臺灣士林地方法院民事簡易判決 108年度士保險簡字第5號
原 告 陳彩縈
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 謝進益 律師
複代理人 林根億 律師
上列當事人間給付保險金事件，於中華民國109年3月12日言詞
辯論終結，本院判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新台幣叁仟零玖拾元由原告負擔。
事實及理由要領
一、原告起訴主張：原告於民國107年11月15日以自己為被保險
人向被告投保「遠雄人壽康富醫療健康保險附約」（保單號
碼：0000000000號；下稱系爭附約），嗣原告於107年12月
初生理期來時腹部出現明顯悶痛感，於107年12月18日至臺
北醫學大學附設醫院（下稱臺北醫學院）婦科檢查結果係罹
患子宮肌瘤，經臺北醫學院安排於108年1月1日住院、翌
日（108年1月2日進行手術），於108年1月4日出院。
依系爭附約之約定，原告因罹患子宮肌瘤住院手術，被告即
應理賠原告281,702元，然經原告請求理賠，被告竟以原告
上開病症係投保前已發生之疾病為由而拒絕理賠。然實則原
告並非帶病投保，臺北醫學院病歷記載原告就診時經痛已有
數月係屬誤載，伊於投保時並不知悉己身罹患子宮肌瘤，並
無投保前已患有上開病症之情形，被告自應負給付保險金責
任。乃依系爭附約之約定提起本件訴訟等語；並聲明：被告
應給付原告281,702元，及自108年1月11日起至清償日止
，按年息百分之10計算之利息；並願供擔保請准宣告假執行
。
二、被告則以：依臺北醫學院出院病歷摘要主訴欄記載：「Dysm
enorrheaforseveralmonths」（經痛已有數月）等語可
知，原告於107年11月15日向被告投保系爭附約前，即有明
顯出現經痛已達數月之情形，且為原告自己知悉。再依原告
之病史欄記載：「adenomyosiswithuterusmyoma6.7×
4.8CM」（子宮肌腺症合併子宮肌腫瘤大小已有6.7×4.8
公分），經財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議
中心）諮詢專業醫療顧問意見，表示上述腫瘤大小非於48日
內（108年1月1日往前回溯至107年11月15日合計為48天
）可形成，顯見上開病症早於107年11月15日原告投保系爭
附約前已發生。原告於保險契約訂立時所罹患之上開病症已
有外表可見之徵象，在客觀上不能諉為不知之情況。故被告
自得依保險法第127條規定，不負給付保險金額之責任。本
件被告拒卻賠付原告保險金，應屬有據等語，資為抗辯；並
聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利益判決願
供擔保請准宣告假執行。
三、得心證之理由：
原告主張兩造於107年11月15日簽訂系爭附約後，其於107
年12月18日臺北醫學院婦科檢查罹患子宮肌瘤，經該院安排
於108年1月1日住院、翌日進行手術，3日（108年1月
4日）後出院，其以上開情形符合兩造簽訂之系爭附約條款
，請求被告賠償保險金，遭被告以原告投保前罹患該病症為
由而拒絕理賠等情，業據提出診斷證明書（乙種)、醫療費
用收據、被告公司拒絕理賠函文、遠雄人壽康富醫療健康保
險附約醫療健康保險附約（、申訴函、金管會保險局函文、
被告公司函文、遠雄人壽人身保險單及要保書等件為證，且
為被告所不爭執，此部分之事實首堪信為真實。至原告主張
被告應系爭附約約定賠付281,702元保險金等情，為被告所
否認，並以前揭情詞置辯。經查：
㈠按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，
保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。」保險
法第127條定有明文；又該條之立法理由係謂：「健康保險
關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹
患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟
保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加
重全部被保險人對於保險費之負擔。」因此健康保險之被保
險人若於簽訂健康保險契約時即有某特定疾病，縱健康保險
契約不因該特定疾病而無效，惟因該特定疾病非新生之疾病
，因法即不得認係保險事故，保險受益人即亦不得以該特定
疾病於保險契約生效後轉劇之事實，主張保險事故成立，並
請求理賠。亦即，本條規定保險契約訂立時，被保險人已在
疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任。
惟所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵
象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院
95年度台上字第359號判決意旨參照）。又所謂被保險人是
否知悉疾病，僅須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不須
確切知悉醫學上之病症名稱為必要。再依系爭附約第2條「
名詞定義」第1款亦有同一旨趣之約定：本附約所稱「疾病
」係指自被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之
疾病，此有系爭附約在卷為憑。
㈡經查：被告提出之臺北醫學院出院病歷摘要主訴欄記載：「
Dysmenorrheaforseveralmonths」（經痛已有數月）、
而現病史亦記載「Dysmenorrhagiaforseveralmonths」
（痛經與經血量多已有數個月），經本院函詢臺北醫學院上
開病歷摘要主訴欄記載「Dysmenorrheaforseveralmonth
s」等語是否為原告就診時陳述，該院函覆上開記載確係原
告至該院就診時自己所陳述，有該院109年2月10日校附醫
歷字第1090000776號函在卷。因此可知原告於107年11月15
日向被告投保前已有經痛數月之症狀，堪認原告於向被告投
保前即已存在有病徵。此外，原告於107年12月18日於臺北
醫學院門診當天之超音波診斷為：「子宮肌腺症合併子宮肌
瘤腫瘤大小已有6.7×4.8公分」，而被告抗辯上述腫瘤大
小非於48日內（即原告108年1月1日至臺北醫學院住院，
往前回溯48天至107年11月15日兩造簽約日）可形成等語，
已據被告提出出院病歷摘要、金融消費評議中心108年評字
第663號評議書為證，足認原告於向被告投保前已知悉其可
能罹患有婦科相關疾病，而所謂被保險人是否知悉疾病，只
須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不須確切知悉醫學上
之病症名稱為必要，而依上開病歷摘要病史欄記載，原告罹
患之子宮肌腫瘤大小已有6.7×4.8公分，依專業醫療顧問
意見判斷該腫瘤大小非於48日內足以形成，足證客觀上該等
病症係原告107年11月15日投保系爭附約前所發生之疾病。
本件原告所罹患之子宮肌瘤乃發生於系爭附約生效日前，且
為客觀上已為原告所知悉，則被告抗辯其得依據保險法第12
7條規定，以兩造簽訂系爭附約訂立時，原告已在疾病中為
由，就原告所罹之疾病不負保險理賠責任，尚非無據，應足
採信。
四、綜合以上所述，本件原告雖有與被告簽立系爭附約，惟因原
告於向被告投保時已罹患子宮肌瘤該等病症，且原告於向被
告投保時客觀上已知悉自身可能罹患相關婦科疾病，則被告
自得依保險法第127條規定，拒絕負給付保險金責任。從而
，原告依系爭附約法律關係，請求被告應給付原告281,702
元，及自108年1月11日起至清償日止，按年息百分之10計
算之利息為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執
行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果
不生影響，爰不逐一論述。
六、本件係就民事訴訟法第427條第1項適用簡易程序所為原告敗
訴之判決，並依職權確定訴訟費用額為3,090元（第一審裁
判費），應由原告負擔。
中華民國109年3月26日
士林簡易庭法官李建忠
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（台北市○○○路
○段○號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。
中華民國109年3月26日
書記官吳俊明