裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第3074號判決
裁判日期：民國96年02月08日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
95年度訴字第03074號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丁○○兼送達代收
丙○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年8月10日勞訴字第0950018642號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以宜蘭縣泥水業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以因腦中風致殘，於民國（下同）94年11月15日檢據向被告申請殘廢給付。經被告綜合審查，以原告所患殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，乃於94年12月22日以第000000000000號核定通知書（下稱原處分）核定按該等級發給60日殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會以95年3月9日95保監審字第0313號審定書駁回後，原告提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：（原告未於準備程序及言詞辯論期日到場，聲明及陳述依其起訴狀記載。）㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應依勞工保險殘廢給付標準表障害項目第8項，作成
核付原告第7等級440日殘廢給付之行政處分。㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、依勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經系列」障害系列附註1之㈦規定：「中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，．．．」且依勞工保險殘廢診斷書制式表格之殘廢詳況欄填表說明「精神、神經障害」各級肌力所代表之意義：3分－抗地心引力；4分－居於5分與3分之間，運動可能正常，但比檢查者力量小一點；5分為正常肌力。故若左側肌力均為3分，則日常生活需他人扶助；若左側肌力均為4分，則行動不便，無法從事一般工作；若肌力為4-5分才應屬於「局部遺存頑固神經症狀」。查原告之左側肢體，經醫師鑑定上下肢肌力均為4分，明顯符合「終身只能從事輕便工作」之項目，且原告為「整個左側肢體」肌力4分，而非局部遺存頑固神經症狀。
二、原告因突發性左側肢體無力，經醫師鑑定左側上下肢肌力程度僅4分，且行動遲滯，終身僅可從事輕便工作，明顯符合勞工保險殘廢給付標準表第8項：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者。」為第7等級殘廢，而非被告核定之第9項「局部遺存頑固神經症狀者」，遭被告誤為核定13等級，核付60日殘廢給付。
三、被告、勞保監理會特約醫師於審查本件申請時皆稱：「所患程度尚輕，肌力4分只略低於正常，可從事一般非粗重工作，不必終身僅從事輕便工作．．．」但渠等單以病歷審查，可否比得上主治醫師臨床門診治療更暸解病患之實際症狀？更何況上開特約醫師未查明原告從事何種工作。原告一生僅從事泥水工作，依法參加泥水工會，也僅此唯一專長。原告平時從事泥水攪拌、基樁、灌漿等工作。原告不幸於89年3月中風，經治療後，由於左側上下肢較無力，而僅能從事灑水及工地環境整理之較輕便工作。由上開工作狀態，已明確可知此症狀致使原告勞動能力受損。
四、檢附訴外人 黃讚成 、 林魏枝梅 、 林靜訓 、 陳長庚 之殘廢診斷書影本，其內容填載一側肌力亦為上肢4分、下肢4分之肌肉力量，且皆由被告核定為第7等級440日之殘廢給付。若被告質疑原告之左側上下肢肌力是否為4分，可安排複檢，如未經複檢程序，即核定原告屬第13等級之殘廢，則被告調查事實及證據之程序、方法即有所瑕疵，明顯違反論理法則及經驗法則，亦明顯違反行政程序法第6條：「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」及第9條：「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」之規定。
乙、被告主張之理由：
一、勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經」障害系列第8障害項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7等級殘廢，給付標準440日；同系列第9障害項目「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」為第13等級殘廢，給付標準60日。又該障害系列附註1規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。．．．㈤因中度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第7級。㈥通常無礙勞動，但在醫學上可證明其精神、神經遺有障害者：適用第13級。㈦中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。
二、原告以因腦中風致殘，於94年11月15日檢據向被告申請殘廢給付。據員山榮民醫院於94年11月8日出具同日治療終止診斷殘廢之勞工保險殘廢診斷書載略以：治療經過：病患於89年3月20日突發性左側肢體無力，於基隆長庚醫院接受治療，自89年3月22日至90年9月13日於照仁診所求診，診斷為腦中風，94年9月8日起至本院門診藥物治療。殘廢部位：
腦。殘廢詳況：意識、呼吸及起臥等狀態皆正常，左側上肢、下肢肌力皆4分，右側上、下肢肌力皆5分，終身僅可從事輕便工作，行動遲滯，大小便、攝食及沐浴更衣皆可自理，言語狀態正常。嗣經被告調閱原告病歷資料送請特約專科醫師審查，其意見略以：「腦中風經治療遺存左側上、下肢輕度無力，肌力為4，日常生活可正常自理，適用第13等級。」據此，被告乃核定按第9項第13等級，發給60日殘廢給付。
