臺灣嘉義地方法院民事判決 102年度嘉保險小字第3號
原 告 李盈妍
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 陳禹安
鄭仲棋
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年1月21日言
詞辯論終結，判決如下︰
主文
被告應給付原告新臺幣陸萬零貳佰元，及自民國一○二年十月二
十三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決得假執行；但被告如以新臺幣陸萬零貳佰元為原告預供擔
保後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張略以：原告於民國90年5月14日與被告簽立國
泰新鍾愛終身壽險（保單號碼：0000000000號），並附加新
防癌終身附約（個人型）、平安保險附約、溫情住院醫療保
險附約及新溫心住院日額醫療保險附約（下稱系爭保險契約
），約定住院日額保險金為新臺幣（下同）1,300元、住院
日額醫療保險金為2,000元、出院療養保險金則依按實際住
院日數，以每日1,000元計算，原告於102年7月12日因罹患
暫時腦部缺氧、高血壓性心藏病、頸椎關節退化、慢性肝炎
、脊椎關節退化併脊椎病變等疾病前往 林新 醫療社團法人林
新醫院（下稱林新醫院）就診，並經醫師安排住院至102年7
月25日止，前後共住院14日，嗣原告依約向被告申請保險理
賠60,200元，被告卻拒絕理賠上開保險金，因此依系爭保險
契約之法律關係，提起本件訴訟等語，並聲明：如主文第1
項所示。
二、被告則抗辯略以：
㈠依新溫心住院日額醫療保險附約第2條及溫情住院醫療保險
附約第2條所約定之住院應為被保險人因疾病或傷害，經醫
師診斷，必須入住醫院診療，且正式辦理住院手續，並確實
在醫院接受治療者。是被保險人必須經醫師診斷後，確有住
院治療之必要性者，且在住院期間確實接受治療，被告始負
有給付保險金之義務，系爭保險契約所約定之保險事故是否
發生，除客觀上被保險人有因疾病或傷害而正式辦理住院手
續外，尚須符合被保險人於住院期間有接受診療之必要，而
被保險人於住院期間是否有接受醫院診療之必要，則須實質
上綜合判斷。
㈡原告住院時其護理紀錄記載：BP：135/74mmHg，並未記載血
壓異常升高，另原告之病歷顯示其於102年7月12日入院時心
電圖檢查正常，原告斯時之病情應以門診治療即可，又原告
住院時其護理紀錄亦記載：無不適症狀、臥床休息、呼吸平
順等情，雖原告曾主訴有頭暈一情，但醫院卻無相對應之治
療，顯與醫療常規不符，原告雖經醫師診斷後住院治療，然
不能僅以客觀上原告經醫囑入住醫院即認為保險事故已發生
，仍須審查原告有無住院治療之必要性，而依原告所患上開
疾病，並無住院之必要性等語，並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執事項：
㈠兩造於90年5月14日簽訂國泰新鍾愛終身壽險並附加新防癌
終身附約、平安保險附約、溫情住院醫療保險附約、新溫心
住院日額醫療保險附約（即系爭保險契約）。
㈡系爭保險契約約定原告住院時，被告應給付每日1,300元之
住院日額保險金，每日2,000元之住院日額醫療保險金，並
按原告住院日期於原告出院後給付每日1,000元之出院療養
保險金與原告。
㈢原告自102年7月12日起至102年7月25日止共計14天於林新醫
院住院，如符合系爭保險契約所約定之保險事故時，被告應
給付原告住院日額保險金18,200元，住院日額醫療保險金28
,000元，出院醫療保險金14,000元，共計60,200元。
四、兩造爭執事項：原告自102年7月12日起至102年7月25日止於
林新醫院住院14日，是否符合系爭保險契約所約定之保險事
故？
五、本院之判斷：
㈠兩造於90年5月14日簽訂系爭保險契約，又系爭保險契約約
定原告住院時，被告給付每日1,300元之住院日額保險金，
每日2,000元之住院日額醫療保險金，並按原告住院日期於
原告出院後給付每日1,000元之出院療養保險金，另原告自1
02年7月12日起至102年7月25日止共計14天於林新醫院住院
，如符合系爭保險契約所約定之保險事故時，被告應給付原
告住院日額保險金18,200元，住院日額醫療保險金28,000元
，出院醫療保險金14,000元，共計60,200元等情，為兩造所
不爭執（本院卷第80頁參照），復有系爭保險契約、診斷書
、原告於於林新醫院病歷（本院卷第6-23頁參照）在卷可參
。
㈡原告主張其在林新醫院住院14日已符合系爭保險契約所約定
之保險事故，被告依約應理賠60,200元等語，然為被告所否
認，並以原告上開期間並無住院必要等語置辯，經查：
⒈按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，
他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔
賠償財物之行為。根據前項所訂之契約，稱為保險契約。又
保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所
用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則
，保險法第1條、第54條第2項分別定有明文。查，溫情住院
醫療保險附約第2條第10項、3條分別約定：本附約所稱住院
係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院且正式
辦理住院手續並確實在醫院接受診療者；被保險人於本附約
有效期間內因疾病或傷害，經住院診療時，本公司以被保險
人投保之計劃別為準，依本附約的約定給付各項保險金等文
