裁判字號：臺灣臺北地方法院104年保險簡上字第4號民事判決
裁判日期：民國104年07月17日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決104年度保險簡上字第4號上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 陳致葳
陳世偉 被上訴人 陳相助 訴訟代理人 陳鈺豐 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年
2月17日本院臺北簡易庭103年度北保險簡字第24號第一審判決提起上訴，本院於民國104年7月3日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：被上訴人於民國84年5月18日向被告投保新光人壽安佳增值終身還本壽險（保單號碼：ARNO131330），保險金額新臺幣（下同）100萬元，並附加新光人壽綜合保險50萬元（下稱系爭附約），並依殘廢程度與保險金給付表約定如符合1-1-2項「中樞神機系統機能之病變，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之第2等級殘廢程度，則以90％為保險金之給付比率（下稱系爭約定）。嗣被上訴人於96年5月17日上午11時20分許騎乘車牌號碼000-000號普通重型機車，在南投縣○○鄉○○路○○○○○號電線桿前，遭訴外人 廖黃佑 駕駛車牌號碼00-0000號自小貨車擦撞，經送南投基督教醫院急救，因傷勢嚴重轉診臺中榮民總醫院住院治療並經診斷受有頭部外傷併硬腦膜下出血、延遲性顱內出血、左側鎖骨、第3-6肋骨骨折、外傷性牙齒斷裂等傷害（下稱系爭傷害），於96年5月31日出院，再轉診佑民綜合醫院繼續住院治療，因傷勢嚴重，仍未能痊癒，其後持續在臺中榮民總醫院、佑民綜合醫院、南投醫院、南基醫院等持續門診治療及長期復健。被上訴人於103年2月25日經臺中榮民總醫院神經外科主治醫師 李旭東 醫師診斷為「中樞神經遺存顯著障礙，長期需人看護，照顧生活」，也因該車禍而喪失工作能力，永久影響日常生活活動狀態及長期需他人扶助看護，明顯與該車禍意外有因果關係，符合系爭約定，故上訴人應給付殘廢給付保險金45萬元（計算式：綜合保障50萬元×給付比例90％＝45萬元）。惟被上訴人向上訴人請求給付保險金，竟遭拒絕，爰依系爭約定提起訴訟等語。並於原審聲明：被上訴人應給付上訴人45萬元，及自103年
4月11日之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。
二、上訴人則以：被上訴人於96年5月17日發生車禍事故後，即已達其所主張之系爭約定之之殘廢狀態，且臺中榮民總醫院於103年10月14日、103年12月17日均鑑定被上訴人之殘廢狀態係由96年5月31日往後算1年後，即97年5月31日算起，故被上訴人應於2年時效內即99年5月31日前向上訴人請求給付殘廢保險金，然被上訴人迄至103年1月20日始向上訴人請求給付殘廢保險金，已罹於2年請求權時效等語置辯。
三、原審為被上訴人全部勝訴之判決，並依職權分別為假執行及免為假執行之宣告。上訴人不服提起上訴，並聲明：㈠原判決廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人於原審之訴及其假執行之聲請均駁回。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執之事項（見本院卷第41頁背面）：㈠被上訴人曾於84年5月18日向上訴人投保新光人壽安佳增值
終身還本壽險，保險金額為100萬元，並簽訂系爭附約，保險金額為50萬元。
㈡系爭附約所附殘廢程度與保險金給付表項目「神經－神經障
害」之1-1-2「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」殘廢等級2級者，給付比例為90％（即系爭約定）。
㈢被上訴人於96年5月17日上午11時20分許駕騎車牌號碼000-
000號普通重型機車，在南投縣○○鄉○○路○○○○○號電線桿前，遭訴外人廖黃佑駕駛車牌號碼00-0000號自小貨車擦撞，經送南基醫院急救，因傷勢嚴重轉診臺中榮民總醫院住院治療。
