裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第2500號判決
裁判日期：民國95年12月07日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
95年度訴字第02500號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丁○○兼送達代收
丙○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年7月19日勞訴字第0950030891號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以鉅偉粉末冶金企業股份有限公司為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以其因甲狀腺癌全甲狀腺切除術後致殘，於民國（下同）94年11月17日（被告收文日期）檢據向被告申請殘廢給付。經被告審查，以原告所患經手術及追蹤治療後，目前未遺有永久性機能障害，不符殘廢給付請領規定，乃於94年11月29日以保給殘字第09460815340號函核定否准原告所請。嗣原告補具衛生署苗栗醫院（下稱苗栗醫院）94年12月5日出具之第0000000號診斷證明書，經被告重新審查後，認原告目前治療情形良好，未遺有機能障礙，殘廢程度不符勞工保險殘廢給付標準表請領規定，乃於95年2月20日以保給殘字第09560112650號函（下稱原處分）核定否准原告所請之殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會以95年5月4日95保監審字第0879號審定書駁回後，原告提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付第4項、第8項、第38項、
第47項、第51項及第57項，共新臺幣（下同）2,520,000元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告於86年1月17日罹患甲狀腺惡性腫瘤癌症，經切除全部甲狀腺及左側頸部淋巴廓清，於90年10月18日又罹患下腹組織器官手術良性睪丸癌及細列疾病。苗栗市公所里幹事、行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總醫院）主治醫師，認為原告符合賠償。
二、原告請求殘廢項目是甲狀腺惡性腫瘤及睪丸癌這2項，這2項轉換為原告聲明請求之第4項、第8項、第38項、第47項、第51項及第57項等6項殘廢給付。
乙、被告主張之理由：
一、勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第52障害項目規定「胸腹部臟器遺存障害者。」為第12殘廢等級，給付標準100日。同系列附註規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級」；附註規定：「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第52項第12級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。」
二、原告以因甲狀腺癌與全甲狀腺切除術後致殘，檢據申請殘廢給付。經被告依據臺北榮總醫院94年11月17日出具之勞工保險殘廢診斷書所載：原告工作能力、攝食、言語等狀態均正常，乃於94年11月29日以保給殘字第09460815340號函核定原告所患目前未遺有永久性機能障礙，不符勞工保險殘廢給付標準表請領規定，所請殘廢給付應不予給付。嗣經被告依據原告事後補具之苗栗醫院94年12月5日出具之第0000000號診斷證明書，向苗栗醫院及臺北榮總醫院調閱原告病歷資料送請特約專科醫師審查，其意見略以︰「目前治療良好，未有機能障礙，不符請領規定。」據此，被告遂以原告殘廢程度不符前揭請領規定，乃核定否准其所請之殘廢給付。
三、勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於胸腹部臟器障害，且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量。被告審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，而殘廢給付之申請給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人即被告為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如若被告僅能依被保險人所檢附之診斷書審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。
四、按「診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由殘障給付主管機關逕依權責認定」行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋在案。是即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告。本件原告不服原核定，申請審議，經勞保監理會送請其特約專科醫師審查，其意見略以：「甲狀腺全切除術後，只要定期服用甲狀腺素可過正常生活，不符永久功能殘廢，被告不予核付為合理。」而審定駁回。綜上，原告雖罹患甲狀腺癌，惟據臺北榮總醫院94年11月17日出具之勞工保險殘廢診斷書記載，原告86年1月17日於臺北榮總醫院接受甲狀腺全切除手術及追蹤治療後，工作能力及日常生活情形均正常，又經被告與勞保監理會2位特約專科醫師依據原告於臺北榮總醫院及苗栗醫院之病歷資料審查，咸認原告目前未遺有永久性機能障礙，只要定期服用甲狀腺素即可過正常生活，不符殘廢給付請領標準。故被告核定否准原告所請殘廢給付，於法尚無違誤。
理由
壹、程序方面：
一、本件原告起訴後，被告之代表人已由 蔡吉安 變更為乙○○，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，先為敍明。
二、按「人民因中央或地方機關對其依法申請之案件，於法令所定期間內應作為而不作為，認為其權利或法律上利益受損害者，經依訴願程序後，得向高等行政法院提起請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟。人民因中央或地方機關對其依法申請之案件，予以駁回，認為其權利或法律上利益受違法損害者，經依訴願程序後，得向高等行政法院提起請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟。」行政訴訟法第5條定有明文。故提起課予義務訴訟，以經過合法訴願為前提，其未經合法訴願程序，提起行政訴訟，自非法之所許。次按「原告之訴，有左列各款情形之一者，行政法院應以裁定駁回之。但其情形可以補正者，審判長應定期間先命補正：．．．起訴不合程式或不備其他要件者。」行政訴訟法第107條第1項第10款亦定有明文。本件原告就其訴之聲明第2項部分，除請求甲狀腺惡性腫瘤部分之殘廢給付外，併請求所罹睪丸癌部分之殘廢給付，惟有關睪丸癌部分之殘廢給付，並未經原告向被告提出申請，本件原告只有請求甲狀腺惡性腫瘤部分一節，據被告述明在卷（參見本院卷第49頁、第63頁），復參諸被告原處分就此部分並未為否准原告請求之行政處分，又此部分亦未經原告向勞保監理會申請審議，亦未提起訴願，則依前開規定，原告就此部分既未向被告提出申請，復未經合法之訴願程序，其逕行就此部分提起行政訴訟，難認合法，應予駁回。