字，而溫情住院醫療保險附約第2條第10項、3條既僅約定被
保險人因疾病或傷害而經醫院診斷確定必須住院治療為要件
，而未有依實質上綜合判斷被保險人有無住院治療必要性之
條件，依上開說明，原告是否符合溫情住院醫療保險附約第
2條第10項、3條所約定之被保險人因疾病或傷害而經醫院診
斷確定必須住院治療之條件，即應以被保險人入住醫院診療
是否經該醫院醫師診斷為判斷標準，亦即應以診治原告之醫
院醫師，依其專業知識就原告當時之病情而為判斷，而非經
該醫院醫師診斷必須入住醫院診療外，尚須經其他實質上綜
合判斷是否正確，否則被告於簽署系爭保險契約時，理應載
明原告於住院期間是否有接受醫院診療之必要，尚須經其他
醫師或機構檢驗而以綜合判斷原告有無住院治療必要性，豈
有於系爭保險契約時，僅約定原告因疾病或傷害而經醫院診
斷確定必須住院治療等文字之理？易言之，是否符合系爭保
險契約所約定之必須入住醫院診療？其住院期間若干？均委
由原告之醫院醫師診斷即可，而與是否符合其他判斷標準無
涉。
⒉經本院依原告聲請向林新醫院函詢後，林新醫院檢送原告住
院病歷並函覆本院稱：原告100年7月12日因頭痛、眩暈、血
壓高達188/113mmhg、慢性肝炎、倦怠、肝功能異常、腰痛
、頸痛及四肢麻等症狀，經過醫師診斷音，因病情需要，予
以安排住院檢查及治療至102年7月25日等語，有該醫院102
年12月23日林新法人醫字第0000000000號函在卷可參（本院
卷第50-58頁參照），堪認原告前往林新醫院就診後，確實
因林新醫院之醫師診斷其疾病必須入院接受治療，且已正式
辦理住院手續，並確實在院接受治療甚明，從而，原告前開
住院治療流程既均符合系爭保險契約之約定，被告即應依約
理賠原告保險金。另被告雖辯稱：原告於住院時血壓並無異
常升高，心電圖檢查亦正常，並無其它不適症狀且原告為臥
床休息，呼吸亦平順等情，是原告之症狀，應屬得以門診治
療之事項，依綜合判斷原告應無住院治療必要，被告不負給
付保險金之責等語，然被告此部份之抗辯除未舉證證明林新
醫院醫師認原告於102年7月12日因病情需要安排原告住院檢
查及治療至102年7月25日一節，究竟有何診斷上之瑕疵外，
亦違反系爭保險契約之條款，被告上開所辯尚不足採。
⒊綜上，原告確因上開疾病前往林新醫院就診，經林新醫院醫
師診斷必須住院治療，正式辦理住院手續，並在該院住院14
日接受診療，故於原告提出診斷證明書等理賠資料，向被告
請領保險金，被告即應依約給付保險金；原告主張被告應給
付原告住院日額保險金18,200元，住院日額醫療保險金28,0
00元，出院醫療保險金14,000元，共計60,200元乙情，洵屬
有據。
六、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定
期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日
內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期
限內給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有
明文。查，原告雖已檢具相關文件向被告提出保險金理賠之
申請，然遭被告拒絕，此有被告102年10月8日之答覆書在卷
為憑（本院卷第24頁參照），則依保險法第34條第1項之規
定，被告本應於接到通知後15日內給付保險金，被告逾期未
為給付，原告本可依系爭保險契約請求被告給付60,200元及
自上開被告接到通知後15日之翌日起至清償日止，按週年利
率10%計算之利息，今原告僅請求被告給付60,200元及自起
訴狀繕本送達翌日起即102年10月22日起至清償日止，按週
年利率5%計算之利息，未逾越上開範圍，即屬有據，應予准
許。
七、本件事證已臻明確，原告其餘之攻擊防禦方法及所提證據，
於判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。被告另請
求檢附原告住院期間病歷送請鑑定並向衛生福利部中央健保
局及中華民國人壽保險商業同業公會函查原告之就醫紀錄及
投保紀錄一節，本院認原告是否有住院必要，業經林新醫院
之醫師專業判斷即足確認，且事後單憑病歷之紀錄，至多僅
能概略瞭解其所罹之疾病學名，對於其他可能影響診療計畫
之細節部分，非診治原告之主治醫師而無法身歷其境並切實
提供專業上之判斷，是其他醫院所為之鑑定既無法單憑病歷
紙本之紀錄如實反應過去之情狀，自無再另行鑑定之必要。
至原告之就醫紀錄及投保紀錄，亦無法據以認定原告此次有
無住院之必要，亦無函查必要，附此敘明。
八、本件係小額程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436
條之20規定，應依職權宣告假執行，並依同法第392條第2項
規定，依職權宣告被告如預供相當之擔保，得免為假執行。
又依民事訴訟法第436條之19條規定，法院應依職權確定訴
訟費用額，查，本件第一審訴訟費用合計為1,000元，應由
敗訴之被告負擔。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國103年2月11日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法官楊鑫忠
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路
○○○○○號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之
上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
中華民國103年2月12日
書記官王立梅