臺灣高等法院88年度保險上字第47號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院88年保險上字第47號民事判決

裁判日期：民國89年01月11日

裁判案由：給付保險金

臺灣高等法院民事判決八十八年度保險上字第四七號
上訴人美商瑞泰人壽保險股份有限公司臺灣分公司法定代理人 吳家懷 訴訟代理人 黃訓章 律師被上訴人甲○○訴訟代理人 涂勝雄 右當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國八十八年七月十六日臺灣臺北地方法院八十八年度保險字第三０號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實
甲、上訴人方面：
一、聲明：求為判決：㈠原判決廢棄。
㈡駁回被上訴人在第一審之訴。
二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：由原審卷附之成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）八十八年五月十八日函，載有「出院時可進食，但需短期訓練才可恢復進食一般食物」，可知被上訴人不符「殘廢程度與保險金給付表」（下稱附表）第一級第五項「永久喪失言語或咀嚼機能」之程度，伊自不負給付保險金之責。
三、證據：援用原審之立證方法。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：求為判決：上訴駁回。
二、陳述：除與原判決記載相同者，予以引用外，補陳略稱：依美商瑞泰人壽團體意外保險重要條款第三條約定：「被保險人於本契約保險期間內遭受上述第一條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成本保險契約條款所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險給付．．．．」，故保險契約永久之解釋，應解為六個月後機能完全喪失者而言，而依成大醫院之證明，被上訴人於九個月後仍經由管灌食入腸，未經口食，遠超過約定之六個月，自符合保險契約之殘廢給付程度。
三、證據：援用原審之立證方法。
理由
一、被上訴人主張：伊於八十七年一月廿一日向上訴人投保團體意外險，保險期間一年，保險金額三百萬元，於同年八月十四日因誤飲鹽酸，致食道及胃部遭腐蝕性損傷，因而進行食道及全胃切除手術，嗣於八十七年九月二日向上訴人申請保險理賠，卻遭拒絕，為此本於保險契約殘廢給付條款，請求上訴人給付殘廢保險金三百萬元。
二、上訴人則以：被上訴人身體狀況已逐漸恢復中，且食道腐蝕之損傷，經腸胃道手術後已可進食，經訓練後仍可進食一般食物，不符保險契約附表第一級第五項規定之「永久」喪失咀嚼機能程度，被上訴人請求給付保險金，並無依據等語，資為抗辯。
三、被上訴人主張其於八十七年一月廿一日向上訴人投保一年之團體意外險，保險金額三百萬元，嗣因其誤飲鹽酸，致食道及胃部遭受腐蝕性損傷，並有胃穿孔壞疸併敗血症及滲漏之情形，因而進行食道及全胃切除手術，經向上訴人申請保險理賠，卻遭拒絕等事實，業經被上訴人提出財團法人佛教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）診斷證明書（見原審卷第十四頁、第十五頁、第三十一頁、第五十四頁）、全民健康保險重大傷病證明申請書（見原審卷第十六頁）、台灣省立台東醫院診斷書（見原審卷第十七頁）、成大醫院診斷證明書（見原審卷第六十八頁）、上訴人公司函及客戶聯絡函等件為證，並有上訴人提出美國銀行團體意外保險專案要保同意書（見原審卷第二十八頁）、美商瑞泰人壽團體意外保險重要條款（見原審卷第二十九頁）等件影本為證，且為兩造所不爭，自堪信為真實。
四、被上訴人所受食道及胃部腐蝕性損傷係因「誤飲鹽酸」所致，其來自身體外部，且具有猝然性，自屬意外傷害事故，上訴人就此亦承認此為意外傷害事故，故本件應予審酌者，厥為被上訴人是否符合保險契約附表第一級之殘廢。經查：
㈠所謂「殘廢」，兩造間保險契約已以「殘廢程度與保險金給付表」之附表予以定