貳、實體方面：
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。次按「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」、「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」同條例施行細則第77條及第78條第1項亦分別定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第52障害項目規定「胸腹部臟器遺存障害者。」為第12殘廢等級，給付標準100日。同系列附註規定，胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈等；同系列附註規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級；同系列附註規定，「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第52項第12級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。
二、查本件原告為勞工保險之被保險人，其因甲狀腺癌與全甲狀腺切除術後致殘，檢據向被告申請殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險殘廢給付申請書、勞工保險殘廢診斷書附原處分卷足稽，為可確認之事實。原告主張其因罹患甲狀腺惡性腫瘤癌症，經切除全部甲狀腺及左側頸部淋巴廓清等，符合殘廢給付標準云云。被告則以經調閱臺北榮總醫院及苗栗醫院病歷審查，原告目前治療情形良好，未遺有機能障礙，不符殘廢給付請領規定，核定否准所請殘廢給付，尚無違誤等語。
三、本件之爭執，在於原告因甲狀腺癌與全甲狀腺切除術後申請殘廢給付，依其情形是否遺有機能障礙，是否符合勞工保險殘廢給付標準表請領殘廢給付之標準。經查：
㈠據原告提出本件殘廢給付申請時所附之臺北榮總醫院94年11
月17日出具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書記載：「傷病名稱：甲狀腺癌、全甲狀腺切除術後；治療經過：病人於85年12月19日在本院接受門診檢查，86年1月16日住院，86年1月17日接受甲狀全切除併頸部淋巴廓清，86年2月3日出院，於本院接受I-131治療及追蹤後續治療；初診日期：
85年12月19日；住院診療期間：86年1月16日至86年2月3日、86年7月4日至86年7月7日、89年8月18日至89年8月21日、90年4月20日至90年4月23日；殘廢遠因及近因：
甲狀腺癌；殘廢部位：甲狀腺；殘廢詳況之神經障礙：意識狀態、呼吸狀態：正常；行動能力：可自力行走；臥床狀態：起臥正常；工作能力：正常；攝食狀態：自行進食；大小便情形及沐浴更衣：可自理；言語狀態：正常。」等情，有該診斷書影本附原處分卷可按，則依該診斷證明書所載，原告殘廢詳況既屬正常，難認有遺存明顯之永久性機能障礙之情形。
㈡復經被告依據原告事後補具之苗栗醫院94年12月5日出具之
第0000000號診斷證明書，向苗栗醫院及臺北榮總醫院調取原告原應診之診療病歷影本等資料送被告特約專科醫師，就原告94年11月17日診斷殘廢當時殘廢程度是否符合殘廢給付請領規定？殘廢等級為何？等項予以審查，經審查意見為︰「目前治療良好，未有機能障礙，不符規定。」等語，嗣原告向勞保監理會提出爭議審議，亦經該會將相關資料送請特約專科醫師審查，意見略以「依附加之苗栗醫院及原來之臺北榮總醫院之殘廢證明均未註明殘廢部位及程度，以甲狀腺全切除術後，只要定期服用甲狀腺素可過正常生活，不符永久功能殘廢，被告不予核付為合理」等語，各有審查意見表附原處分卷、審定卷可稽，亦同上見解。是原告主張其因甲狀腺癌與全甲狀腺切除術符合殘廢給付之標準云云，並非可採。
㈢綜上，本件原告雖罹患甲狀腺癌，惟其86年1月17日於臺北
榮總醫院接受甲狀腺全切除手術及追蹤治療後，工作能力、日常生活等狀態均屬正常，目前未遺有永久性機能障礙，復經被告與勞保監理會2位特約專科醫師依據原告於臺北榮總醫院及苗栗醫院之原應診病歷影本等資料審查，咸認原告不符殘廢給付請領標準，據此，被告遂以原告所患殘廢程度不符勞工保險殘廢給付標準表請領規定，核定否准所請殘廢給付。揆諸首揭規定，依法並無不合。
四、按勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於胸腹部臟器障害，且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量。又按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」再按被保險人之殘廢症狀及程度常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般行政人員所能逕予認定，且殘廢診斷書所載病情，是否符合勞工保險殘廢給付之標準，亦非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定殘廢等級之唯一依據。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如若被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書為審查，則上開規定勢將形同具文，亦有損被告審核之權限。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法，是即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。又本件復經送請勞保監理會特約專科醫師審查後，竟見亦如上述，上揭醫理見解，實已就原告所患未達勞工保險殘廢給付標準表給付標準作出必要之說明，而相關審查程序亦未有違法之處，亦應予以尊重。
五、綜上所述，原告之主張，並無可採。原處分認原告所患甲狀腺癌與全甲狀腺切除術請求殘廢給付部分，未達勞工保險殘廢給付標準表給付標準，與勞工保險條例第53條規定不合，核定所請殘廢給付應不予給付，認事用法，並無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告聲請撤銷及就此部分所患請求被告作成核付殘廢給付之行政處分，為無理由，應予駁回。至原告就其所罹睪丸癌申請殘廢給付部分，因原告就此部分並未向被告提出申請，應非本件請求範圍，其此部分之訴不合法，已如上所述，應併予駁回。
據上論結，本件原告之訴為一部無理由，一部不合法，爰依行政訴訟法第107條第1項第10款、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國95年12月7日
第三庭審判長法官姜素娥
法官吳東都法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國95年12月7日
書記官楊子鋒