臺灣雲林地方法院101年度保險簡上字第1號民事判決

裁判字號：臺灣雲林地方法院101年保險簡上字第1號民事判決

裁判日期：民國101年08月22日

裁判案由：給付保險金

臺灣雲林地方法院民事判決101年度保險簡上字第1號上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 廖瑞鍠 律師複代理人 廖敏如 訴訟代理人 倪周濤
陳睿弘 吳和聲 被上訴人 呂水圳 訴訟代理人 林義誠 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國100年12月
6日本院斗六簡易庭100年度六保險簡字第2號第一審判決提起上訴，本院於101年8月8日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴駁回。
第一審、第二審之訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人於原審起訴主張：
㈠、被上訴人於民國（下同）74年12月21日以自己為要保人及被保險人，向上訴人國泰人壽保險股份有限公司投保國泰美滿人生312終身壽險，其中保險項目自85年1月26日起增加平安附約－死殘，保額為新臺幣（下同）1,000,000元（下稱系爭保險附約）。被上訴人因糖尿病而長期至 黃彬 診所取藥服用以控制血糖，但88颱風（下稱88風災）來襲，被上訴人之住家淹水，98年8月9日被上訴人因雙足長時間浸泡在積水當中，以致右足第4趾遭外物刺傷，先後於呂國鎮皮膚科診所、黃彬診所、行政院衛生署嘉義醫院（下稱署立嘉義醫院）、嘉義基督教醫院門診或住院。而在諸診所、醫院出具之診斷書中，黃彬診所出具之診斷書上清楚載明「第二型（非胰導素依賴型、成人型）、創傷後傷口感染，NEC」，足以證明被上訴人確係因意外事故造成右足趾感染發炎以致門診、住院。嗣被上訴人向上訴人申請意外及疾病之住院及門診醫療費用理賠，亦各獲得91,200元及37,200元之給付。後來，被上訴人因同一事故之傷勢惡化，經嘉義基督教醫院於99年12月13日開立診斷書證明被上訴人右足第1、2、3足趾功能障礙、右足第4、5足趾缺損，因而被上訴人符合系爭保險附約殘廢程度與保險金給付表第9-5-2項第9等級、給付比例20％之殘廢等級，上訴人應理賠與被上訴人之殘廢給付金額為1,000,000元之20％即200,000元。詎被上訴人於99年12月20出具上開診斷書向上訴人申請給付後，上訴人卻以「非意外事故造成」之理由拒絕理賠，而依系爭保險附約之約定，上訴人最遲應在被上訴人提出理賠申請日後之第15日即100年1月4日給付被上訴人保險金，惟至今仍不為給付，為此提起本件訴訟，請求上訴人給付保險金。
㈡、對上訴人抗辯之陳述：
１、若被上訴人足部疾患非屬意外造成，衡情上訴人應會拒絕給付保險金，何以要求被上訴人簽署同意書（下稱系爭同意書）。又被上訴人係因受到欺瞞始於99年2月10日簽署系爭同意書，且該同意書之內容違反誠信原則，對消費者顯失公平，依消費者保護法第12條第1項規定，該條款應屬無效，被上訴人無須受此約定拘束。又系爭保險附約有住院及死殘等二部分，上開同意書所稱「放棄」權利縱使有效，至多亦為被上訴人放棄請求住院保險給付部份之權利，蓋因當時被上訴人是否已屬殘廢尚未確定，依據傷害保險示範條款之規定，須至事故發生時（即98年9月28日）超過半年（即99年3月28日）後才能認定被上訴人是否殘廢。因而上開同意書之內容不涉及死殘保險金請求之部分，其理至明。
