裁判字號：臺灣新竹地方法院104年簡字第1號判決
裁判日期：民國104年05月21日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣新竹地方法院行政訴訟判決104年度簡字第1號
104年5月7日言詞辯論終結原告 曾添福 被告勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 謝建淞 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國103年4月25日勞動法3字第0000000000號訴願決定，向本院行政訴訟提起行政訴訟，經本院行政訴訟庭裁定移送臺北高等行政法院，其後原告縮減請求數額，經臺北高等行政法院裁定本院行政訴訟庭，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件係因其他關於公法上財產關係涉訟，標的金額為新臺幣（下同）389,238元，在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易訴訟程序。
二、事實概要：原告為總興機械股份有限公司(以下簡稱總興公司)負責人，亦為被保險人，於99年11月8日公出，於回程時上工程車滑下受傷，致「左膝挫傷併擦傷、前額擦傷、左手擦傷」、「左膝擦傷、頭部外傷」、「左膝前十字韌帶斷裂」及「左膝關節陳舊性挫傷」，原告檢據申請99年11月8日至100年12月1日期間職業傷害傷病給付。案經原處分機關勞工保險局（改制前）審查，以原告所患非屬職業傷害，應按普通疾病辦理，惟所請上開期間僅門診治療，乃依勞工保險條例第33條規定，以102年7月5日保給簡字第000000000000號函(以下簡稱原處分)核定，所請不予給付。原告不服，向原審定機關勞工保險監理委員會（下稱監理委員會）申請審議，亦經該會於102年11月4日以102保監審字第3371號審定書(以下稱爭議審議)審定申請審議駁回後，向勞動部提起訴願，經勞動部訴願委員會以103年4月25日勞動法3字第0000000000號訴願決定(以下簡稱原訴願決定)駁回訴願，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
(一)原告於99年11月8日因公駕駛總興公司所有之工務車前往新豐國中領取前揭工程之標單暨勘查現場，為原告於欲登上公司公務車返回公司時，自該公務車上滑落摔下而受傷，受有頭部外傷、多處擦傷及左膝挫傷等傷勢，此情並有案外人即 李秀妹 、 陳毅芬 等證人可證，質言之，原告99年11月8日係因公前往新豐國中，嗣於欲上公司公務車返回公司時，自該公務車上滑落跌傷，並非如東元醫院病歷上所記載之「自公車上跌下」，縱原告當日受傷後並未立即就醫，仍無礙原告係因公受傷之事實，至為顯然，是依審查準則第9條，原告既係因公差前往現場，至公畢返回總興公司其間發生意外傷害，依前揭傷病審查準則意旨，系爭事故當屬職業災害，則被告自應准許原告之職業傷害傷病給付之申請。
(二)被告核定不予核付原告職業傷害傷病給付，而被告固雖辯稱本案先後經不同之特約專科醫師就原告病歷詳加審查，為被告徒憑系爭特約專科醫師審查意見據下判斷，漏未充分斟酌相關之事項，實有怠於職權調查之違誤：①按「被上訴人內聘之專科醫師，僅就上訴人就診書面資料審核，並未親自診療上訴人之病況，與為上訴人診療之耕莘醫院所出具之殘廢診斷書記載，為何有不同之認定，自有深入推求之餘地。」有最高行政法院94年度判字第240號判決可供參考；復按「本件被告認定原告不具工作能力之事實，固據提出特約審查醫師意見可參，惟前開意見，係審查醫師基於其醫學專業，就被保險人之健康狀況分析，並以一般相同情況之人，於通常情形下工作能力之有無，作為判斷依據，是此審查意見，自屬被告認定有無符合投保資格之證據方法之一，然投保人有無工作能力及工作事實，是否有以詐欺或不正當行為領取保險給付之意圖，均屬被告審查投保資格應予職權調查之範圍，被保險人身體健康狀況之醫理意見雖屬重要參據，惟工作能力及工作事實，尚設及個人工作需求程度、意志力、勞動型態等因素，被告自應依行政程序法第36條、第43條之規定，依職權調查，對當事人有利及不利事項一律注意；並斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理級經驗法則判斷事實真偽，而做成決定。」亦有臺北高等行政法院91年度訴字第4534號判決可參。②經查，原告於99年11月8日係因公受傷，應係職業傷害，業如前述，被告據特約專科醫師審查意見，竟認原告係同年月9日自公車上跌下致傷，然果若原告係自公車上跌落，則自總興公司出發（址設新竹縣○○鄉○○路○○○號）至新豐國中（址設新竹縣○○鄉○○街○○號）此一路線附近必然有公車運行，惟當地十分偏僻、此路線附近並無公車經過，則原告如何能自不存在之公車上跌落?又總興公司係配有公務工程車...，衡諸原告出生於41年，於本件99年事發時已年近60，總興公司既有公務工程車，原告又何必耗費勞力、公車費用而另以搭公車方式抵達新豐國中? 