臺灣高等法院100年度醫上訴字第4號刑事判決

裁判字號： 臺灣 高等法院100年醫上訴字第4號刑事判決

裁判日期：民國100年09月13日

裁判案由：過失致死

臺灣高等法院刑事判決100年度醫上訴字第4號上訴人臺灣士林地方法院檢察署檢察官被告鄭耀銘選任辯護人宋志衡律師上列上訴人因被告過失致死案件，不服臺灣士林地方法院99年度醫訴字第1號，中華民國100年2月22日第一審判決（起訴案號：
臺灣士林地方法院檢察署98年度偵續字第409號），提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
理由
一、公訴意旨略以：被告鄭耀銘於民國96年05月至97年11月間，在臺北市○○路○段○○○巷○○號財團法人康寧醫院（下稱康寧醫院）擔任急診科主任醫師，為從事醫療業務之人。97年4月6日晚間07時4分許，被害人 杜麗珠 因胸痛、胸悶、背痛、左側肢體無力等症狀昏倒後，經家屬報請臺北縣政府消防局第6大隊社后分隊以救護車送往康寧醫院急診，晚間7時25分許抵院，由鄭耀銘進行診斷及檢查，鄭耀銘本應注意醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診，且依杜麗珠病歷及救護紀錄表所載，杜麗珠有心臟病史，到院時症狀與心臟、血管、神經疾病有關，應進行詳細檢查，以採取適當之診治措施，而依當時情形，又無不能注意之情形，竟疏未注意，僅以心電圖及胸部X光檢驗，而忽略其他胸痛、背痛之病徵，即診斷為急性上呼吸道感染、胸痛、高血壓及冠狀動脈疾病，而給予上呼吸道抗組織胺、化痰、退燒止痛、胃藥及硝化甘油舌下含片等藥物，未安排電腦斷層掃描、主動脈血管攝影、核磁共振、超音波檢查或建議病人轉診，亦未告知可能係致命之心臟或血管疾病，僅要求杜麗珠戒菸、返回門診治療，即於同日晚間09時55分許，讓杜麗珠離院返家。惟於翌日（同月7日）凌晨3時許，杜麗珠病情急速惡化，經緊急送往 國泰 綜合醫院汐止分院（下稱國泰醫院汐止分院），診斷係高致死率主動脈剝離病症，再轉送國泰綜合醫院（下稱國泰醫院本院）進行開刀，術後仍因敗血症併多重器官衰竭及蜘蛛膜下出血，延至97年4月19日上午9時18分不治死亡。因認被告鄭耀銘涉犯刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪嫌云云。
二、證據能力之說明：
(一)按被告以外之人於偵查中向檢察官所為之陳述，除顯有不可信之情況者外，得為證據，刑事訴訟法第159條之1第2項，定有明文。因檢察官代表國家偵查犯罪時，原則上均能遵守法定程式，且被告以外之人如有具結能力，仍應依法具結，以擔保其係據實陳述，故規定「除顯有不可信之情況者外」，得為證據（最高法院93年度臺上字第2397號判決）。
(二)證人 孫國偉 、 雲晟 展、 郭一徽 、 劉美貞 於偵查中之證述，因其等於偵查中同意具結而為證述，有證人結文可證，依現存證據亦查無顯不可信之情況，依上說明，上開證人於檢察官偵查中具結後所為之證述，自有證據能力。其中證人孫國偉、 雲晟展 、郭一徽於原審或本院審理到庭作證並接受詰問，自為合法調查之證據；至證人劉美貞部分，因被告、辯護人已於審理時表明不爭執此部分之證據能力（原審卷79頁），亦得作為本案證據。
三、按，犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，刑事訴訟法第154條第2項，定有明文。次按，事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎；又認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據（最高法院40年臺上字第86號、30年上字第816號判例）。刑事訴訟上證明之資料，無論為直接證據或間接證據，均須達於通常一般之人均不致於有所懷疑，而得確信為真實之程度，始得據為有罪之認定，若關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而有合理性懷疑存在，致使無從形成有罪之確信，根據「罪證有疑、利於被告」之證據法則，即不得遽為不利被告之認定（最高法院76年度臺上字第4986號判例）。
檢察官對於起訴犯罪事實，倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明方法，無從說服法院以形成被告有罪心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年度臺上字第128號判例）。