義，依上述附表列舉項目，就「胸、腹部臟器機能之極度障害」，固列於第一級殘廢之第七項，惟其同時附加「終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者」之限制，並就所謂「為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者」，以附註約定係指「食物攝取、小大便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」。而經原審向慈濟醫院、成大醫院函詢被上訴人病情，據其分別函覆「手術治療後，因作全胃切除，食道及咽喉嚴重損傷，造成無法經口攝取食物，除此以外，言語、咀嚼機能、排泄、穿脫衣服、起居、步行、入浴等日常生活活動可自行為之」、「出院時可進食，但需短期訓練才可恢復進食一般食物」等語明確，此有慈濟醫院八十八年四月二日（八八）慈醫文病字第一三六二號函、成大醫院八十八年五月十八日（八八）成附醫病歷字第三一○○號函附卷可稽，依此，本件被上訴人「全胃及食道切除」之情形尚難認為構成此一項目之一級殘廢。
㈡保險契約附表第一級殘廢第五項「永久喪失語言或咀嚼機能」，依保險契約附註
⒊明訂咀嚼機能之喪失係指「由於牙齒以外之原因所引起之機能障礙，以致不能作咀嚼運動，除流質食物以外不能攝取之狀態」而言，則此之咀嚼機能喪失，當係指牙齒以外之原因引起，應非指牙齒自體之咀嚼機能。
㈢本院依職權向成大醫院函查結果，該院雖認為：「甲○○女士之食道及胃已切除
，經過手術，以大腸代替食道，可以進食，但食物須選擇易消化及高營養價值者；咀嚼功能主要係牙齒，因此咀嚼不受影響，但吞噬比正常人慢，消化比正常人差，因此這類手術對病人之消化機能、營養狀況及吞噬速度顯然有影響。」（見本院卷第三十四頁），惟牙齒雖為主要之咀嚼機能，但並非係唯一之咀嚼機能，而被上訴人所切除者為全胃，其牙齒自體之咀嚼機能自當不受影響。再依兩造保險契約既將牙齒排除於咀嚼機能之外，則咀嚼機能應廣義包括牙齒以外之胃部咀嚼消化機能在內。蓋牙齒之咀嚼不過係將食物初步分解為大塊，食物必需進入胃部混合胃酸研磨消化成糊狀，始能被小腸吸收，經口腔咀嚼後之食物既不能直接被小腸所吸收，而兩造契約復將牙齒排除於咀嚼機能之外，則胃部研磨消化之功能自構成「咀嚼機能」之一部，否則除牙齒之外，其咀嚼機能又不包括骨部在內時，實難想像人體尚有何器官有此功能。被上訴人胃部既經全部切除，其咀嚼機能自難與正常人相同，此觀之前揭成大醫院之回函者亦明。
㈣再依美商瑞泰人壽團體意外保險重要條款第三條約定：「被保險人於本契約保險
期間內遭受上述第一條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成本保險契約條款所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險給付．．．．」，及保險契約附註⒓明定所謂機能永久完全喪失，係指經六個月後其機能仍完全喪失者而言（見原審卷第三十頁）觀之，則於保險事故六個月以內致永久喪失機能情形，於六月後其機能仍完全喪失者，上訴人即應給付殘廢給付者灼明。本件被上訴人於八十七年八月十四日誤食鹽酸，於八十七年八月二十一日手術行全胃切除術及引流術，因術後無法由口進食，僅以空腸餵食，需補充靜脈注射，於八十七年十二月二十八日第二次入院，八十八年二月十二日出院；八十八年三月二日亦因上述原因第三次入院補充營養，八十八年三月十六日轉至成大醫院繼續手術治療，有慈濟醫院病情說明書附卷可按（見原審卷第四十五頁），斯時距被上訴人本件發生意外傷害事故已有六月以上，則依前揭契約及附註約定，被上訴人於事故發生六月以內無法由口進食，僅能以空腸灌食，於事故發生六個月後之八十八年三月十六日以前，仍無法由口進食，已符合前揭約定第一級第五項所示之一級殘廢甚明，上訴人依保險契約即應為殘廢給付。雖嗣後被上訴人再經手術，而能進食，但仍非進食一般食物，需再經訓練後始得進食一般食物，則其能進食一般食物，係已在逾傷害事故發生六月後之情事，尚難執此即否定前已符合殘廢規定之事實。上訴人以被上訴人終能進食一般食物，其自不符「除流質食物外不能攝取」之約定，及不符「永久」喪失咀嚼機能情形抗辯，顯不足採取。
五、綜上所述，本件被上訴人主張本件符合契約附表第五項之第一級殘廢，為可採信，上訴人所辯均為無可取。從而，被上訴人本於兩造之團體意外保險契約，請求上訴人給付三百萬元之保險金，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。
六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國八十九年一月十一日
臺灣高等法院民事第十六庭
審判長法官阮富枝
法官王聖惠法官周美月右正本係照原本作成。
上訴人如不服本判決，應於收受送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，並應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
中華民國八十九年一月十四日
書記官洪雪娥