㈣被上訴人曾因上開意外事故傷害，於96年5月17日至臺中榮
民總醫院急診，並於次日辦理入院，於同月31日出院，並經診斷為「頭部外傷併硬腦膜下出血，遲延性顱內出血、左側鎖骨第3至6肋骨骨折、外傷性牙齒斷裂」（即系爭傷害），並經該院處置建議為「病人中樞神經疑存顯著障礙，長期需人看護，照顧生活」等情，故被上訴人上開傷害已符合系爭保險契約所附系爭約定之殘廢等級2級狀態。
㈤被上訴人曾於103年1月20日以前揭車禍事故致保險事故發生為由，向上訴人申請醫療保險金、殘廢保險金之給付。
㈥上訴人曾於103年7月14日以被上訴人之理賠申請逾2年時效為由，拒絕給付。
五、被上訴人主張其因前揭車禍事故受有系爭傷害，並於103年
2月25日始經臺中榮民總醫院診斷符合系爭約定之保險事故，故被上訴人自有權依據系爭附約向上訴人請求給付保險金，且其請求權尚未罹於時效等語，為上訴人所否認，並以前詞置辯。是本件之爭點為：被上訴人依據系爭附約對於上訴人之保險金請求權，是否因罹於時效並經上訴人抗辯後，已不得向上訴人請求給付？茲析述如下：
㈠經查，依系爭附約第8條之約定「被保險人於本附約有效期
間內遭受第4條約定之意外事故傷害，自意外事故發生之日起180日以內致成如附表所列殘廢程度之一者（即包括系爭約定之殘廢程度），本公司給付殘廢保險金」等語，且被上訴人投保系爭附約，殘廢保險金為50萬元，依系爭附約之系爭約定，其給付比例90％，而被上訴人因前開車禍意外事故受有系爭傷害，經陸續治療後，於103年2月25日經確診為「中樞神經遺存顯著障礙，長期需人看護，照顧生活」，符合系爭附約之系爭約定所載殘廢等級2級狀態，為兩造所不爭執，業如前述，故系爭附約所約定之保險事故已屬發生，依上開約定計算上訴人依系爭附約之殘廢保險金給付數額為45萬元（計算式：50萬元×90％＝45萬元），先予敘明。
㈡按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不
行使而消滅，保險法第65條第1項前段定有明文。而所謂「得為請求」，乃指權利人得行使請求權之狀態而言，至於義務人實際上能否為給付，則非所問（最高法院63年台上字第1885號判例參照）。又民法第128條規定消滅時效，自請求權可行使時起算；所謂「可行使時」，係指請求權人行使其請求權，客觀上無法律上之障礙而言，要與請求權人主觀上何時知悉其可行使無關；倘請求權人因疾病、權利人不在、權利存在之不知或其他事實上障礙，不能行使請求權者，則時效之進行不因此而受影響（最高法院101年度台上字第1030號判決意旨參照）。本件保險事故發生時為被保險人即被上訴人因保險期間內受到符合系爭附約約定之傷害，但保險金請求權之起算，應於保險人於有給付保險金之義務時起算。經查，被上訴人於前開車禍事故發生後，至南基醫院急診就醫，並於同日轉院，經南基醫院診斷之病症為「頭部外傷、頭皮挫傷、顱內出血、左下肢挫擦傷」等情，有南基醫院
103年1月15日診斷書附卷為證（見原審卷第9、66頁）。嗣被上訴人於96年5月31日再於佑民醫療社團法人佑民醫院就醫，並於96年6月7日出院，經診斷之病症為「頭部外傷合併硬腦膜下出血、左側鎖骨骨折、左側第三、四、五、六肋骨骨折」，並經該院醫囑「病人目前生活自理不便，需專人照顧」等情，有上開醫院103年1月15日之診斷書附卷為證（見原審卷第10、75頁）。被上訴人再自98年6月24日起至103年3月3日止曾至南基醫院長期追蹤治療共計54次，並經診斷之病症為「腦血管動脈粥樣硬化、椎與基底動脈徵候群、中樞性之炫暈」等情，亦有南基醫院103年3月3日診斷書附卷為證（見原審卷第11、67頁）。之後被上訴人於99年5月18日起至103年3月26日止，共計10次至衛生福利部南投醫院神經科就診，並經診斷為「陳舊性頭部外傷併硬腦膜下出血及延遲顱內出血」等情，有上開醫院103年3月26日診斷證明書附卷為證（見原審卷第12、77頁）。故自被上訴人因前揭車禍受有系爭傷害開始，於上開醫院就醫陸續開立之診斷證明書均未指明被上訴人中樞神經系統機能已達系爭附約約定之殘廢程度，被上訴人尚無從請求給付殘廢保險金。