三、按勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準。於「精神、神經」障害且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量。被告於審核時送請特約專科醫師審查，並徵詢專科醫師意見如上述。原告不服原核定，申請審議，經勞保監理會送請其特約專科醫師審查，其意見略以：「本病人肌力4，只略低於正常，可從事一般非粗重性工作，不必終身僅可從事輕便工作，勞工保險局核以第9項第13等級殘廢已為合理。」而審定申請審議駁回在案。是本件前後經被告及勞保監理會2位特約專科醫師審查，咸認原告殘廢程度適用第9項第13等級，故被告所為原處分核定於法尚無違誤。
四、按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」為行政程序法第36條及第41條第1項所明定。可知法令明文規定被告為審核保險給付，得調查有關之文件，並得通知出具診斷書之醫院檢送病歷，送請具有專業知識之第三人即特約專科醫師，於行政程序中陳述關於醫學上之意見，以為審核之參據，此項鑑定意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，原告申請保險給付時，所檢據醫療院所出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件，惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一依據，此觀前揭規定自明，故原告之見，顯係誤解法令所致。另原告所稱被保險人黃讚成等人所患亦為一側肌力上肢為4、下肢為4，皆由被告核付第7等級殘廢乙節，查原告所患傷病名稱雖與他人所患相同，惟其個別殘廢症狀與程度容有差異，尚難即據為援引本件請領殘廢給付之論據。理由
壹、程序方面：本件原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條、民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。又查勞工保險殘廢給付標準表規定「精神神經障害」系列第8障害項目，中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者，為第7等級殘廢，給付440日殘廢給付；第9障害項目，神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者，為第13等級殘廢，給付60日殘廢給付。又該障害系列附註1規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。．．．㈤因中度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者，適用第
7級。㈥通常無礙勞動，但在醫學上可證明其精神、神經遺有障害者：適用第13級。前述之中樞神經系統障害，例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺，依腦注氣造影檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之，此等症狀須據專門醫師檢查、診斷之結果審定之。㈦中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。另按「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」亦有行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋可資參照。核上開函釋與勞工保險條例規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
二、原告以其因腦中風致殘，於94年11月16日（被告收文日期）檢據向被告申請殘廢給付。經被告審查，據原告之給付申請書檢附員山榮民醫院於94年11月8日出具同日治療終止診斷殘廢之勞工保險殘廢診斷書，並經被告調取原告於員山榮民醫院之原應診病歷影本等資料送請被告特約專科醫師審查意見略以「腦中風經治療遺存左側上、下肢輕度無力，肌力為
4，日常生活可正常自理（病歷資料相符合）適用13等級。」等語，據此，被告核定按勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，發給60日殘廢給付。原告不服，向勞保監理會申請審議，經該會將相關資料送請其特約專科醫師審查意見略以「本病人（即原告）之肌力4，只略低於正常，可從事一般非粗重性工作，不必終身僅可從事輕便工作，勞保局核以第9項第13等級殘廢已為合理」等語，而審定申請審議駁回，此有被告及勞保監理會專科醫師審查意見表附原處分卷、審定卷可稽。據上，本件業經被告及勞保監理會之專業醫師歷經2次審查，均認原告之殘廢程度符合殘廢給付標準表第
9項第13等級，因此被告按該等級發給殘廢給付。揆諸首揭規定，依法並無不合。
三、原告主張其左側肢體經醫師鑑定上下肢肌力均為4分，明顯符合「終身只能從事輕便工作」之項目，且原告為整個左側肢體肌力4分，並非「局部」遺存頑固神經症狀，應符合第
7等級殘廢，被告僅依特約醫師之見解，卻不採納原告專業醫師之見解，未經複檢程序即審定原告屬第13等級殘廢，乃與法有違云云。惟查：
㈠本案原告身體障害之狀態，依員山榮民醫院醫師診斷其傷病
名稱為「腦中風」；治療經過為「病患於89年3月突發性左側肢體無力，於基隆長庚接受治療，自89年3月22日至90年
9月13日，於照仁診所求診，診斷為腦中風，於94年9月8日起來本院門診藥物治療中」；殘廢部位為「腦」；其神經障害如下：意識狀態「正常」；呼吸狀態「呼吸正常」；肌力程度：左側上、下肢均為4分，右側上、下肢均為5分；行動能力「行動遲滯」；臥床狀態「起臥正常」；工作能力「終身僅可從事輕便工作」；大小便及沐浴更衣情形「可自理」；言語狀態「正常」等情，有勞工保險殘廢診斷書1份附原處分卷可稽，則按前述審定之基本原則，原告所患既因中樞神經障害所致，應綜合原告病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，其障害部分不得分開論斷。是依原告上揭病症觀之，原告因腦中風，其僅左側上、下肢輕度無力，肌力為4，依被告及勞保監理會特約醫師見解，均認原告腦中風經治療遺存左側上、下肢輕度無力，肌力為4，只略低於正常，日常生活可正常自理，可從事一般非粗重性工作，不必終身僅可從事輕便工作。被告經綜合審定認原告符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，發給60日殘廢給付，核與上開審定標準並無不合。原告認其殘廢等級應符合第7等級440日之殘廢給付云云，惟原告右側上、下肢肌力均為正常，僅左側上、下肢肌力為4，略低於正常，已如前述，自難認原告之精神及身體之勞動能力已達較一般顯明低下之程度。原告上揭主張，應係對首揭規定有所誤解，且原告於本院審理中，復就上開主張，未提出有利證據以實其說，故其此項主張，難予採信。