２、勞工保險局100年5月13日保給殘字第10060286980號函核定被上訴人右足已達5趾機能喪失之程度，此外，依嘉義基督教醫院99年10月25日出具之勞工殘廢診斷書記載，被上訴人右趾殘廢部位為右足4、5趾截肢，1、2、3趾可活動指數皆為0度，亦足證被上訴人右足5趾已符合系爭保險附約所約定之殘廢程度。
３、系爭保險附約所稱因意外事故，實務上認為無須以意外事故為直接且單獨之原因為必要，故被上訴人雖患有糖尿病，但長期在黃彬診所服藥控制血糖，從未因糖尿病向上訴人請領過任何保險金，此次若非因被上訴人右足趾遭外物刺傷，絕無可能造成右足5趾機能完全喪失之情形。且從署立嘉義醫院98年9月2日、21日、28日之照片，可看出98年9月2日被上訴人右足第4趾受傷，到了同年月28日被上訴人右足5趾已全部潰爛，顯見被上訴人右足5趾永久喪失機能，確係因右足第4趾受傷所導致，而被上訴人受傷係出於意外事故，故其5趾喪失機能之原因亦應歸類為意外事故所導致。
㈢、並聲明：上訴人應給付被上訴人200,000元，及自100年1月5日起至清償日止按年息10％計算之利息。
二、上訴人於原審抗辯意旨：
㈠、被上訴人之足部傷害非意外事故直接造成：被上訴人於系爭同意書已承認「求診原因不符傷害之給付要件」，故本件顯非意外傷害事故所造成之被上訴人足部疾患。況依被上訴人檢附之診斷書僅敘及第4足趾受傷，就該受傷是否意外事故造成無法證明，更遑論右足第5趾，甚或第1、2、3趾之障礙與單一次之受傷有何直接因果關係。事實上，被上訴人有糖尿病，而其因此疾病造成下肢末梢神經受損，表皮不易癒合之可能性極大，且依嘉義基督教醫院之函覆內容亦僅提及被上訴人右足第4趾受傷，因糖尿病，導致其他4趾潰爛。是被上訴人不能證明本件係意外事故直接造成其足部殘疾，自不符合系爭保險附約所約定之理賠要件。
㈡、被上訴人非該當系爭保險附約約定之殘廢等級：依系爭保險附約之「殘廢程度與保險金給付表」足趾機能障害第9級：
「一足5趾均永久喪失機能者。」而依被上訴人所檢附之診斷書，其右足第4、5趾雖缺損，惟其第1、2、3趾為功能障礙，並非5趾均永久喪失機能。
㈢、被上訴人已拋棄本件請求權，不再為請求：被上訴人因足部疾患向上訴人請求給付傷害醫療保險金，惟因被上訴人之疾病非意外傷害所造成，上訴人本拒絕給付，但為求和諧，故上訴人給付慰問金與被上訴人，被上訴人並以書面同意放棄本事故之其他一切請求權利，有系爭同意書可稽。而依該同意書所載，上訴人自始並未認定被上訴人之足患係意外事故所造成，且此同意書性質為和解契約，係雙方互為讓步所為之給付，並非依系爭保險附約之給付保險金條款所為之給付。至於被上訴人主張簽立系爭同意書係遭詐欺云云，係屬空言，其更已依該同意書自上訴人處領得4,200元之慰問金，何來詐欺？則被上訴人因同一事故所生之殘廢保險金請求權，業因其拋棄而消滅，自不得再為請求。綜上，被上訴人本件請求應無理由，並聲明：被上訴人原審之訴駁回。願供擔保請准免予宣告假執行。
三、本件原審對被上訴人之請求，判決上訴人應給付被上訴人200,000元，及自100年1月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。上訴人不服，對此提起上訴，除援用原審之陳述及舉證外，並於本院補稱：
㈠、本件除被上訴人之陳述外，別無其他被上訴人足趾遭刺傷之醫療紀錄，且其就診之初經診斷為「急性足癬及蜂窩性組織炎」故被上訴人之右足有可能係因抓破傷或摩擦受傷，倘逕認定為係遭刺傷，則證據似嫌薄弱。縱使被上訴人遭刺傷右足第4趾，惟一般均不會擴大造成第5趾受傷，甚至連同其他足趾均受影響，故本件造成被上訴人殘廢之主要原因係其患有糖尿病，故原判決之判斷應有違誤。