四、公訴意旨認被告涉有上開業務過失致人於死罪嫌，無非係以被告供述、證人孫國偉、劉美貞、郭一徽、 陳孟佳 、雲晟展之證述、臺北市政府衛生局99年2月1日北市衛醫護字第09930708700號函、臺北縣政府消防局救護紀錄、康寧醫院急診護理評估紀錄、急診病歷紀錄、急診護理紀錄及其他病歷資料、國泰醫院病歷、診斷證明書各1份為其主要論據。訊據被告鄭耀銘，固承認伊係康寧醫院急診科主任，杜麗珠於97年4月6日晚間07時25分許，送至康寧醫院急診由伊負責診療， 伊有 對杜麗珠進行抽血、心電圖、胸部X光檢驗，並給予上呼吸道抗組織胺、化痰、退燒止痛、胃藥及硝化甘油舌下含片等藥物，惟並未作心臟超音波、電腦斷層掃瞄或磁振造影檢查， 嗣伊 有同意杜麗珠之要求，讓其返家休息等情，惟堅決否認有業務過失致死犯行，先後辯稱：伊當時未對杜麗珠作心臟超音波、電腦斷層掃瞄或磁振造影檢查係因當時康寧醫院作心臟超音波、電腦斷層掃瞄之人員已下班，且當時醫院內並無磁振造影之設備，伊有向杜麗珠及陪同其就醫之子孫國偉說明，並告知轉診至其他大醫院，如：國泰醫院或振興醫院，嗣杜麗珠要求返家休息，因當時其血壓、心跳均正常、穩定，又見杜麗珠可下床步行，認狀況可先返家休息，始告知如有不舒服要立刻返院，白天後要至門診就醫檢查，於同日晚間09時55分同意杜麗珠出院返家休息，杜麗珠雖嗣於翌日凌晨03時許，前往國泰醫院汐止分院就醫，檢查出主動脈剝離病症，惟主動脈剝離病症並不會立即死亡，此由杜麗珠在國泰醫院汐止分院檢查出有該病症至國泰醫院本院進行手術，仍相隔長達10小時，可知本件杜麗珠之死亡係因該病症本身治療困難，並非伊之過失導致杜麗珠死亡等語。被告辯護人辯護稱：杜麗珠送至康寧醫院急診時，被告對其做了許多檢查都符合杜麗珠當時之主訴及急救之原則，嗣因杜麗珠要求返家休息，被告因杜麗珠之血壓、脈搏、呼吸、意識、行動能力、語言能力正常，並告知仍有不舒服要回診，才同意其離開康寧醫院。嗣杜麗珠雖於國泰醫院汐止分院檢查出有主動脈剝離病症，惟當時杜麗珠至國泰醫院汐止分院時，已出現血壓大幅升高、脈搏加速異常狀況，國泰醫院汐止分院醫師始進一步作電腦斷層掃瞄才發覺其罹主動脈剝離之病症，且國泰醫院汐止分院急診醫師陳孟佳亦證述其對於杜麗珠剛到國泰醫院汐止分院時所作的檢查亦與被告在康寧醫院對杜麗珠所作之檢查相同，初步判斷也是相同，顯見被告對杜麗珠所為檢查及診斷符合醫療常規，不能苛責被告要在兩小時內確診一個不是很有特性之疾病。又杜麗珠離開康寧醫院後，至國泰醫院本院動手術，其中經過十幾個小時，最後仍於手術後死亡，惟此係國泰醫院之手術失敗，被告對杜麗珠之診治並無疏失等語。
五、茲按，過失責任有無，應以行為人有懈怠或疏虞，且與結果發生，有相當因果關係為斷，所謂相當因果關係，即以所生結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之（最高法院58年台上字第404號判例）。是刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意並能注意而不注意為成立要件，且必須危害之發生，與行為人之欠缺注意，具有因果聯絡關係，始能成立，即其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立，所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。而行為人所應具有之注意程度，應依客觀標準認定之。此之客觀標準係指一個具有良知理性且小心謹慎之人，處於與行為人同一之具體情狀下所應保持的注意程度。就醫師言，應以「醫療成員之平均、通常具備之技術」為判斷標準。在我國實務操作上則以「醫療常規」名之，苟醫師以符合醫療常規之方式對病人為診療行為，即難謂其醫療行為有何未盡到注意義務之情形，自不能以過失犯相繩。故本案關鍵即在於被告對杜麗珠診療是否有違「醫療常規」之過失？被告之診療行為與杜麗珠之死亡結果有無相當因果關係？經查：
(一)被告係康寧醫院急診科主任醫師，杜麗珠於97年4月6日晚間7時4分許，因胸痛、胸悶、背痛、左側肢體無力等症狀昏倒後，經臺北縣政府消防局第6大隊社后分隊以救護車送往康寧醫院急診，於晚間07時25分抵達該院，由被告進行檢查、診斷，被告有對之施以抽血、心電圖、胸部X光檢驗，並給予上呼吸道抗組織胺、化痰、退燒止痛、胃藥及硝化甘油舌下含片，惟並未施以主動脈血管攝影、電腦斷層及磁振造影檢查，嗣因杜麗珠及陪同其就醫之子孫國偉要求返家休息，被告同意後，杜麗珠乃於同日晚間09時55分許離開康寧醫院，於翌日（即7日）凌晨3時許，至國泰醫院汐止分院就醫，診斷出係罹主動脈剝離病症，轉至國泰醫院本院手術，術後因併發敗血症及多重器官衰竭，至同年月19日上午09時18分死亡等情，為被告所承認，核與證人即陪同杜麗珠至康寧醫院急診之子孫國偉、臺北縣政府消防局第6大隊雲社后分隊隊員雲晟展、康寧醫院護士郭一徽於偵查及審理中證述，及證人即康寧醫院護士劉美貞於偵查中證述之情節相符（臺灣士林地方法院檢察署98年度偵續字第409號卷32頁、43至46頁、99年度醫訴字第1號卷59頁、39至44頁、73頁），並有臺北縣政府消防局救護紀錄表、杜麗珠於康寧醫院急診護理評估記錄、急診病歷記錄、急診護理紀錄、國泰醫院病歷、國泰醫院診斷證明書在卷可稽，上開事實，洵堪信屬實。
