裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第533號判決
裁判日期：民國94年03月24日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第00533號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年1月8日勞訴字第0920061951號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由三川汽車貨運股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因外傷致臉部遺存不規則線狀疤痕，於民國（下同）92年6月13日檢附財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院（下稱羅東聖母醫院）同年5月28日出具之勞工保險殘廢診斷書及照片，向被告申請職業傷害殘廢給付。案經被告審查，以原告顏面存留之疤痕規則平整，亦無組織凹陷，與勞工保險殘廢給付標準表之給付標準不符，乃於92年7月7日以保給殘字第09260631450號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以92年9月24日（92）保監審字第2899號審議駁回。
原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：原告未於言詞辯論期日到場，據其提出書狀及準備程序所陳，聲明、陳述如下：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第57障害項目第10等級殘廢給付之處分。
二、陳述：
１、按勞工保險殘廢給付標準表「頭、臉、頸部醜形」系列附註第2項第2款規定，在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者，得請領殘廢給付。參照羅東聖母醫院92年5月28日出具之勞工保險殘廢診斷書，其醫師詳細記載並確實勾填原告顏面遺存5公分以上不規則線狀痕，然被告、監理會及訴願決定機關逕以疤痕屬規則線狀痕之特約醫師審查意見，否准原告所請，似有不公，原告顏面疤痕長達7公分，所患符合5公分以上及線狀痕之規定，故本件爭議點在於規則與不規則部分。
２、所謂規則、不規則，原告之主治醫師認為原告所患為不規則線狀痕，而被告、監理會及訴願決定機關認為屬規則線狀痕，則被告應解釋其標準及定義為何？倘無既定之標準，試問是否可以特約醫師之審查意見，據以否定勞工權益？以照片為據時，通常受膚色、光線、角度及相機品質等因素影響，致疤痕看來不明顯，且照片為平面，當然多為平整，是否應通知被保險人補正其他相片或派人實地查訪，以力求證據之確實，而非圖方便、省時、省錢，僅憑一方見解逕否准原告所請。
３、依中央標準法第五條規定，並參照司法院釋字第367號解釋闡述行政機關於符合立法意旨且未逾越母法規定之限度內，得就執法有關之細節性、技術性之事項以施行細則定之。被告對顏面線狀痕規則或不規則，不作任何解釋或訂定標準，僅以個人見解審理，有違公平正義原則。參照數名被保險人因車禍或傷病致顏面遺存5公分以上線狀痕相片，試問被告可否告知何者屬規則線狀痕、何者屬不規則線狀痕，其判斷方式、角度為何？亦請告知何者可請領顏面醜形之殘廢給付？該些被保險人中， 黃建國 屬於不規則線狀痕可獲給付，而被保險人 陳忠勝 、 游培松 、 葉忠政 （被告均有資料可查）均為工作中受傷造成顏面遺存5公分以上線狀痕，為何渠等即不屬不規則線狀痕，而原告逕予判定為規則線狀痕？
４、原告因職業傷害致臉部遺存不規則線狀疤痕，與人相談時皆問起疤痕原因，而與人相遇時亦多引起他人注意，不僅心理造成芥蒂，求職時亦多遭拒絕，造成生活、工作、身心上之無形壓力，原冀求請領應得之殘廢給付作雷射除疤手術，每公分約新台幣（下同）5,000元至10,000元不等，以面對嶄新人生，無奈因被告特約醫師見解而破滅，其主張是否過於主觀、模稜兩可？請鈞院依憲法第5條、第7條及行政程序法第6條規定，秉持公平、公正審判原則，發揮憲法、勞工保險之立法精神，為勞工謀福利。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費，被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條及第54條分別定有明文。
２、按勞工保險殘廢給付標準表第57項障害項目「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」為第10殘廢等級，給付標準220日。次按同障害系列附註規定：「一、頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。二、『顯著醜形』依左列範圍為準：（一）在頭部遺存手掌大（不包括5指）以上之瘢痕者。（二）在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。（三）在頸部遺存手掌大（不包括含5指）以上之瘢痕者。（四）女性被保險人按第8等級給付。」。
３、原告因外傷致臉部遺存不規則線狀疤痕，於92年6月13日檢附羅東聖母醫院同年5月28日出具之勞工保險殘廢診斷書及照片，向被告申請殘廢給付，而原告平均月投保薪資為24,000元，所請第57障害項目第10殘廢等級之給付標準為220日，且原告主張係屬職業傷害，應加計50%為330日，據此計算其所請殘廢給付金額為264,000元。案經被告送請專科醫師審查，其意見略以：「依所附照片顯示，病患顏面存留之疤痕規則平整，亦無組織凹陷，與給付標準不符。」，據此，被告以其所患未符勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準，乃以92年7月7日保給殘字第09260631450號函否准所請，並經審議審定及訴願決定維持在案。
４、原告稱其所患經就診醫院之醫師勾填其顏面遺存5公分以上不規則線狀痕，被告特約醫師審查意見似有不公，且所患同樣情形之案外人黃建國等人可獲給付云云。惟原告顯係誤解特約醫師之功能及角色，蓋彼等雖非臨床看診之醫師，無診斷可言，然其所提供者僅為醫療專業上之認定，即屬鑑定之性質，而一般臨床看診之醫師所為之診斷行為，理論上係基於看診之事實。是被告特約醫師之審查意見並非在否定臨床醫師之診斷，而係評價臨床醫師出具之診斷書等資料所記載被保險人所遺障害之程度，評定屬何種勞工保險殘廢給付標準表之等級，方為適當，並不涉及個人主觀好惡之問題。本件復經監理會送請專科醫師審查，其意見略以：「依羅東聖母醫院92年5月28日診斷書及所附照片審查，本例顏面疤痕未達顯著醜形標準，核定不予給付，並無不當。」，故被告所為核定業經2位不同醫師審查咸認原告所患未達上開殘廢給付標準。至原告所舉被告核定之案例，因個案有別案情互異，自不得比附援引執為本件亦應核給之論據。