㈡次查勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表
，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於「精神、神經障害等級」之審定基本原則，須將症狀綜合衡量，並應綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助情形，綜合審定其等級，其障害部分不得分開論斷。至是否符合勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經」障害系列規定之給付標準，事涉專業醫理判斷，非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定殘廢等級之相關論據。又勞工保險殘廢診斷書雖為申請殘廢給付之應備書件之一，其記載之目的係供被告判斷申請人之殘廢程度，而殘廢診斷書記載之殘廢程度，係出具醫師之個人判斷意見，被告就被保險人之殘廢程度，應本於職權範圍內依法認定事實，非全依據出具診斷書醫師之判定，亦非得由申請人主觀認定。本件被告於審核時，除依原告所提出之殘廢診斷書之書面資料予以審核外，另檢具原告於員山榮民醫院就診病歷影本等資料送請被告特約專科醫師審查，並參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，此並非僅以特約醫師個人主觀看法為斷，亦未置原告主治醫師之專業判斷不顧，立場應屬客觀公正。㈢再按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機
關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第76條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。且依上揭行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第8901
3119號函釋可知，殘廢給付之核付與否，雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。至原告主張本件被告未經複檢程序即認定原告殘廢等級與法有違云云，惟依勞工保險條例第28條規定有複檢必要時，固得另行指定醫院或醫師複檢，又行政機關得選定適當之人為鑑定。然為免程序之延宕及浪費，自應於有必要時始須為此程序，而此「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，被告就個案是否有複檢之必要，應依個案認定之，非謂被告之認定，與原告之認定不同，或與診斷證明書所載不符，則均須一律送複檢。如原告所送之資料已足以據為核定之基礎，即無再送複檢之必要，通常於被保險人所送診斷證明書及相關資料有疑義者，始有送複檢之必要，尚難謂被告專科醫師之審查意見與原告診斷書之記載有異即有複檢之必要。查本件歷經2位專科醫師之見解均屬一致，依原告所提資料已足為本件判定之依據，故被告未將原告送複檢並無不合，原告認被告違法云云乃有誤會。
四、另原告主張被告對案件的審查有差別待遇，並舉訴外人黃讚成、林魏枝梅、林靜訓、陳長庚等人之殘廢診斷書影本，認彼等之殘廢診斷書上填明一側肌力上肢4分、下肢4分之肌肉力量，均由被告核定為第7等級440日之殘廢給付云云。
惟按，行政程序法第6條所規定之平等原則，其真義係相同情形者，應為相同之對待；不同情形者，應為不同之對待。又依勞工保險條例第53條及第54條及同條例施行細則第78條規定，被保險人得請領殘廢給付者，係以其治療終止後，身體是否遺存殘廢給付標準表所定之障害項目，並以診斷成殘日或永不能復原之當日為得請領殘廢給付之日，故被保險人是否得請領殘廢給付，應以其診斷成殘時，其障害項目或程度是否符合殘廢給付標準所定之請領標準而定。又因勞工保險殘廢給付，殘廢之症狀及程度常涉及醫學專業領域，殘廢與否及等級之認定係屬專業領域之判斷，應視個案之情形而做認定，不可一概而論，且每一個殘廢給付個案，因各被保險人之身體障害程度不一，個人體質及治療、產生之病灶症狀、癒後情形、殘廢程度及是否遺有後遺症等均有差異，致何時治療終止而症狀固定，自有所不同。查本件原告除未舉證說明該等案例與其本人之情形全然相同，且屬個案，僅對個案發生拘束力，客觀上自不得為相同之評價，執為本件應為相同處理之論據。被告審核有無符合殘廢給付之請領標準，必須依各被保險人之殘廢狀況，是否符合法律之規定予以個別審核，自不宜互相援引比照，就其他個案援為本案是否符合殘廢給付標準之有利論據，又主管機關依法律授權就具體案件事實上之差異及立法目的為合理之不同處分，並無違反憲法保障人民在法律地位上平等之規定，故原告主張本件有違行政程序法第6條之差別待遇云云，應有誤會。
五、綜上所述，原告之主張，並無可採。原處分認原告所患符合勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，乃核定發給60日普通疾病殘廢給付，否准原告其餘殘廢給付之申請，認事用法，均無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請撤銷訴訟部分，因原處分就核發原告計38,400元部分之處分，對其有利，原告就此部分訴請撤銷，並無訴之利益；至其餘請求撤銷訴訟部分及請求被告應以勞工保險條例第8項第7等級440日殘廢，核付原告殘廢給付部分，為無理由，均應予駁回。惟若原告嗣後身體遺存障害程度有加重情形至符合殘廢給付標準表規定之請領標準時，自可再依法重新提出申請，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第218條、第98條第3項前段、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國96年2月8日
第四庭審判長法官侯東昇
法官林惠瑜法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國96年2月8日
書記官楊子鋒