(二)經送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，有第0000000號鑑定書附於該署98年08月17日衛署醫字第0980262034號函在卷可查（臺灣士林地方法院檢察署97年度他字第3839號卷第147至150頁），鑑定結果如下：
1.病人在離院（即康寧醫院）時服用藥物為上呼吸道抗組織胺、化痰、退燒止痛、胃藥、硝化甘油舌下含片、這些藥物不會對於病人之後手術死亡造成影響。
2.胸部X光檢查對於主動脈剝離，不易正確診斷，故鄭醫師（即被告）根據胸部X光檢查之判讀（為右下肺浸潤增加類似支氣管炎），故未將主動脈剝離納入診斷之懷疑。病人若仍有胸痛症狀，須再進一步安排電腦斷層，至於病人在離院時胸痛是否已經改善，無法從病歷辨認。
3.病人至康寧醫院就診時未診斷為主動脈剝離，至國泰醫院就診前這段期間並未發生血管破裂情況，之後於國泰醫院確定診斷並手術，術後因多重器官衰竭死亡，病人之死亡為疾病本身之困難，而非當初康寧醫院未確診所致，故鄭醫師對病人之處置，尚未發現有疏失之處。
(三)病患杜麗珠於97年4月6日晚間07時25分許送至康寧醫院急診，至同日晚間09時55分許離院止，被告對其施以抽血、心電圖、胸部X光檢驗等檢查、診斷，應符合醫療常規：
1.杜麗珠於97年4月6日晚間7時4分許，因胸痛、胸悶、背痛、左側肢體無力等症狀昏倒後，經臺北縣政府消防局第6大隊社后分隊以救護車送往康寧醫院急診，於晚間07時25分抵達該院，由被告進行檢查、診斷，被告有對之施以抽血、心電圖、胸部X光檢驗等檢查，已認定如前。
2.證人即國泰醫院汐止分院急診醫學科醫師陳孟佳於偵查證稱：「（問：97年4月7日凌晨，杜麗珠至國泰醫院汐止分院時，你如何判斷病人病情？）杜麗珠當時被帶到急診室，我是急診室醫師，由我初步看診，我們初步判斷是神經或血管方面的問題，有對她作腦部斷層、脊椎X光，要先排除腦中風的可能，杜麗珠當時血壓偏高，我們也有讓她服用降血壓藥物，但當時的檢查都沒有異狀，【後來我摸她的右腳脈搏，發現幾乎摸不到】，就由急診科 李伯榮 醫師接手安排胸部、腹部電腦斷層檢查，才發現是主動脈剝離病症」等語（臺灣士林地方法院檢察署98年偵續字第409號卷14頁）。
3.於原審中證稱：「（問：當時杜麗珠送到國泰醫院汐止分院時，你對她的病狀是朝怎樣的方向診斷？）她到國泰醫院汐止分院時，有一腳明顯沒有力氣，我就朝神經血管方面檢查」、「（問：辯護人問，後來你如何診斷認為她是主動脈剝離症？）首先我們先排腦部斷層，脊椎X光，因為檢查是正常，已排除是顱內出血，或脊椎壓迫及神經壓迫所造成的症狀，初步的檢查是正常，所以我們就再去摸病人腳動脈時，我請醫師助理去摸病人腳動脈時，助理回覆是脈搏微弱，我請李伯榮醫師協助安排注射顯影劑，做胸、腹部的電腦斷層掃瞄，斷層掃瞄結果是主動脈剝離」、「（問：病患進來醫院做檢查，一般教學醫院及大型綜合醫院，大約要多久時間的檢查才能確定病患罹患主動脈剝離？）沒有標準時間」、「（問：如果病患有高血壓及心臟病相關症候群，他主訴胸痛、背痛時，醫師對病人進行胸部X光及心電圖的檢查，是否是正常的檢查？）標準程序是這樣」、「（問：病患主訴胸痛、胸悶，是否能判斷是主動脈剝離？）如果就單由這樣的護理紀錄及病人主訴，是看不出來病人是不是主動脈剝離，主訴胸痛原因太多，會先做其他檢查，如果病患有心臟病的病史，我們會先考慮是否有急性冠心症」、「（問：杜麗珠在97年4月7日凌晨到國泰醫院汐止分院急診，你第一時間判斷她是神經血管方面的疾病，你有安排哪些檢查？）抽血、心電圖、胸部X光、頭部電腦斷層、腰椎X光檢查」、「（問：你什麼時候才高度懷疑杜麗珠是主動脈剝離？）做完上開檢查後，【我們量她的四肢血壓及摸她的脈搏，發現她的脈搏有一側下肢脈搏比較微弱，所以就排電腦斷層檢查，才檢查出主動脈剝離】」、「（提示康寧醫院病歷資料，問：病歷中有臺北縣政府消防局的救護紀錄表，病患主訴胸痛、胸悶、背痛、左側肢體麻、無力，依照這樣的看法，你是否會跟你在後來杜麗珠到國泰醫院汐止分院的診斷，做出相同的判斷？）如果單側肢體無力要先考慮是否中風，如果是胸痛、胸悶、背痛要考慮是否有心血管疾病，我看到杜麗珠時她有一肢腳抬不起來，所以一定有問題，但從臺北縣政府消防局救護紀錄中並沒有記載到救護人員看到病人肢體無力的情形，【只是病人主訴無力，依照這樣的救護紀錄、病患的主訴是無法判斷就是罹患主動脈剝離】，還是會先考慮是否有中風及心臟的疾病」、「（問：臨床上遇到病患有主訴肢體無力的情形，會做哪些檢查？）