二月八日始申請殘廢給付，顯已逾勞工保險條例第三十條所定二年請求權時效之規定。為此請廢棄原判決，並將被上訴人在第一審之訴駁回等語。
被上訴人則以：被上訴人原本在台北長庚醫院和國泰醫院開刀及複診，七十九年五、六月間，被上訴人因交通安全方面的考量，改在基隆市立醫院就診。經醫師審定認為有繼續治療的必要，所以才繼續看門診，到九十年一月十六日治療終止，有紀錄為憑。在基隆市立醫院治療期間，八十四年經由醫師審定，轉呈基隆市政府核發殘障手冊，所以被上訴人向上訴人申請申請殘廢補助費是合法的，請判決駁回上訴等語，資為抗辯。
本院按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。」、「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」分別為勞工保險條例第五十三條第一項及第三十條所明定。又按「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。被保險人請求發給前項診斷之證明書者，全民健康保險特約醫院或診所應於三日內發給之。」、「本條例第五十三條第一項及第五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」分別為勞工保險條例施行細則第七十八條及第七十七條所明定。本件被上訴人以基隆市按摩業職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。被上訴人於九十年二月八日，以雙眼視力障害，向上訴人申請殘廢補助費。案經上訴人於九十年三月五日以九十保給字第六○一四九○六號書函（下稱原處分），以其所請逾二年之請求權時效，乃依勞工保險條例第三十條規定，核定所請殘廢給付不予給付。被上訴人不服，向勞工保險監理委員會申請爭議審議，經該會於九十年五月三十日以九十保監審字第九八八號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，嗣經行政院勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：一、由勞工保險條例施行細則第七十八條及第七十七條規定可見，發布上開細則之勞工保險主管機關認殘廢給付之申請固須以症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態為要件，惟永久殘廢或永不能復原非被保險人所能自行判斷或認定，須經全民健康保險特約醫院或診所之診斷，且由其發給診斷證明書以利被保險人為殘廢給付之申請。是倘被保險人所就醫之全民健康保險特約醫院或診所遲不就被保險人身體遺存之障害診斷為永久殘廢或永不能復原，尚不能認被保險人已處於得請求殘廢給付之狀態，易言之，勞工保險條例第三十條規定之請求權時效尚未開始進行。二、查本件基隆市立醫院掣給之勞工保險診斷證明書固於治療經過記載：「病人於七十九年五月七日至本院眼科就診，當時發現病人兩眼視網膜剝離皆已接受手術治療，但兩眼視力皆無光覺。」等語，惟該治療經過另有「此後病人陸陸續續至本院拿藥，至九十年一月十六日病人至本院眼科就診共八十七次。」之記載，足見被上訴人於到該醫院就診之初即已失明，惟並無證據證明該醫院已「診斷」其為永久殘廢，否則何以被上訴人願陸續接受治療達八十七次之多？至上訴人辯稱該醫院所為之治療係保守性之治療云云，惟治療之積極或保守與否，非專業之醫師無從得知，患者如未經診斷及告知，如何能夠分辨，又如何能夠據以推測自己之病情是否已經症狀固定了。三、此外，原審依職權向被上訴人曾就診之基隆市仁祥醫院、國泰醫院、長庚醫院及基隆市立醫院查詢是否曾就被上訴人之視力障害診斷為永久殘廢或永久不能復原而發給診斷證明書。其中國泰醫院、長庚醫院函復病歷逾保存期限，已依法銷燬，此有國泰醫院九十二年四月三十日（九二）管歷字第四二一號函及長庚醫院九十二年四月十一日（九二）長庚院法字第○三四八號函附卷可按；再基隆市仁祥醫院則函復依病歷記載該院並未就被上訴人之視力障害診斷為永久殘廢或永久不能復原而發給診斷書，亦有該院九十二年五月十三日（九二）仁醫字第○○七七號函附卷可憑；至基隆市立醫院則函復該院「本院所開立之多次診斷書，僅就其視力作無光覺及診治內容之說明。」，有該院九十二年五月十九日基醫總壹字第○九二○○○一三四七號函附卷可參，是被上訴人主張其並未經任何醫院診斷視力為永久殘廢之事實，堪信為真實。四、綜上所述，被上訴人之主張，為可採，原處分以被上訴人罹於勞工保險條例第三十條規定之兩年時效為由否准被上訴人之殘廢補助費申請，於法有違，爭議審定及訴願決定未予糾正，亦有未合。被上訴人訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，判命上訴人作成按勞工保險殘廢給付標準表第十項第二等級給付標準為一千日之行政處分，為有理由，應予准許。因將訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷，並命上訴人應就被上訴人於九十年二月八日之申請，作成按勞工保險殘廢給付標準表第十項目第二等級給付標準為一千日之行政處分，核無違誤。上訴意旨仍執前詞，指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百五十五條第一項、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中華民國九十三年十二月二日
最高行政法院第四庭
審判長法官徐樹海
法官高啟燦法官吳錦龍法官黃合文法官林茂權右正本證明與原本無異
法院書記官傅秋龍中華民國九十三年十二月二日