裁判字號：最高行政法院91年判字第302號判決
裁判日期：民國91年02月21日
裁判案由：農保
最高行政法院判決九十一年度判字第三○二號
原告乙○○訴訟代理人甲○○被告勞工保險局代表人 郭芳煜 右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十九年四月十一日台八十九訴字第一○二三三號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係台東縣成功鎮農會於七十七年十月二十五日申報參加農民健康保險，於八十七年十二月二日因腦中風右側偏癱，向被告勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請殘廢給付。經被告以八十八年二月一日八八保受字第六○二三八八二號函復，略以原告已於八十七年五月六日退保，八十七年十月十三日審定成殘係屬退保後發生之事故，所請殘廢給付應不予給付等語。原告不服，申經農民健康保險監理委員會（以下簡稱監理會）以（八八）農監審字第二九四九號審定書駁回其申請審議。原告仍表不服，循序提起訴願、再訴願均遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敍兩造訴辯意旨於次：原告起訴意旨略謂：一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間所發生之傷害或疾病事故，於保險效力停止後，必須連續住院診療者，一年內仍可享有該項保險給付，．．．。」為農民健康保險條例（以下簡稱農保條例）第十六條及第十七條所規定。其法令之保險給付精神，在於照顧保險有效期間內。被保險人因傷、病致生保險事故，於保險效力停止後，容許於一年內仍享有該項傷、病而致保險事故之保險給付權益，諸如生育、殘廢、喪葬等給付。又全民健康保險已自八十四年三月施行，農民之住院醫療概以健保支付。若該項保險給付僅指醫療給付，那麼農保條例豈不形同虛設。另該條例第十七條訂定於農保條例第四章第一節通則範圍，並非訂於第三節之醫療給付之內，其立法之意旨自有分別。因此上述條文之「．．．必須連續住院診療者，一年內．．．」是請領之要件。另依農保條例第一條後段「．．．本條例未規定者，適用其他有關法律之規定。」勞工保險條例第二十條及行政院勞工委員會八十八年十一月十五日台八十八勞保二字第○○四七二一二號函解釋令：「勞保被保險人於加保有效期間因傷、病門診診療，於保險效力停止之日起一年內因同一傷、病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第二十條規定核發殘廢或死亡給付。」可看出對於退保後死亡及殘廢皆採放寬給付之認定，以期照顧勞工生活，促進社會安全。二、農保條例第十六條：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」原告係於保險效力開始後，停止前（八十七年五月六日）發生中風之保險事故，依農保條例第二十三條規定，領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。縱使八十七年五月六日保險效力停止，原告於八十七年十月十四日請合格醫院及醫師開立證明，並於同年十二月二日向勞保局提出申請於法並無不合，且於法定之時限二年內。殘廢診斷書內載之治療終止審定殘廢日期為八十七年十月十三日，依農保條例施行細則第六十二條、第六十三條規定，僅在規定請領日之請求權起算日，若治療終止審定殘廢日期定於保險效力終止後，即不算為殘廢給付之請求，實有違農保條例制定之精神。當被保險人按月繳交保費，於保險有效期間發生保險事故，竟因保險效力停止，致無法領取發生保險事故時之各項權益，實有違常理。請判決撤銷訴願、再訴願決定及原處分等語。
被告答辯意旨略謂：本案原告即被保險人因腦中風申請殘廢給付，惟其已於八十七年五月六日退保，而於八十七年十月十三日因中風後右側偏癱診斷成殘，係屬退保後發生之事故。依上開規定，被告核定所請殘廢給付不予給付。至其提起行政訴訟理由稱：「按農保條例第十七條規定，被保險人在保險有效期間所發生之傷害或疾病事故，於保險效力停止後，必須連續住院診療者，一年內仍可享有該項保險給付，．．．另依農保條例第一條後段規定，本條例未規定者，適用其他有關法律。．．．行政院勞工委員會八十八年十一月十五日台八十八勞保二字第○○四七二一二號函解釋令：『勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起一年內因同一傷病致殘廢．．．得依勞工保險條例第二十條規定核發殘廢或死亡給付。』又原告係於保險效力開始後、停止前發生中風之保險事故，其雖於八十七年五月六日保險效力停止，於八十七年十月十四日請醫師開立證明，並於八十七年十二月二日向勞保局提出申請於法並無不合且符合農保條例第二十三條二年時限之規定，且依農保條例施行細則第六十二、六十三條規定僅在規定請領日之請求權起算日，若治療終止審定殘廢日期於保險效力終止後即不算為殘廢給付之請求，實有違保險之精神，又被保險人按月繳納保費，於保險有效期間發生保險事故，竟因保險效力停止致無法領取發生保險事故時之各項權益，實有違常理。」