先測他的肢體力氣程度，要看他左右邊的力量是否對稱，如果明顯某一側沒有對稱，第一會先懷疑是否有中風，就會安排頭部電腦斷層檢查」、「（提示康寧醫院病歷資料，問：根據康寧醫院病歷，主治醫師是否有針對病患肢體無力的情形做檢查？）根據病歷記載，肢體部分是寫沒有特殊狀況，如果有異常我們會在病歷作記號，這份病歷上還有人型圖，如果有異常，我們會在人型圖上面作記號，這份病歷並沒有特別註記，病歷另外一項的肢體肌肉神經感覺有做些記號但並沒有特別的異常現象，大部分理學檢查都是寫沒有異常現象」、「（提示臺北縣政府消防局護理紀錄表，問：依據此份紀錄表記載病人求救原因是昏厥、昏倒，此部分的記載及病人主訴的內容，是否會影響你判斷病人可能是主動脈剝離的情形？）主動脈剝離發生率不是很常見，【以昏厥表現的時候，還是會先考慮是否為腦血管的疾病】，以我個人經驗及案例，以中風或昏厥表現的主動脈剝離，也只有一位」等語（見本院99年度醫訴字第1號卷第45至51頁）。
4.足見杜麗珠於97年4月7日凌晨03時許，前往國泰醫院汐止分院急診時，國泰醫院汐止分院急診室醫師即證人陳孟佳對於杜麗珠當時症狀，亦係先施以抽血、心電圖、胸部X光等之檢查，先予排除神經血管方面之疾病，核與被告於97年04月6日晚間7時25分許開始診治杜麗珠時所施予之檢查並無二致，顯見被告對杜麗珠施以抽血、心電圖、胸部X光等檢查，尚符合醫療常規。
(四)97年4月6日病患杜麗珠至康寧醫院急診時，該醫院尚無磁振攝影及主動脈血管攝影等設備，而被告有建議杜麗珠及陪同急診之家屬孫國偉，可至其他醫院檢查，或至康寧醫院門診檢查：
1.按醫院診所因限於人員設備及專長能力，無法確定病人病因或提供完整治療時，應建議病人轉診，醫療法第73條，定有明文。揆諸前開規定，可認建議轉診義務亦為醫師醫療給付中之主要義務。醫療過失，係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言，原則上固以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務。然若醫師限於設備及專長，未能確定病因或提供病患較完備之醫療服務，即應為轉診。
2.依卷附臺北市政府衛生局99年2月1日北市衛醫護字第09930708700號函覆：「查行政院衛生署醫事管理系統，康寧醫院於97年04月間，並無核磁共振及主動脈血管攝影等設備登錄資料（臺灣士林地方法院檢察署98年度偵續字第409號卷39頁），是康寧醫院於杜麗珠97年4月6日急診時，確無該設備無誤。又證人郭一徽於偵查中證稱：「（問：當日被告有無告訴杜麗珠或其家屬礙於康寧醫院內儀器設備不足，他無法確診？）醫生說因為沒有運動心電圖、心臟超音波等儀器可以做，他無法檢查該部分，醫生有表示病患可以回來安排門診」等語（臺灣士林地方法院檢察署98年度偵續字第409號卷46頁）；於原審中證稱：「鄭醫師有告訴杜麗珠及其家屬如果有不舒服要回診或去別的醫院看診」等語（原審99年度醫訴字第1號卷40頁），亦於本院為同一證稱（本院卷74頁）。足見被告確有於對杜麗珠施以抽血、心電圖、胸部X光檢查完畢後，礙於康寧醫院急診室當時設備，而建議杜麗珠無法檢查之部分可以回康寧醫院門診或至其他醫院就醫，是被告辯稱：伊有建議杜麗珠如仍不舒服可至門診或其他醫院治療等語，要屬可信。
(五)杜麗珠於康寧醫院上開抽血、心電圖、胸部X光檢查結果並無特殊異狀後，自行提出返家休息之要求，而被告在杜麗珠上開檢查結果無特殊異狀、外觀行動能力稍有好轉，並建議可至其他醫院檢查，告知如有不舒服須回康寧醫院急診或至其他醫院就醫之情況下，同意杜麗珠出院返家休息，以致未診斷杜麗珠罹患主動脈剝離病症，應無過失：
1.杜麗珠於康寧醫院作完上開檢查後，自行向被告提出返家休息之要求一節，業據證人孫國偉於偵查中證稱：「（問：是醫生要你們出院？）是我去詢問醫師是否可以出院，醫生說可以回家休息」等語（臺灣士林地方法院檢察署98年度偵續字第409號卷32頁）；於原審中證稱：「當時杜麗珠的身體狀況不是很好，我當下認為先讓她休息，因為家裡比醫院舒服，所以當時我問醫生可否回家休息，醫生說可以，如有狀況，明天早上可以回門診檢查」等語（99年度醫訴字第1號卷第73頁）。證人郭一徽亦於審理中證稱：「杜麗珠打點滴打了兩瓶，他兒子孫國偉來問點滴打完可否回家，我就去問主治醫師他們可否回家，鄭醫師有去看杜麗珠，看完才說她可以回去」等語（99年度醫訴字第1號卷第40頁，本院卷73至75頁）。