㈡、系爭保險附約第2條第5項約定：「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故）致其身體蒙受傷害。」第3條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受第二條之意外傷害事故，因而身故、殘廢或醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。」可知上開保險附約之性質係屬傷害保險，必須導致傷害、殘廢之外在原因係出於意外，始足當之。是被上訴人主張上訴人應給付殘廢保險金，依據前開約定及舉證責任分配之原則，其自應就權利發生之事實即其確係遭遇外來、突發之意外事故而受傷害，負舉證之責（參照最高法院86年度臺上字第1551號判決意旨）。惟被上訴人稱其足趾於98年8月9日遭外物刺傷，並未舉證以實其說。況被上訴人自承其長期罹患糖尿病，而糖尿病患者有可能在無外力介入下而自行產生傷口，此即非因意外傷害事故而導致之傷害。縱如原審判決所載被上訴人最早右足第4趾有創傷，然如上所述，長期糖尿病患者有可能在無外力介入下而自行產生傷口，若徒憑被上訴人右足第4趾曾有創傷，即謂係遭外物刺傷，顯屬率斷。事實上，被上訴人曾於98年8月11日至呂國鎮皮膚科診所求診時並未向醫師主訴其足部有被異物刺傷，且醫師亦未發現有傷口，如果被上訴人於98年8月9日右足第4趾有遭外物刺傷，其卻未向醫師主訴，而醫師亦未發現傷口而作處置豈非怪哉？又被上訴人於98年8月14日、98年8月18日、98年8月21日、98年
8月24日求診於呂國鎮皮膚科診所，另於98年8月19日求診於黃彬診所時，均未提及其右足第4趾有遭外物刺傷，實有違一般經驗法則，顯見，被上訴人所稱其於98年8月9日右足遭外物刺傷乙節已非可信。另被上訴人於98年8月11日經呂國鎮醫師診斷其罹患急性足癬，顯見其足部已受黴菌嚴重感染，其他足趾之蜂窩性組織炎，也係受黴菌及細菌感然而生，蓋因長期之糖尿病患者，如血糖控制不良，受黴菌或細菌感染而造成足趾之蜂窩性組織炎即不足為奇。再者，對被上訴人做截趾手術之嘉義基督教醫院99年1月25日函復上訴人之查詢，對被上訴人右足創傷是否外傷引起，亦稱「無法判斷」，由上開證據在在足認本件無法證明被上訴人之右足趾殘廢係因遭外物刺傷所引起。然原審卻認定被上訴人之右足趾第4趾係遭外物刺傷，其認定與事實有違。
㈢、被上訴人曾以其右足壞死性筋膜炎併第4趾骨隨炎併肌腱壞死，而於98年9月8日至98年11月2日及98年12月1日至98年12月21日住院治療為由，向上訴人申請給付傷害醫療保險金，因被上訴人無法證明係因意外傷害事故導致其右足受傷，且嘉義基督教醫院99年1月25日函覆上訴人之函文又謂無法判斷是否外傷導致被上訴人右足受傷，雙方對是否應理賠生有爭議，嗣後雙方成立和解，由上訴人給付被上訴人4,20
0元之慰問金（非傷害醫療保險金），被上訴人並同意放棄「本事故之其他一切請求權利」，此有被上訴人於99年2月10日所立之系爭同意書可證，該同意書並載明「本人（呂水圳）完全瞭解本同意書內容，並係出自本人之真意在和平理性之狀況下簽名同意。」原審卻謂上訴人有欺瞞被上訴人之嫌，違背誠信原則，該同意書無效云云，此實悖於事實。蓋因被上訴人既暸解系爭同意書內容，亦係在和平理性情況下簽名，何來上訴人係違背誠信原則，將系爭同意書之約定歸於無效之理由。再者，私權利本可預先拋棄，系爭同意書既載明「本人同意貴公司之審理結果並放棄本次事故之其他一切請求權利」住院醫療保險金與殘廢保險金，均是同一保險契約所生被保險人可請求之權利，該所謂「本次事故之其他一切請求權」當然涵蓋因本次事故衍生之殘廢保險金，原審卻謂被上訴人放棄之權利至多指住院保險金請求權部分，應有違背經驗法則，若被上訴人放棄部分僅指住院保險金請求權部分，其他部分留待將來訴訟，上訴人何須先給付慰問金4,200元與被上訴人，且系爭同意書何須另明確載明「拋棄本次事故之其他一切請求權利」？