益徵 被告所認「原告自公車上跌下」乙節，實與常情未符，則被告顯有調查未竟、復有違反對當事人有利及不利事項一律注意之義務之違法。③又原告為證明上開事實，於本件監理會審議程序中，曾提出第三人李秀妹、陳毅芬等人證，以資證明原告所述99年11月8日因公致傷乙節為真，遽被告未為完足調查，亦未續明何以不調查之理由，仍執意僅依特約專科醫師「書面」審查意見，妄下判斷，遽認原告係自公車上跌下致傷，本件非屬職業傷害云云，則其判斷不無率斷、更甚係出於錯誤之事實認定，在在足認確係違反對當事人有利及不利事項一律注意之義務，無事總興公司配有公務工程車暨總興公司致新豐國中間並無公車營運等客觀事實，參酌前揭行政法院判決意旨，應徵原處分難謂適法，而監理會未查上情，率予維持原處分核定、並駁回原告審議之申請，即訴願機關亦未查原處分違法而未撤銷糾正，非但有未盡職權調查義務之嫌，且與行政程序法第43條之規定相悖。
(三)原告於99年11月8日因系爭事故致傷，應係職業災害，而系爭事故發生前6個月即99年5月至10月間，原告之勞保投保薪資均為新臺幣（下同）43900元，是原告於系爭事故發生前6個月之平均日投保薪資為1463.33元（43900元30日）則於99年11月8日迄至100年12月1日計696日此段期間，原告依法所得請領之職業傷害傷病給付為389,238元（1463.3370%365+1463.3350%21）
(四)聲明：
1.訴願決定、爭議審議及原處分均撤銷。
2.被告應給付原告389,238元。
3.訴訟費用由被告負擔。
三、被告答辯：
(一)原告為總興機械故份有限公司負責人，以於99年11月8日公出回程時上工程車滑下致「左膝挫傷並擦傷、前額擦傷、左手擦傷」、「左膝擦傷、頭部外傷」、「左膝前十字韌帶斷裂」、「左膝關節陳舊性挫傷」，申請99年11月8日致100年12月1日其間職業傷害傷病給付。案經被告洽調原告於東元綜合醫院、博正醫院及 陳吳坤 骨科診所就診病歷，並全案資料送請專科醫師審查，據醫理見解，「東元醫院：99年11月9日急診，為公車跌傷即就醫，為左膝挫傷、額擦傷、手擦傷等病情。陳骨科：99年11月13日就醫為兩膝挫傷及頭部外傷。博正醫院：100年10月28日左膝痛，診斷前十字韌帶斷裂，髕骨軟骨軟化，無自述工作致病病情，為普通疾病」據此，被告核定按普通傷害辦理，為原告所請期間系門診治療而不予給付，並於102年7月5日以保給簡字第000000000000號函函覆，原告不服，申請審議，經改制前勞工保險監理委員會以該會特約專科醫師審查之醫理見解「依東元綜合醫院99年11月9日上午11時25芬之急診病歷記載，申請人主訴剛剛在公車上跌倒造成頭部外傷、多處擦傷、左膝挫傷，並未提即所述之工傷事故抑或前一日之傷害，其受傷於99年11月9日，並非99年11月8日，且系在公車跌倒而非工程車，依申請人病史觀之，勞工保險局不以職災核付為合理。」而認被告原核定尚無不當，予以審定駁回。原告不服，提起訴願，嗣經勞動部訴願決定駁回。
(二)按民事訴訟法第277條規定「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，並為行政訴訟法第136所準用，固倘當事人所提出之證據不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實，原告主張病歷記載有錯誤，應就此有利於己之事實負舉證之責，惟無提供任何客觀具體事證佐證，則其主張自不足採，次查，本案經被告即改制前勞工保險監理委員會之特約專科醫師依原告就診病歷記載審查，其99年11月9日上午至東元綜合醫院急診，主訴剛剛在公車上跌倒，其受傷日其為99年11月9日，並未有99年11月8日受傷之診斷，即難可認所患係99年11月8日事故所致。況原告以總興機械股份有限公司於102年5月16日興字第0000000號函說明事故當時沒人在場目擊，則其起訴主張李秀妹、陳毅芬等證人，亦即無在事故現場目擊，原告所提事證、人證即不足證其99年11月8日因公致傷。致原告起訴主張公司配有工務工程車及總興公司致新豐國中兼並無公車營運云云，尚不涉及本案職業傷害之認定，亦不足採。
(三)被告並聲明：
1.駁回原告之訴。
2.訴訟費用由原告負擔。
四、本件如事實概要欄所述之經過事實，有原告勞保投保明細資料1份，東元醫院、陳骨科診所、博正醫院、長庚醫院診斷證明書各1份、被告102年7月5日保給簡字第000000000000號函、監理會102年11月4日以102保監審字第3371號審定書、勞動部103年4月25日勞動法3字第0000000000號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，提起行政訴訟，並以原告係因公受傷為主張，本件應審酌者即為：本件原處分認原告所受之前開傷害，非屬執行職務受傷之職業傷害，故核定不予給付，是否適法？
五、本院之判斷：