2.杜麗珠於97年4月6日晚間7時4分許，係昏倒後經臺北縣政府消防局第6大隊社后分隊以救護車送往康寧醫院急診，已如前述。抵達康寧醫院後，係坐輪椅進入該院急診室，有康寧醫院急診護理評估記錄可查（臺灣士林地方法院檢察署97年度他字第3839號卷4頁）。而證人孫國偉於審理中證稱：「當時杜麗珠上廁所時，是 伊扶 著走至廁所門口，由杜麗珠自行進入廁所內，離開康寧醫院時，是伊攙扶杜麗珠一步一步走出醫院搭計程車回家」等語（99年度醫訴字第1號卷69頁、74頁）；證人郭一徽亦證稱：「（問：杜麗珠要離開時生命徵象為何？）她沒有比較差，她來的時候就是痛，回去的時候，她兒子孫國偉有扶她，她走到門口，有車子載他回去」等語（99年醫訴字第1號卷40頁）。由杜麗珠初始係昏倒由臺北縣政府消防局以救護車送至康寧醫院急診，坐輪椅進入該院急診室，至其在該院如廁時係由其子孫國偉攙扶至廁所門口，尤其自行進入如廁，及由孫國偉攙扶步行離開康寧醫院等情觀之，杜麗珠當時身體狀況，由外觀行動力之情狀可認，確稍有好轉跡象。又依卷附康寧醫院急診病歷記錄、急診護理記錄可知，杜麗珠於上開檢查後血壓、脈搏、心跳均正常，僅胸部X光檢查有肺部浸潤之情形，尚無特殊異常狀況，是被告辯稱：伊當時同意孫國偉帶其母杜麗珠回家，係因病人要求回家，當時杜麗珠心跳、血壓、脈搏等均正常，且是由孫國偉帶著杜麗珠走路出去，其可下床步行等語，洵堪採信。
3.被告於杜麗珠離院前，有告知如有不舒服要回診或至其他醫院就醫一節，亦據證人郭一徽於偵查及審理證述確實（臺灣士林地方法院檢察署98年度偵續字第409號卷45頁、99年度醫訴字第1號卷第40頁），復有康寧醫院護理評估記錄在卷可憑（記載有：勾選「再次返診衛教」一欄，臺灣士林地方法院檢察署97年度他字第3839號卷04頁）。綜上，杜麗珠於康寧醫院上開抽血、心電圖、胸部X光檢查結果並無特殊異狀後，自行提出返家休息之要求，而被告在杜麗珠上開檢查結果無特殊異狀、外觀行動能力稍有好轉，並已建議可至其他醫院檢查，告知如有不舒服須回康寧醫院急診或至其他醫院就醫之情況下，同意杜麗珠出院返家休息，以致未診斷其罹患主動脈剝離病症，尚難認有何疏於觀察杜麗珠之狀況，而未給予必要處置之不符醫療常規之處，實難遽認被告有何醫療過失。
(六)杜麗珠嗣於國泰醫院汐止分院診斷出罹患主動脈剝離病症，手術後死亡，其死亡與被告未診斷其罹患該病症，並無相當因果關係：
1.杜麗珠於97年4月7日凌晨03時許，前往國泰醫院汐止分院急診，嗣經確診罹患主動脈剝離病症，轉至國泰醫院本院進行手術後，術後併發敗血症及多重器官衰竭，同年月19日上午09時18分死亡一節，有國泰醫院診斷證明書、國泰醫院病歷在卷可查。
2.依卷附行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果認為：杜麗珠至國泰醫院就診前這段期間並未發生血管破裂之情況，之後於國泰醫院確定診斷並手術，術後因多重器官衰竭死亡，病人死亡為疾病本身之困難，而非當初康寧醫院未確診所致，足見被告對杜麗珠之醫療處置，及未診斷其罹患主動脈剝離病症，與杜麗珠死亡之間，難認有相當因果關係。
3.至證人陳孟佳於偵查中證稱：「（問：依杜麗珠之情形，如果提早6小時發現是罹患主動脈剝離，是否可能降低死亡率？）死亡率可能降低，但不管何時發現，這個病都非常危險」等語（臺灣士林地方法院檢察署98年度偵續字第409號卷14頁），揆諸前開相當因果關係之說明，「死亡率」既僅係機率，可見在同一條件存在下，亦不必然皆發生此結果。況證人陳孟佳亦證述：「不管何時發現，這個病都非常危險」一語，益徵杜麗珠死亡，難認肇因於被告未診斷其罹患主動脈剝離病症。檢察官逕以證人陳孟佳上開證述死亡率可能降低一節，遽認杜麗珠之死亡肇因於被告未診斷其罹患主動脈剝離病症，實非的論。
(七)綜上，檢察官就被告鄭耀銘前揭被起訴之犯罪事實，所提出證據尚不足為被告有罪之積極證明，法院對被告是否有業務過失致死犯行，猶存有合理之懷疑，即難逕對被告為不利之認定。又檢察官聲請將本案全部卷宗再送社團法人臺灣急診醫學會鑑定乙節，惟查，本案前已將杜麗珠於康寧醫院病歷資料，及國泰醫院汐止分院、國泰醫院本院之病歷資料均送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，其鑑定報告就被告對杜麗珠之醫療處置未發現有疏失之處，及杜麗珠死亡為主動脈剝離病症本身之困難，而非被告未確診所致等鑑定意見，已記載明確，且依卷存事證確難認被告有業務過失致死犯行，核無再送鑑定必要。此外，復查無其他積極確切之證據足以證明被告確有公訴人所指業務過失致死犯行，其犯罪尚屬不能證明，原審乃為被告無罪之諭知。核無不合。
六、檢察官上訴意旨：
(一)本件原審判決引用行政院衛生署醫事審議委員會98年08月17日衛署醫字第0980262034號函所附0000000號鑑定書，認定被告「對病人之處置，尚未發現有疏失之處」。然依該次行政院衛生署醫事審議委員會所憑以鑑定之鑑定資料可知，該次鑑定資料並未參考證人即死者杜麗珠之子孫國偉、財團法人康寧醫院護理人員劉美貞、郭一徽、國泰醫院汐止分院醫師陳孟佳、臺北縣消防局第六大隊社后分隊隊員雲晟展，關於救護、急救杜麗珠過程之相關證詞，而僅憑被告之供述、未陪同杜麗珠急救之 孫國慧 指訴、財團法人康寧醫院之病歷資料，作出被告「對病人之處置尚未發現有疏失之處」，其鑑定所依據之資料殘缺不全，上開鑑定結果自難採信。原審判決遽採行政院衛生署醫事審議委員會上開鑑定報告，自難謂妥適。