㈣、國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）101年6月
1日成附醫醫事字第1010010362號書函所附之病情鑑定書（下稱病情鑑定書）記載：「糖尿病患者的足部傷口大多是因為神經病變、外傷及足部壓力所造成，但在無外力之狀況下，仍有可能因血管病變而造成皮膚缺血壞死」。足見對糖尿病患者，不能僅憑足部有傷口即逕謂係因外傷所造成，否則即失之率斷，違背醫理。尤其糖尿病會加速全身動脈血管粥狀硬化，被上訴人於起訴狀內自承係長期之糖尿病患者，另依黃彬診所101年2月21日信函可知，至少自88年10月22日起被上訴人即因糖尿病在該診所看診，亦見被上訴人已罹患糖尿病多時，其更容易因神經或血管病變造成皮膚缺血壞死。另觀呂國鎮皮膚科診所98年1月19日、98年1月22日、98年3月10日病歷記載，被上訴人曾因皮膚潰瘍或手臂膿瘍求診，顯見其皮膚容易缺血引發傷口。
㈤、再者，被上訴人向黃彬醫師主訴係「88風災，修理屋頂，造成右足外傷」此與其在一審起訴狀所稱「雙足長時間浸泡在積水當中，以致右足第4趾遭外物刺傷」有異，被上訴人對其右足受傷原因之說明前後矛盾，故其主張已非可信。
㈥、並聲明：⒈原判決廢棄。⒉被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。⒊第一審、第二審之訴訟費用由被上訴人負擔。
四、被上訴人對於上訴人之上訴，除援用原審之陳述及舉證資為抗辯外，並於本院補稱：
㈠、成大醫院病情鑑定書稱「無法判斷傷口是否為外物刺傷引起」、「傷口是否為外傷所引起，應依當時第一線處置醫師判斷為準」；而黃彬診所之答覆則明白顯示「病人因傷口發炎…轉至嘉基感染外科處理傷口」、「病患88年10月22日起即在本院控制糖尿病至今，病況控制穩定」、「98年8月28日之前右足無傷口」、「病患主訴88風災，修理屋頂、造成右足外傷」。足見被上訴人之糖尿病病況原已控制穩定，乃於98年8月風災期間，右足第4趾為外物刺傷（被上訴人先至呂國鎮皮膚科診所看診，又再至黃彬診所看診，為使醫師有正確之傷、病情判斷，且被上訴人非具有保險專業知識之人，故實不可能謊稱其受傷之原因）。再者，被上訴人右足第
4趾受傷時，又焉知將來5趾均會潰爛造成殘廢，故被上訴人更缺乏謊稱受傷原因之動機。
㈡、被上訴人之前皆在黃彬診所拿糖尿病藥物，診斷書也提到被上訴人是因為意外造成右足第4趾受傷，且還註明創傷後傷口感染，足可認為黃彬診所的醫師已經證明被上訴人的右足第4趾非原有糖尿病造成。
㈢、另關於系爭同意書部分，就商業保險契約並無法律規定保險人可以要求另立同意書約定理賠條件。且在被保險人急需用錢而申請保險人理賠時，如果被保險人同意以同意書作為理賠的要件，在此情形之下，應視為被脅迫。況系爭同意書縱屬有效，也是指被上訴人放棄系爭保險附約中的住院給付，而非本件爭執之殘廢保險給付。
㈣、並聲明；⒈上訴駁回。⒉上訴費用由上訴人負擔。
五、兩造不爭執之事項：
㈠、被上訴人有向上訴人投保系爭保險附約。
㈡、被上訴人所主張之受傷事故發生時，尚在系爭保險附約有效期間內。
㈢、被上訴人右足5趾均已達永久喪失機能之程度。
六、兩造爭執之事項：
㈠、98年8月9日被上訴人有無因住家淹水，雙足長時間浸泡在積水當中，以致右足第4趾遭外物刺傷？
㈡、前情若屬實，被上訴人後來右足5趾全部潰爛，是否肇因於右足第4趾受傷？
㈢、被上訴人右足5趾之傷殘，屬意外事故或為疾病引致？