(一)按勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。....前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」同條例第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業補償費減為平均之投保薪資之半數，但以1年為限。」
(二)原告主張其所受之前開傷害，確係於99年11月8日至新竹縣新豐國中看現場及領取標單，回程時上工程車滑下跪倒在地所造成，應屬執行職務所受職業傷害，新竹縣東元綜合醫院病歷記有誤等語，被告則主張依新竹縣東元綜合醫院病歷記載，原告所受之前開傷害係在公車上跌倒受傷，是以被告不以職災核付等語。
(三)本案應審酌者為原告申請前開給付之傷害，因否為執行職務受傷？本院基於下列理由認，原告不能證明所受之前開傷害係執行職務受傷之職業傷害：
1.原告曾於99年11月9日上午至新竹縣東元綜合醫院急診就醫，經診斷結果為「左膝挫傷併擦傷、前額擦傷、左手擦傷」，有該院診斷證明書在卷可稽(參見原處分卷第2頁)，其後原告復於99年11月13日至24日至陳吳坤診所就醫，病名為「左膝擦傷、頭部外傷」，有該診所診斷證明書在卷可稽(參見原處分卷第5頁)，原告另再於100年10月28日至高雄市博正醫院就診，經診斷結果為「左膝前十字韌帶斷裂」，亦有診斷證明書在卷可稽(參見原處分卷第6頁)，原告復於100年12月1日至林口長庚紀念醫院就醫，經診斷為「左膝關節陳舊性挫傷」，有該院診斷證明書附卷可參(參見原處分卷第7頁)。
2.原告雖主張其係在99年11月8日前往新竹縣新豐國中領取標單時，回程時自工程車上跌倒而受傷害，惟原告係在99年11月9日上午11時25分至東元醫院急診就醫，受傷原因「病患主訴上車時自行趺落受傷，傷勢情形及部位分別為『左膝挫傷併擦傷、前額擦傷、左手擦傷』，病患未訴及就診前曾至其他醫療院所就醫。」有東元醫院102年6月3日東秘總字第0000000000號函在卷可稽(附原處分卷第16頁)，且負責診治之醫師在原告該次就診病歷上之記載為自公車(原文為bus)跌落，亦有該病歷在卷可稽(參見原處分卷第17頁)，原告雖主張該病歷記載有誤，其係向醫師之其係自工務車跌落，而非公車，然病患至醫院就診時，病患受傷原因如不是病患自己告訴醫師，負責診斷之醫師實難以得知，是以原告病歷上就原告受傷原因之記載，應可採認，如依該病歷之記載，原告所受之前開傷害，並不能認係執行職務所致之傷害。另縱認原告此部分之主張可採認，認該病歷所記載之原告受傷原因不足採信，原告仍須提出證據或證明方法，以證明其所受之該傷害，係因執行職務所造成。
3.原告所聲請傳喚證人即原告之配偶李秀妹在本院審理時雖證稱，原告在99年11月8日前往新豐國中領取標單後，很晚始回到家中，回家後，原告始告知自貨車跌落，其並發現原告腳部左膝蓋受傷，且有流血，因為當天晚上相當痛，翌日始載原告到東元醫院急診等語，惟如原告確係在99年11月8日在新豐國中回程中自工務車跌落受傷，原告亦自承當時持有行動電話，何以未以電話與其配偶 李秀朱 聯繫？況原告在99年11月9日至東元醫院急診時間係在99年11月9日上午11時25分，如原告確係在99年11月8日受傷，當天晚上相當痛，何以未在99年11月8日晚上或翌日即99年11月9日上午，至東元醫院急診？而待至99年11月9日上午11時25分，將近中午時間始到東元醫院急診？原告如確在99年11月8日受傷回家，晚上傷勢疼痛時，證人應會立即攜同原告前往醫院就醫，而不會遲至翌日將近中午時，始至醫院急診，故證人前開證述內容，與常情不符，並與事理有違，應係事發之際與作證時，已超過4年，致有記憶錯誤之情事，自難採認。
4.至前開博正醫院診斷、林口長庚診斷證明書，雖可證明書原告於該時間就診時，分別有前開傷害，惟原告至博正醫院就診時間係在100年10月28日、至林口長庚醫院就診時間係在100年12月1日，距原告主張受傷時間99年11月8日將近1年或已超過1年時間，僅以該2診斷證明書，並不能證明原告在100年10月28日、100年12月1日就診時之傷害係原告在99年11月8日執行職務所造成。
六、綜上所述，原告所提出之證據並不能證明原告所受之前開傷害，係原告於99年11月8日執行職務時所造成之職業傷害，原處分就原告本件申請核定不予給付，於法即無違誤，爭議審議及訴願決定維持原處分，即屬於法有據，原告以前開理由請求撤銷訴願決定、爭議審議及原處分，並請求被告給付原告389,238元，自難認有理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及證據，核與本判決所得心證及結果不生影響，毋庸逐一論述，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文中華民國104年5月21日
行政訴訟庭法官王銘勇
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
書記官楊嘉惠中華民國104年5月21日