云云，查農民健康保險條例第十七條規定，係指被保險人於加保生效中發生之傷害或疾病事故，於保險效力停止後，必須連續住院診療者，一年內仍可享有該住院診療之保險給付，並未包括生育給付、殘廢給付、喪葬津貼在內，與勞保條例第二十條規定不同。是農保條例與勞保條例所規定內容不同，主管機關各異，兩者之間，自不得援引比照。又農保條例第二十三條及同條例施行細則第六十二、六十三條規定之請領日即治療終止審定殘廢日期需符合農保條例第十六條規定，於加保有效期間內診斷成殘始可，原告顯係誤解法令規定。另農保保險費係用於保障被保險人在加保有效期間所發生之保險事故，應不包含非保險有效期間之事故。據此，被告核定其所請殘廢給付係屬退保後發生之事故應不予給付，並無不當。其主張應予核發給付亦經農民健康保險監理委員會審定駁回及遞遭內政部、行政院訴願及再訴願駁回之決定，足見被告之原處分並無不當。請判決駁回原告之訴等語。
理由按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間所發生之傷害或疾病事故，於保險效力停止後，必須連續住院診療者，一年內仍可享有該項保險給付；．．．。」為農民健康保險條例第十六條及第十七條所規定。查原告係台東縣成功鎮農會於七十七年十月二十五日申報參加農民健康保險，於八十七年十二月二日因腦中風右側偏癱，向被告申請殘廢給付。經被告以八十八年二月一日八八保受字第六○二三八八二號函復，略以原告已於八十七年五月六日退保，八十七年十月十三日審定成殘係屬退保後發生之事故，所請殘廢給付應不予給付等語。原告不服，主張其因腦中風致右側肢體偏癱、關節僵硬、日常生活行動需要旁人扶助，無法從事任何工作，符合殘廢等級第二等級；又言語機能遺存顯著障害符合第七等級，應合併升等為第一等級。農民健康保險條例第十七條明定退保後一年仍得享有該項保險給付，自得依法申請殘廢給付云云，申經監理會審議結果，以依東甯診所八十七年十月十四日出具之殘廢診斷書記載，原告因腦中風後右側偏癱，於八十七年十月十三日審定成殘，被告查明其已於八十七年五月六日退保，至八十七年十月十三日因中風後右側偏癱診斷成殘，係屬退保後發生之事故，被告乃核定所請殘廢給付不予給付。又農民健康保險條例第十七條之規定，係指被保險人於加保生效中發生之傷害或疾病事故，於保險效力停止後，必須連續住院診療者，一年內始可享有該住院診療之保險給付，並非指殘廢給付。駁回其審議之申請。原告仍不服，循序提起行政訴訟，主張：「農保條例第十七條規定，被保險人在保險期間所發生之傷害或疾病事故，於保險效力停止後，必須連續住院診療者，一年內仍可享有該項保險給付，另依農保條例第一條後段規定，本條例未規定者，適用其他有關法律。行政院勞工委員會八十八年十一月十五日台八十八勞保二字第○○四七二一二號函解釋令：『勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起一年內因同一傷病致殘廢．．．得依勞工保險條例第二十條規定核發殘廢或死亡給付。』又原告係於保險效力開始後、停止前發生中風之保險事故，其雖於八十七年五月六日保險效力停止，於八十七年十月十四日請醫師開立證明，並於八十七年十二月二日向勞保局提出申請於法並無不合且符合農保條例第二十三條二年時限之規定，且依農保條例施行細則第六十二、六十三條規定僅在規定請領日之請求權起算日，若治療終止審定殘廢日期於保險效力終止後即不算為殘廢給付之請求，實有違保險之精神，又被保險人按月繳納保費，於保險有效期間發生保險事故，竟因保險效力停止致無法領取發生保險事故時之各項權益，實有違常理。」云云。然查農民健康保險條例第十七條規定，係指被保險人於加保生效中發生之傷害或疾病事故，於保險效力停止後，必須連續住院診療者，一年內仍可享有該住院診療之保險給付，並未包括生育給付、殘廢給付、喪葬津貼在內，與勞保條例第二十條規定不同。是農保條例與勞保條例所規定內容既有不同，主管機關復屬各異，兩者之間，自不得援引比照。又農保條例第二十三條及同條例施行細則第六十二、六十三條規定之請領日即治療終止審定殘廢日期需符合農保條例第六十條規定，於加保有效期間內診斷成殘始可，原告所訴，當屬曲解法令所致。另農保保險費係用於保障被保險人在加保有效期間所發生之保險事故，應不包含非保險有效期間之事故。從而，本件被告核定原告所請殘廢給付係屬退保後發生之事故，所請殘廢給付不予給付，核無違誤。一再訴願決定，遞予維持，亦俱無不合。原告起訴論旨，難謂為有理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法施行法第二條、行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中華民國九十一年二月二十一日
最高行政法院第五庭
審判長法官徐樹海
法官蔡進田法官鄭淑貞法官林家惠法官林茂權右正本證明與原本無異
法院書記官陳盛信中華民國九十一年二月二十二日