５、有關原告所患之疤痕係屬線狀疤痕，依勞工保險殘廢給付標準表規定，顏面部醜形之標準之一，有關線狀疤痕部分為遺存5公分以上之不規則線狀疤痕，因原告所患係屬平整規則之線狀疤痕，當然不符合給付標準。倘依原告所稱不應拘泥於疤痕是否屬規則或不規則，均視為符合給付標準云云，則立法技術上僅須規定「顏面部遺存疤痕」即可，何須訂定為「不規則線狀疤痕」，足見原告顯係誤解法令。又同類案件亦經鈞院91年度訴字第4913號判決在案，故被告所為處分於法並無不合。
理由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，因依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、被告代表人原為 廖碧英 ，93年5月20日變更為 蔡吉安 ，嗣於同年6月16日變更為乙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
三、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增加百分之五十，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第53條及第54條所規定。次按，勞工保險殘廢給付標準表第57障害項目「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」為第10殘廢等級，給付標準220日。又按，同障害系列附註規定：「一、頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。二、『顯著醜形』依左列範圍為準：（一）在頭部遺存手掌大（不包括5指）以上之瘢痕者。（二）在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。．．（四）女性被保險人按第8等級給付。」。
四、本件原告係由三川汽車貨運股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因外傷致臉部遺存不規則線狀疤痕，於92年6月13日檢附羅東聖母醫院同年5月28日出具之勞工保險殘廢診斷書及照片，向被告申請職業傷害殘廢給付。案經被告審查，以原告顏面存留之疤痕規則平整，亦無組織凹陷，與勞工保險殘廢給付標準表之給付標準不符，乃於92年7月7日以保給殘字第09260631450號函否准所請。原告不服，循序起訴謂其所患經就診醫院之醫師勾填其顏面遺存5公分以上不規則線狀痕，被告及監理會特約醫師審查意見似有不公，且所患同樣情形之案外人黃建國等人可獲給付（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、原告係以其顏面遺存5公分以上不規則線狀痕為由，向被告申請殘廢給付。依原處分卷附原告92年6月13日申請職業傷害殘廢給付時所提羅東聖母醫院同年5月28日出具之勞工保險殘廢診斷書，其「治療經過」欄記載「患者91年5月18日急診治療，91年5月21日手術縫合治療」；其「殘廢部位」欄記載「臉部」；其「殘廢詳況」欄則勾選「顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者」；並附有拍攝日期92年6月6日之彩色近距離照片一張。案經被告送請專業醫師依上開殘廢診斷書及照片，綜合審查意見略以：「依所附照片顯示，病患顏面存留之疤痕規則平整，亦無組織凹陷，與給付標準不符。」等語。嗣經監理會特約醫師審查意見亦認：「依羅東聖母醫院92年5月28日診斷書及所附照片審查，本例顏面疤痕未達顯著醜形標準，核定不予給付，並無不當。」等語。有羅東聖母醫院92年5月28日出具之勞工保險殘廢診斷書影本、原告照片一張、被告之專業醫師審查意見表影本及監理會特約醫師審查意見表附原處分卷及審議卷足憑。是以被告依據原告所送勞工保險殘廢診斷書之內容、原告近距離照片一張、勞工保險殘廢給付標準表之審定原則，暨被告及監理會專業醫師之審查意見，認原告顏面存留之疤痕規則平整（並非不規則線狀痕），無組織凹陷，未達勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準，乃核定不予殘廢給付，於法洵無違誤。
２、勞工保險殘廢給付標準表第57障害項目「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」所稱「顯著醜形」，在顏面部係指遺存雞卵大以上之瘢痕或五公分以上之不規則線狀痕，或直徑三公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。所稱「瘢痕」乃手術或外傷造成之疤痕；「不規則線狀痕」係疤痕不具規則之線狀，如鋸齒狀或交錯性疤痕；「組織凹陷」則係與周圍正常組織相較有向下凹陷之狀態。而所謂遺存「『雞卵大以上』之瘢痕」或「『直徑三公分以上』之組織凹陷」，依該「雞卵大以上」「直徑三公分以上」之文義，應係指受損壞部位整體面積而言。本件原告於本院94年2月23日準備程序期日係親自到庭，觀之原告顏面，幾無疤痕之留存，且無整體面積部位之損壞，自無勞工保險殘廢給付標準表「頭、臉、頸部醜形」障害系列附註所稱「雞卵大以上之瘢痕」、「5公分以上之不規則線狀痕」或「直徑3公分以上之組織凹陷」之情形，當亦不致有如原告所言與人相遇時可引起他人注意之程度發生，綜上堪認原告顏面部之疤痕未達顯著醜形，被告核定不予殘廢給付，自非無據。
３、原告主張被告審核作業時，參據專業醫師審查意見，其認定有所不公云云。惟按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依據原告所提殘廢診斷書、照片，並參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，原告稱被告概以特約專科醫師審查意見駁回其申請云云，不無誤會
４、原告所舉訴外人黃建國等人之案例，原告除未舉證說明該等案例與原告之情形有何相同之處，且倘被告有錯誤核給之情形，亦非不得自行撤銷處分並予追繳，且屬個案，尚難拘束本院依法所為之判斷，亦難遽指本件原處分有何違反憲法第5條、第7條及行政程序法第6條規定之可言。
五、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求判命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第57障害項目第10等級殘廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國94年3月24日
第六庭審判長法官林樹埔
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年3月24日
書記 官方偉皓