㈣、被上訴人因之殘廢保險金請求權，是否業因和解而消滅？
七、本院之判斷：
㈠、被上訴人有向上訴人投保系爭保險附約，被上訴人所主張之受傷事故發生時，尚在系爭保險附約有效期間內。且被上訴人右足5趾均已達永久喪失機能之程度等情，為兩造所不爭執，自應信為真實。
㈡、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條定有明文。本件系爭保險附約第2條第5項約定：「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故）致其身體蒙受傷害。」第3條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受第二條之意外傷害事故，因而身故、殘廢或醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。」可知上開保險附約之性質係屬傷害保險，必須導致傷害、殘廢之外在原因係出於意外，始足當之。是被上訴人主張上訴人應給付殘廢保險金，依據前開約定及舉證責任分配之原則，被上訴人自應就權利發生之事實即其確係遭遇外來、突發之意外事故等情，負舉證之責。經查：
１、被上訴人雖稱其右足第4趾於98年8月9日遭外物刺傷，惟被上訴人卻於2日後即98年8月11日始至呂國鎮皮膚科診所求診，且其至呂國鎮皮膚科診所看診時亦僅主訴：「腳癢兩天，腳趾紅腫三天」（Itchingoverfeetfor2days.Redswellingovertoefor3days.）並未向醫師主訴其足有被異物刺傷，醫師亦未發現有傷口，而僅診斷為：「急性足癬、足趾之蜂窩組織炎」有呂國鎮皮膚科診所函覆本院之被上訴人就醫記錄在卷可稽（原審卷一第116頁）。又被上訴人長期在黃彬診所就醫診治糖尿病，黃彬醫師亦長期開立「革理蔓」（glimaryl）、「力克醣」（glucomine）供被上訴人控制血糖，惟被上訴人於其所稱之意外傷害事故發生後之98年8月19日始至黃彬診所就醫，當日其亦僅主訴「頻尿、口乾、口渴、虛弱、體重減輕」（URINARYFREQUENCY,DRYMOUTH,THIRST-Y,WEAKNESS,BODYWEIGHTLOSS.）並未提及其右足趾有遭刺傷，嗣後直至同年8月28日被上訴人始向黃彬醫師主訴其右足受傷（RTFOOTINJRUYWITHBACTER-IALINFECTION），亦有黃彬診所函覆本院之被上訴人就醫記錄在卷可查（原審卷一第97頁至第114頁）。而本件被上訴人既長期罹患糖尿病，且有持續就醫，其對於患有糖尿病應重視足部護理，避免創傷之一般知識，實難諉為不知，如其確有於98年8月9日遭外物刺傷，豈可能於事隔2日及9日後才分別至呂國鎮皮膚科診所及黃彬診所看診，又均未主訴足部遭刺傷乙事，甚至當時醫師也均未診知被上訴人之足部有遭刺傷之情形，故被上訴人之主張實與常理有違。
２、被上訴人雖於98年8月28日向黃彬醫師主訴其右足受傷（RTFOOTINJRUYWITHBACTERIALINFECTION），但依據黃彬診所於101年2月14日、101年2月21日回覆本院之二次函文，其上黃彬醫師均載明被上訴人係向其主訴「88風災修理屋頂造成受傷」有該函文在卷可憑（本院卷第66頁、第68頁）。惟被上訴人於98年9月8日在署立嘉義醫院住院之護理紀錄卻記載被上訴人之主訴為「由Pt訴於8/8颱風做水災腳泡水右足第4趾w'd紅腫發炎」顯見被上訴人至署立嘉義醫院看診時，並未稱其有右足趾有遭外物刺傷，有該護理紀錄在卷可查（原審卷一第127頁）。嗣後被上訴人於原審起訴時又稱「因住家淹水，雙足長時間浸泡在積水當中，以致右足趾第4趾遭外物刺傷」等語（原審卷一第4頁），則被上訴人右足之傷口究竟係「修理屋頂」或「泡水」或「外物刺傷」所造成，其前後之詞已屬不一致。再者，依據署立嘉義醫院之被上訴人病歷所附照片（原審卷一第122頁），被上訴人右足之傷口位置係在第4趾右側，該位置一般均與第5趾左側貼合，而非暴露在外，又非在足底部位，依一般經驗法則判斷，實難遭外物刺傷，故更難認為被上訴人此部分傷口係意外遭外物刺傷所致。