(二)審理事實之法院，對於案內一切證據，除認為不必要者外，均應詳為調查，然後基於調查所得之憑證以為判斷之基礎，故證據雖已調查，而尚有其他必要部分並未調查，仍難遽為被告有利或不利之認定（參照最高法院49年台上字第873號判例）。本件原審審理時，因上開行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書所依據之鑑定資料不全，本件屬急診醫學之專業領域，而國內於急診醫學之鑑定部分，有社團法人台灣急診醫學會可供諮詢，該醫學會所為之鑑定報告，亦廣為司法機關就醫療糾紛所採用。且依杜麗珠在康寧醫院之病歷報告，被告有忽略杜麗珠有「胸痛」、「背痛」之病徵（詳後述），誤診斷杜麗珠之病情為「急性呼吸道感染、胸痛、高血壓、冠狀動脈疾病」，未診斷杜麗珠有急性主動脈剝離之情形，致未安排電腦斷層掃描、主動脈血管攝影、核磁共振、超音波檢查或建議轉診，僅要求杜麗珠戒菸、返回門診治療，有誤診及未安排確診、轉診之疏失，而行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，僅針對「（一）病人在離院時服用藥物上吸道抗組織胺、化痰、退燒止痛、胃藥、硝化甘油舌下含片、這些藥不會對於之後手術死亡成影響。（二）胸部X片檢查對於主動脈剝離，不易正確診斷，故鄭醫師根據胸部X片檢查之判讀（右下肺浸潤增加類似支氣管炎），故未將主動脈剝離納入診斷之懷疑。病人若仍有胸痛症狀，須再進一步安排電腦斷層，至於病人在離院時胸痛是否已經改善，無法從病歷辨認。（三）病人至康寧醫院就診時未診斷為主動脈剝離，至國泰醫院就診前這段時間並未發生血管破裂之情況，之後於國泰醫院確定診斷並手術，術後因多重器官衰竭死亡，病人之死亡為疾病本身之困難，而非當初於康寧醫院未確診所致，故鄭醫師對病人之處置，尚未發現有疏失之處。」，並未說明被告是否有誤診之情形，亦未說明被告誤診後所為之判斷是否有疏失，就此部分已詳予說明本件有再送社團法人台灣急診醫學會鑑定之必要，然原審判決竟認「前已將杜麗珠於康寧醫院之病歷資料，及國泰醫院汐止分院、國泰醫院本院之病歷資料均送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，其鑑定報告就被告對杜麗珠之醫療處置未發現有疏失之處，及杜麗珠之死亡為主動脈剝離病症本身之困難，而非被告未確診所致等鑑定意見已記載明確，且依卷存事證確難認被告有何業務過失致死犯行，核無再送鑑定之必要」，顯有應調查證據未予調查之違法。
(三)再依證人孫國偉、雲晟展之證述（參臺灣士林地方法院地方法院檢察署98年度偵續字第409號第31頁至33頁、59頁），97年04月6月晚上7時許，杜麗珠送康寧醫院急診時已有胸痛、背痛、肢體無力之症狀，並有臺北縣政府消防局救護紀錄表在卷可憑（臺灣士林地方法院地方法院檢察署98年度偵續字第409號74頁），且依證人即康寧醫院急診室護士郭一徽亦證述杜麗珠在抽血時有表示胸痛等語（臺灣士林地方法院地方法院檢察署98年度偵續字第409號第44頁），杜麗珠之康寧醫院護理紀錄，亦記載胸痛、背痛（臺灣士林地方法院地方法院檢察署97年度他字第3839號卷第28頁）。然被告偵查中之供述可知：「（問：對於他主訴左側肢體無力，你是否有處理？）他沒有講。（問：消防紀錄表有寫，你為何沒有注意？）消防紀錄表是在病人被我們檢查完後，才會交給護理人員。」（參臺灣士林地方法院地方法院檢察署98年度偵續字第409號第21頁），顯見被告並未注意到杜麗珠急診時之症狀已有肢體無力之情形，而依證人陳孟佳證詞，胸痛、背痛、肢體無力均為主動脈剝離之典型症狀，而上開胸痛、肢體無力等症狀為主動脈剝離症狀之一，而被告身為受過專業訓練之醫師亦應知之甚詳，然被告卻未依康寧醫院現有之診查設備，如以電腦斷層掃描、心臟超音波進一步之檢查，藉此排除主動脈剝離之可能性，即任由杜麗珠離院，顯然具有過失。
(四)依證人孫國偉之證述，杜麗珠經檢查後，被告告知杜麗珠為感冒引起之併發症，被告並表示可以先帶杜麗珠回去休息，如果隔天不舒服再來門診，回家後打電話回康寧醫院詢問，接電話的人表示如果不放心隔天早上再來門診，被告並未建議回診或去大醫院等語（原審100年01月25日審理筆錄第5頁、第07頁、第13頁）可見被告當日並未建議杜麗珠轉診，證人郭一徽雖證稱「有告知如有不舒服要回診或至其他醫院就醫」云云，惟孫國偉為陪同杜麗珠就醫之家屬，對於案發過程記憶較清楚，而郭一徽於案發時為康寧醫院急診室護理人員，其證詞不免有偏坦康寧醫院之嫌，再者郭一徽既為急診室護理人員，依常理推斷，急診室事務煩忙，郭一徽勢必無法一一詳記對每位病患的處理情形，故當以陪同杜麗珠就醫之孫國偉所證述之情較為可採。遽原審判決遽採郭一徽證詞，認定被告有建議回診或去大醫院，實有採證違法之處。
