裁判字號：臺北高等行政法院96年簡字第81號判決
裁判日期：民國96年11月30日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00081號原告甲00000000被告中央健康保險局台北分局代表人乙○○經理）住同訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣原告向被告申報民國（下同）95年4月份 蔡麗雲 （流水號192）及 范志男 （流水號885）等2案之門診送核費用，經被告以95年6月20日健保北費二字第0955116442號函核定不予給付，嗣申請復審，亦經被告以95年7月24日健保北費二字第0955120939號函仍不予給付。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，經該會以96年1月11日健爭審字第0960005255號審定書駁回後，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定及原處分撤銷（另裁定駁回）。
(二)蔡麗雲（流水號192）、范志男（流水號885）2案，95年4月份門診診療費用給付。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之爭點及陳述：
一、兩造爭點：被告醫師得否不採用其他種幽門螺旋桿菌檢測方法，而以原告未附H.pylorus(＋)（幽門螺旋桿菌）報告而核減費用？
二、原告主張之理由：
(一)審查醫師認為不給付理由為未有H.pylorus(＋)（幽門螺旋桿菌）報告。然而測幽門螺旋桿菌方法很多種，抽血antiH.pylorus的抗體是最不準確的。用胃鏡採檢體做CLOtest都呈陽性，有附胃鏡報告。
(二)據醫學統計，有幽門螺旋桿菌停藥後1年復發率達60%以上，但若將幽門螺旋桿菌清除後，可降至5%以下。
(三)不同文獻統計，有幽門螺旋桿菌得胃癌比例是2.6至6倍，因此，病人得過潰瘍，雖已結疤，但復發率很高，醫療專業予以三合一治療方法，先用第一線用藥（潰瘍用藥＋Amoxilline＋Tinidazole），這是必須的治療。現在腸胃科醫師大都認為潰瘍病入95%以上都是幽門螺旋桿菌引起的，並不需要作此幽門螺旋桿菌的檢測，而直接以三合一幽門螺旋桿菌治療2星期。
三、被告主張之理由：
(一)原告為辦理全民健康保險業務，與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，依本合約第1條第1項規定，原告應遵守健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。
(二)依全民健康保險法第51條第1項規定：醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。同法第52條規定：保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。另依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定：保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。1、治療與病情診斷不符。．．．4、治療內容與保險支付標準規定不符。．．．7、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。
．．．17、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。
(三)查被告於初審時如有核減意見，均於特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單上列出被告專業審查不予支付理由代碼；申復時如不予補付，亦會於門診診療費用申復清單審核意見欄註明被告不予補付理由。被告對原告95年4月蔡麗雲及范志男等2案暨爭議審議委員會審定駁回。
理由
壹、本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項、第1項第2款規定及司法院92年9月17日院台廳行一字第23681號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
貳、本院之判斷：
一、醫事服務機關必須要舉証証明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果：
當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機關即應負嚴格之舉証責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事服務機關必須要舉証証明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。至於被告之「審查共識」（94年第四期西醫基層總額支付制度台北區委員會審查組耳鼻喉科審查醫師第1次小組研討會(94.12.1)共識要點），雖未公開，但只要其審查未違反全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項之規定，即難謂審核錯誤。
二、原告尚未能舉証証明被告醫師之審核已達「錯誤」之程度：
（一）原告雖以幽門螺旋桿菌檢測方法很多種，抽血antiH.pylorus的抗體是最不準確的，本件已用胃鏡採檢體做CLOtest都呈陽性，有附胃鏡報告，審查醫師認為「未有
H.pylorus(＋)（幽門螺旋桿菌）報告」而不給付，顯有錯誤云云。
（二）惟查以胃鏡採檢體做CLOtes都呈陽性之幽門螺旋桿菌檢測方法，是否較抽血antiH.pylorus的抗體為準確？原告見解雖與審查醫師不同，但僅屬見人見智，原告並未証明被告審查醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，則被告醫師必須要具備「H.pylorus(＋)（幽門螺旋桿菌）報告」才符合給付之正當理由，尚難認審核錯誤。
三、從而，被告醫師之審核，難認有錯誤。原告請求被告給付保險對象蔡麗雲、范志男95年4月份門診診療費用給付，為無理由，應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236條、第195第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國96年11月30日
第二庭法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國96年12月3日
書記官簡信滇