３、本院又函詢呂國鎮皮膚科診所，於為被上訴人看診時是否有發現被上訴人之足趾有傷口？若有發現，是於何時發現？該傷口是否為外物刺傷所致？經呂國鎮皮膚科診所回覆稱：「98年8月11日，病人主訴腳癢兩天，腳趾紅腫三天，診療只知結果，不能判斷何時有傷口，不知是否外傷」有該診所診斷證明書在卷可稽（本院卷第64頁），故於88風災過後，最初為被上訴人診治之醫師，已不能證明被上訴人確有遭外物刺傷。本院為求慎重，又檢附呂國鎮皮膚科診所、黃彬診所、署立嘉義醫院、嘉義基督教醫院之被上訴人病歷資料囑託成大醫院為鑑定，經鑑定結果為：「一、糖尿病病患的足部傷口大多是因為神經病變、外傷及足部壓力所造成，但在無外力之狀況下，仍有可能因血管病變而造成皮膚缺血壞死。
二、根據98年8月11日呂國鎮皮膚科之病歷記載無法確定蜂窩性組織炎是否為外傷所引起。三、呂水圳先生的傷口是否為外傷所引起，應依當時第一線處置醫師判斷為準，視當時傷口狀況、血液循環狀態及其他足部健康狀態而定，事後加上繼發性感染以及糖尿病各種複雜因素，已無法判定傷口是否為外物刺傷引起。四、根據嘉義基督教醫院病歷摘要（10
0年度六保險簡字第2號卷二21頁），民國98年10月20日血管攝影檢查顯示右足血管（脛前動脈及脛後動脈）有阻塞。因血管攝影檢查時間在第4趾潰瘍發生感染及手術之後，已無法判定血管阻塞及潰瘍之間的因果關係。」有該醫院病情鑑定書在卷可憑（本院卷第82頁），顯見由上開醫學中心之鑑定，亦無法證明被上訴人之右足傷口為意外遭外物刺傷所致。反之，由該鑑定意見第一項「糖尿病病患的足部傷口大多是因為神經病變、外傷及足部壓力所造成，但在無外力之狀況下，仍有可能因血管病變而造成皮膚缺血壞死」之記載，更足資認定造成糖尿病患者足部傷口之原因所在多有，在未有外傷之情況下，亦可能產生傷口，則被上訴人主張其右足第4趾之傷口為意外遭外物刺傷所致云云，更屬無可證明。
４、被上訴人雖主張依據黃彬診所101年2月21日回覆本院之函文記載「病人呂水圳98年8月31日看診足部外傷，確為創傷所致。」惟本件被上訴人係主張其於88風災過後之98年8月
9日遭外物刺傷，其於98年8月19日至黃彬診所看診時並未主訴足趾遭刺傷，嗣後於98年8月28日始向黃彬醫師主訴右足受傷，實有不合理之處，已如前述。更有甚者，黃彬醫師如何能於88風災過後將近20日明確判斷被上訴人之足部外傷確為外傷所致，未見其提出合理之說明，且黃彬診所之上開函文亦載有「病患主訴88風災，修理屋頂，造成右足外傷」等語，顯見黃彬診所醫師之判斷係依據被上訴人之主訴而來，而非有何學理依據。此外，被上訴人並未提出其他證據足以證明其於98年8月9日確有因意外遭外物刺傷，故其主張其右足趾之殘廢係因意外傷害所引起云云，即屬無可採信。
㈢、又按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍，有最高法院95年臺上字第327號判決意旨可資參照。本件縱然認為被上訴人右足之傷口係因外物刺傷所致，惟一般人足趾小範圍遭外物刺傷，應不致於造成2趾截除，及一足之5趾完全尚失機能之結果，故本件被上訴人之右足趾殘廢應係因其罹患糖尿病導致免疫力不足，又遭黴菌或細菌感染等身體內部因素所致，易言之，被上訴人右足趾殘廢之最直接及有力原因應係其罹患糖尿病，而非因外來之意外事故，依據上開說明，亦不能認為被上訴人之右足趾殘廢為系爭保險附約所承保之範圍。