(五)依證人陳孟佳證述：一般有侵犯到升主動脈的話，愈早處理愈好，急性升主動脈剝離的死亡率很高，隨著發生時間愈長，死亡率就會很高等語（參原審99年11月30日審理筆錄第22、23頁），故杜麗珠於97年4月6日晚上7時4分至康寧醫院急診，於同日晚上9時55分離院，嗣後於97年4月7日凌晨3時送汐止國泰醫院，再轉送國泰醫院仁愛本院進行開刀，而於第一時間點倘被告可以進行心臟超音波或斷層掃描，以確診為主動脈剝離，或將杜麗珠轉院，即可趁早發現杜麗珠已患有主動脈剝離，而非延至隔日凌晨3時許，始由國泰醫院發現進行開刀，而因發現時間距發病時間已久，經國泰醫院緊急進行開刀，仍於97年04月19日因主動脈剝離術後引發敗血症併多重器官衰竭、蜘蛛膜下出血而死亡，故被告前開未注意安排電腦斷層掃描、主動脈血管攝影、超音波檢查，或安排轉診，與杜麗珠未即時發現主動脈剝離，儘早進行手術，嗣後因主動脈剝離術後引發敗血症併多重器官衰竭、蜘蛛膜下出血死亡，自有因果關係，遽原審不察，竟認「被告對杜麗珠之醫療處置，及未診斷其罹患主動脈剝離病症，與杜麗珠死亡之間，難認有相當因果關係」，顯有判決不依論理法則之違法。綜上，原審未盡調查之能事已甚明瞭，且認定事實及適用法律有上述之違法，自難認原判決妥適。
七、本院經查：
(一)按「法院或檢察官得囑託醫院、學校或其他相當之機關、團體為鑑定，或審查他人之鑑定，並準用第二百零三條至第二百零六條之一規定，刑事訴訟法第二百零八條第一項前段定有明文。卷附行政院衛生署醫事審議委員會出具鑑定報告書，係臺灣士林地方法院檢察署檢察官依前開規定，囑託該機關對被告本件犯行，所為之鑑定報告，為同法第二百零六條第一項所規定之書面報告，屬於同法第一百五十九條第一項所稱【法律有規定】之書面，依法有證據能力」。「依刑事訴訟法第二百零八條第一項及其所準用之同法第二百零六條第一項規定，法院或檢察官得囑託醫院、學校或其他相關之機關團體為鑑定；受囑託之機關應就鑑定之經過及其結果，提出書面報告。同法第一百五十九條第一項所謂法律有規定包括第二百零六條在內（詳第一百五十九條立法理由）。是法院或檢察官依刑事訴訟法囑託鑑定機關所出具之書面報告，雖為被告以外之人於審判外所作書面陳述，然依立法意旨，其無須受傳聞法則之規範，而具有證據能力」（最高法院99年台上字第5653號、4182號判決）。
(二)檢察官受理本件告訴，調取康寧醫院病歷後，由檢察事務官通知被告到案說明診療過程，並由檢察官函請行政院衛生署醫事審議委員會作成0000000號鑑定書在卷，檢察官即簽分98年偵字第12035號案件，於98年10月21日以被告犯嫌不足為不起訴處分在案，嗣經告訴人聲請再議而經發回，檢察官乃傳喚陳孟佳、孫國偉、孫國慧、劉美貞、郭一徽、雲晟展等人調查後，據以提起本件公訴，有偵查卷可憑。茲檢察官送請鑑定時，已檢送偵查案卷、調取財團法人康寧醫院病歷、國泰綜合醫院及國泰汐止分院病歷等節，有行政院衛生署98年3月3日、98年08月17日函文可稽（他字3839卷135、147頁），且鑑定機關指派實施鑑定醫師，係就鑑定事項有特別知識經驗者，依客觀病歷記載及卷內護理紀錄，以及被告即診療醫師供述，本於專業知識而為鑑定，尚非僅憑被告供述，原審及本院於審判期日，復已就上開鑑定報告書依法踐行調查證據程序，依上所述，該鑑定報告自有證據能力。原審亦傳喚證人陳孟佳、郭一徽、雲晟展、孫國偉、孫國慧等人到庭作證，因認被告診療尚符醫療常規，乃為被告無罪諭知，核無不合。上訴書以「依該次行政院衛生署醫事審議委員會所憑以鑑定鑑定資料可知，該次鑑定資料並未參考證人即死者杜麗珠之子孫國偉、財團法人康寧醫院護理人員劉美貞、郭一徽、國泰醫院汐止分院醫師陳孟佳、臺北縣消防局第六大隊社后分隊隊員雲晟展，關於救護、急救杜麗珠過程之相關證詞」，作出被告「對病人之處置尚未發現有疏失之處」，指摘「其鑑定所依據之資料殘缺不全，上開鑑定結果自難採信」，難謂有據。
(三)原審蒞庭檢察官於99年10月15日提出補充理由書，請求送請社團法人台灣急診醫學會再為其他必要之鑑定，然原審審認證據結果，並參考被告及辯護人意見，認無必要，乃經調查必要證據後，依法判決，並於理由說明「惟查，本案前已將杜麗珠於康寧醫院病歷資料，及國泰醫院汐止分院、國泰醫院本院之病歷資料均送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，其鑑定報告就被告對杜麗珠之醫療處置未發現有疏失之處，及杜麗珠死亡為主動脈剝離病症本身之困難，而非被告未確診所致等鑑定意見，已記載明確，且依卷存事證確難認被告有業務過失致死犯行，核無再送鑑定必要」，核亦無不合。上訴書並未提出另行鑑定之充分理由，主張原鑑定「並未說明被告是否有誤診之情形，亦未說明被告誤診後所為之判斷是否有疏失，就此部分已詳予說明本件有再送社團法人台灣急診醫學會鑑定之必要」，核非可採。