被上訴人係迨至臺中榮民總醫院於103年2月25日開立診斷證明書載明「被上訴人曾於96年5月17日至臺中榮民總醫院急診，並於次日辦理入院，於同月31日出院，並經診斷為頭部外傷併硬腦膜下出血，遲延性顱內出血、左側鎖骨第3至6肋骨骨折、外傷性牙齒斷裂」，並於該次診斷證明書之處置建議記載「病人中樞神經疑存顯著障礙，長期需人看護，照顧生活」等情，有臺中榮民醫院103年2月25日診斷證明書附卷為證（見原審卷第13、68、205頁），是被上訴人最早係於上開診斷證明書開立之時即103年2月25日始於客觀上可確認被上訴人之病況程度已達系爭約定之殘廢等級及狀態，故至斯時以前，難認被上訴人已屬對其權利存在之客觀上可確知，且被上訴人實須待至斯時起，始有依據系爭附約第8條之約定檢附符合系爭約定之定殘診斷證明書向上訴人申請保險金給付之可能，揆諸前開說明，被上訴人之保險金請求時效應自103年2月25日即被上訴人客觀上可行使權利之日起算2年，被上訴人於103年7月7日向上訴人提起訴訟請求上訴人依系爭附約給付保險金，並未罹於2年時效期間，上訴人為時效抗辯，並不足取。
㈢至上訴人辯稱因臺中榮民醫院已表明被上訴人之殘廢狀態應
於97年5月31日確認之，且神經失能於受傷後6個月已足以定殘，被上訴人於就醫期間亦可檢附醫院之病歷資料供上訴人配合之醫療院所判斷是否已達系爭約定之殘廢狀態，並無不能請求保險金之情形，故應自97年5月31日起算2年時效云云。然查，臺中榮民醫院固於103年10月14日以中榮醫企字第1030024803號函文復以：被上訴人於103年2月25日門診時之表現確實符合「終身不得從事任何工作，日常生活需人扶助」等情，且「自96年12月後至103年2月25日期間並無持續於門診追蹤，但病況相同，其殘廢狀態確認應自95年5月31日1年後即97年5月31日算起」等情，惟其亦於103年12月17日以中榮醫企字第1030032226號函文表明：不確定被上訴人對於半年後之病況是否知悉等情，有該院上開函文附卷為證（見原審卷第155、159頁），衡酌被保險人即被上訴人縱因意外事故受有傷害並實際改變其身體機能與生活模式，惟對於該等傷害是否符合系爭約定之殘廢狀態及程度，尚須經醫療院所之專門職業技術人員判斷始足以客觀確認，自難僅以被上訴人就傷勢發生於其自身，遽認被上訴人亦有判斷傷勢是否定殘之可能；況系爭附約第8條清楚載明「受益人申領殘廢保險金時，應檢具下列文件：一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。三、殘廢診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。四、受益人身分證明」等情，有系爭附約在卷可查（見原審卷第192至193頁），並經上訴人於原審自承：如果未經鑑定，被上訴人不能申請殘廢給付等語（見原審卷第184頁背面），故被保險人請領保險金時，尚需提供符合系爭約定之定殘診斷書始可向上訴人申請給付保險金，是被上訴人於臺中榮民醫院於103年2月25日開立診斷證明書以前，於客觀上並無向上訴人請求給付保險金之可能，自非屬請求權「可行使時」，無從起算時效。是上訴人辯稱被上訴人之保險金請求權時效於定殘之日即97年5月31日起算2年，迄至被上訴人起訴請求之際已罹於時效云云，顯不足取。
六、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。查被上訴人於103年1月20日向被告申請保險金之給付，嗣補齊文件，被告於103年3月5日收受理賠申請書等情，有蓋有收發章之理賠申請書附卷為證（見原審卷第57頁），故以上開日期起算15日期間，其屆滿之時應為103年3月20日。綜上所述，被上訴人主張上訴人應依系爭附約給付被上訴人保險金45萬元，及自103年4月12日起至清償日止，按年息5％計算之遲延利息，自屬有據。原審判命上訴人如數給付，並依職權為假執行及供擔保免為假執行之宣告，核無違誤，上訴意旨仍執陳詞，指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，爰不予以一一論述，附此敘明。
八、據上論結：本件上訴為無理由。依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國104年7月17日
民事第一庭審判長法官賴惠慈
法官郭顏毓法官陳彥君以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年7月17日
書記官鄭涵文