㈣、再者，縱然認為被上訴人之殘廢為意外事故所致，且屬系爭保險附約所承保之範圍，惟被上訴人已於99年2月10日與上訴人簽訂系爭同意書（原審卷一第79頁），該同意書載「茲因右足壞死性筋膜炎併第4趾骨髓炎並肌腱壞死，自98年9月28日至98年11月02日及98年2月1日至98年12月21日住院接受治療，申請傷害醫療保險金，因本次求診原因不符條款傷害之給付要件，蒙貴公司從寬審理給付慰問金計新臺幣肆仟貳佰元整，本人同意貴公司之審理結果並放棄本次事故之其他一切請求權利。」等語，可知被上訴人已承認其右足趾之殘廢並非肇因於系爭保險附約第2條第5款所稱之「傷害」（即因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），至其身體蒙受傷害）所致，故被上訴人當不得依據該保險附約第3條之約定，請求上訴人給付系爭保險金。退步言之，被上訴人已自上訴人處領取慰問金而放棄其他一切請求權利，應屬兩造已達成訴訟外和解，被上訴人當亦不得再向上訴人主張契約權利。被上訴人雖稱該同意書違反誠信原則，參酌消費者保護法第12條第1項之規定，該同意書條款應屬無效云云，惟消費者保護法第12條係對「定型化契約」所為效力之規制，本件系爭同意書並非定型化契約，並無該規定之適用，故被上訴人上開所辯應屬無據。又被上訴人雖又稱依據「傷害保險單示範條款」之規定，需於傷害發生後
6個月始可認定是否殘廢及其等級，而簽訂系爭同意書時距傷害發生尚未逾6個月，被上訴人是否殘廢及其等級尚未確定，被上訴人於其時當不可能先行放棄請求殘廢保險給付之權利云云。惟「傷害保險單示範條款」僅為財政部為供保險業者參考所擬之保險單範本，並不具強制力，如該示範條款之內容未列入系爭保險附約內，當不屬契約約定之一部分，上訴人並不受該傷害保險單示範條款內容之拘束，且依據嘉義基督教醫院2010年12月13日診斷證明書（原審卷一第12頁）所載被上訴人於98年9月28日即已施行右第4趾死骨切除及截趾手術，又已於同年10月13日行右第5趾截趾手術，且筋膜及肌腱均已壞死，故被上訴人簽訂系爭同意書時其右足第4、5趾已遭截除，事實上已屬殘廢而可認定，被上訴人如欲對上訴人請求殘廢保險給付，被上訴人當不可能在系爭同意書載明其放棄對上訴人一切請求之權利，故被上訴人上開主張，亦屬不可採信。
八、綜上所述，上訴人稱被上訴人右足趾殘廢之結果非因意外傷害所致，不符合系爭保險附約上訴人應給付殘廢保險金之約定，縱然被上訴人之右足趾殘廢為意外傷害所致，被上訴人亦已與上訴人達成和解，而拋棄請求給付殘廢保險給付之權利等情自屬可信。被上訴人主張其右足趾殘廢係肇因於意外傷害，且其並未放棄對上訴人請求殘廢保險給付之權利云云為不足採。從而，被上訴人本於契約之法律關係，請求上訴人給付200,000元為無理由，不應准許，應予駁回。原審判命上訴人給付200,000元並為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。自應由本院予以廢棄改判，如主文第2項所示。
九、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第78條，判決如主文。
中華民國101年8月22日
民事第二庭審判長法官黃一馨
法官吳福森法官楊昱辰以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國101年8月22日
書記官李松坤