(四)次查，證人郭一徽於偵查中證稱杜麗珠於抽血時有表示胸痛等情，並有護理記錄可憑，證人孫國偉、雲晟展於偵查中亦證稱病患送急診時有胸痛、肢體無力症狀等語，惟按病患及家屬如何述說症狀，僅供醫師診斷參考，被告受理本件急救採取之檢查方法，核與證人即醫師陳孟佳證稱醫療情節大致相符，已難認被告有違反急診準則。再依急診病歷記錄，並無載明病患經診斷為感冒，而護理記錄所載「疑似感冒現象」核係護士劉美貞所登載，依被告開具處方用藥，亦無針對感冒症狀，自難遽指係被告授意填寫。又依病歷所載，被告雖未就病患肢體無力有明確診斷記載，然醫師依憑當日生化檢查、心電圖等多項檢查結果而診斷，原審參憑該醫院當時設備、相關人員上班情形，認被告診斷符合醫療常規，核無不合。上訴書（三）（四）指摘被告誤診為感冒、「未依醫院現有之設備進一步檢查，藉此排除主動脈剝離之可能性，即任由病患離院，應有過失」云云，尚難憑採。
(五)證人郭一徽及劉美貞於偵查中及原審時，就被告於診療病患杜麗珠後，告知可同意出院，如有必要應另行再就醫或返診等節證述甚詳在卷，並有病患之病歷可稽，原審依調查證據結果，認定被告「病患杜麗珠於97年4月6日晚間07時25分許送至康寧醫院急診，至同日晚間09時55分許離院止，被告對其施以抽血、心電圖、胸部X光檢驗等檢查、診斷，應符合醫療常規」、「97年4月6日病患杜麗珠至康寧醫院急診時，該醫院尚無磁振攝影及主動脈血管攝影等設備，被告有建議杜麗珠及陪同急診之家屬孫國偉，可至其他醫院檢查或至康寧醫院門診檢查」、「杜麗珠於康寧醫院上開抽血、心電圖、胸部X光檢查結果並無特殊異狀後，自行提出返家休息之要求，而被告在杜麗珠上開檢查結果無特殊異狀、外觀行動能力稍有好轉，並建議可至其他醫院檢查，告知如有不舒服須回康寧醫院急診或至其他醫院就醫之情況下，同意杜麗珠出院返家休息，以致未診斷杜麗珠罹患主動脈剝離病症，應無過失」等節，經核與卷內之證人所述、病歷及鑑定報告、護理記錄均相合，證人郭一徽亦於本院再證稱上情至詳在卷。況且，病患經醫師診療結果，有無轉診必要，醫師應本於專業判斷，且須符合相關轉診行政規定，而依現今自由民主，病患家屬如認有病情需要，亦可自由決定需否轉診以確保病患安危，上訴書（四）論述，自嫌無憑，難以採認，更難推翻原判決認定基礎。
(六)原審依【卷附行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果認為：杜麗珠至國泰醫院就診前這段期間並未發生血管破裂之情況，之後於國泰醫院確定診斷並手術，術後因多重器官衰竭死亡，病人死亡為疾病本身之困難，而非當初康寧醫院未確診所致，足見被告對杜麗珠之醫療處置，及未診斷其罹患主動脈剝離病症，與杜麗珠死亡之間，難認有相當因果關係】、【至證人陳孟佳於偵查中證稱：「（問：依杜麗珠之情形，如果提早6小時發現是罹患主動脈剝離，是否可能降低死亡率？）死亡率可能降低，但不管何時發現，這個病都非常危險」等語，揆諸前開相當因果關係之說明，「死亡率」既僅係機率，可見在同一條件存在下，亦不必然皆發生此結果。況證人陳孟佳亦證述：「不管何時發現，這個病都非常危險」一語，益徵杜麗珠死亡，難認肇因於被告未診斷其罹患主動脈剝離病症】，乃認定「杜麗珠嗣於國泰醫院汐止分院診斷出罹患主動脈剝離病症，手術後死亡，其死亡與被告未診斷其罹患該病症，並無相當因果關係」，核無不合。況且，病患於離開康寧醫院時，外觀並無足以致死或驟死之症狀，且在離院相隔五、六小時後，始至國泰醫院汐止分院就醫，另經縝密診斷始斷定為罹患主動脈剝離，自難苛責當初急診之被告未能及時查覺，從而，上訴書（五）主張，亦非的論。此外，本院於準備程序曉諭被告、辯護人及公訴人、告訴人是否另有再送行政院衛生署醫事審議委員會再鑑定必要，然並無一方認有必要。本院亦認無依職權調查何項證據之必要，從而，起訴書所載證據及原審、本院合法調查之證據，既無從證明被告有過失，原審乃為被告無罪諭知，核無不合。是本件上訴核為無理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。
本案經檢察官劉靜婉到庭執行職務中華民國100年9月13日
刑事第九庭審判長法官陳貽男
法官許必奇法官蔡聰明以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決，應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
刑事妥速審判法第9條：
除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：
一、判決所適用之法令牴觸憲法。
二、判決違背司法院解釋。
三、判決違背判例。刑事訴訟法第377條至第379條、第393條第1款之規定，於前項案件之審理，不適用之。
書記官章大富中華民國100年9月13日