臺灣雲林地方法院民事判決 100年度六保險簡字第2號
原 告 呂水圳
訴訟代理人 林義誠
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 倪周濤
陳睿弘
吳和聲
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國100年11月15日
言詞辯論終結，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣貳拾萬元及自民國一００年一月五日起至
清償日止，按年息百分之十計算之利息。
本判決第一項得假執行，但被告如以新臺幣貳拾萬元為原告預供
擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張：
㈠緣原告於民國74年12月21日以自己為要保人及被保險人，向
被告公司投保國泰美滿人生312終身壽險，其中保險項目自
85年1月26日起增加平安附約-死殘，保額為新臺幣（下同
）1,000,000元（下稱系爭契約）。原告因糖尿病而長期至
黃彬 診所取藥服用控制，但98年8月9日颱風來襲期間，原
告因住家淹水，雙腳長時間浸泡在積水當中，以致右腳趾第
4趾遭外物刺傷，先後於呂國鎮皮膚科診所、黃彬診所、署
立嘉義醫院、嘉義基督教醫院門診或住院。而在諸診所、醫
院出具之診斷書中，原告原就診糖尿病之黃彬診所出具之診
斷書上清楚載明「第二型（非胰導素依賴型、成人型）、創
傷後傷口感染，NEC」，足以證明原告卻係因意外事故造成
右腳趾感染發炎以致門診、住院。嗣原告向被告公司申請意
外及疾病之住院及門診醫療費用理賠，亦各獲得91,200元及
37,200元之給付。後來，原告因同一事故之傷勢惡化，經嘉
義基督教醫院於99年12月13日之診斷書中謂「原告右腳第1
、2、3腳趾功能障礙、右腳第4、5腳趾缺損，致原告符
合系爭契約殘廢程度與保險金給付表第9-5-2項第9等級、
給付比例20%之殘廢等級，被告公司應理賠予原告之殘廢給
付金額為1,000,000元之20%即200,000元。詎原告於99年
12月20出具上開診斷書項被告申請給付，被告公司卻以「
非意外事故造成」之理由拒絕理賠，而依系爭契約之規定，
被告公司最遲應在提出理賠申請日後之第15日即100年1月
4日給付原告保險金，惟至今仍不為給付，為此提起本件訴
訟，請求被告給付保險金，並聲明：被告應給付原告200,00
0元，及自100年1月5日起至清償日止按年息10%計算之
利息。
㈡對被告抗辯之陳述：
⒈若原告腳部疾患非屬意外造成，衡情被告公司應會拒絕給
付保險金，何以要求原告簽署同意書，故原告99年2月10
日簽署同意書之條款內容因原告受到欺瞞且被告公司違反
誠信原則，對消費者顯失公平，依消費者保護法第12條第
1項之規定，該條款應屬無效，原告無須受此約定，臺灣
高等法院99年保險上易字第3號判決同此見解。而系爭契
約之平安附約部分有住院及死殘，上開同意書所稱放棄縱
使有效，至多亦指住院部份，因當時之殘廢尚未確定，因
傷害保險示範條款之規定，本件殘廢須至事故發生時（即
98年9月28日）超過半年（即99年3月28日）後才能認殘
。故上開同意書之內容不涉及死殘部分至明。
⒉勞工保險局100年5月13日保給殘字第10060286980號函
核定原告右足已達五趾機能喪失之程度，此外，依基督教
醫院99年10月25日出具之勞工失能診斷書記載，原告右趾
失能部位為右4、5趾截肢，1、2、3趾可活動指數皆
為0度，亦足證原告右足5趾以符合系爭契約約定之殘廢
程度。
⒊系爭契約所稱因意外事故，實務上認為無須以意外事故為
直接且單獨之原因為必要，故原告雖患有糖尿病，但長期
在黃彬診所服藥控制，從未因糖尿病向被告公司請領過任
何保險金，若非右趾遭外物刺傷，絕非有今日右趾5趾機
能完全喪失之情形。且從署立嘉義醫院98年9月2日、21
日、28日之照片，可看出98年9月2日原告右足第4趾受
傷，到了同年月28日原告右足5趾已全部潰爛，顯見原告
右足5趾永久喪失機能，確係因右足第4趾受傷所導致，
而上開受傷係出於意外事故，故5趾喪失機能之原因亦應
歸類為意外事故所導致。
二、被告則以：
㈠原告之腳部傷害非意外事故直接造成：原告於同意書已承認
「求診原因不符傷害之給付要件」，顯非意外傷害事故造成
腳部之疾患。況依其檢附之診斷書僅敘及第4腳趾受傷，是
否意外事故造成無法得證，遑論右足第5趾，甚或第1、2
、3趾之障礙與單一次之受傷有何直接因果關係。事實上，
原告有糖尿病，而其因此疾病因素造成下肢末梢神經受損，
表皮不易癒合之可能性極大，而依嘉義基督教醫院之函覆內
容亦僅提其原告只有右足第4趾受傷，因糖尿病，導致其他
4趾潰爛。是原告不能證明意外事故直接造成腳部殘疾，自
不符合理賠要件。
㈡原告非該當系爭契約約定之殘廢等級：依系爭契約之「殘廢
程度與保險金給付表」足趾機能障害第9級：「一足5趾均
永久喪失機能者」。而依原告所檢附之診斷書，足趾第4、
5趾缺損，惟第1、2、3趾為功能障礙，並非5趾均永久
喪失機能。
㈢原告已拋棄本件請求權，不再為請求：原告因腳部疾患請求
傷害醫療保險金，惟因非屬意外傷害造成，被告公司本拒絕
給付，但為求和諧，被告以慰問金方式給付，原告並以書面
同意放棄本事故之其他一切請求權利，有同意書可稽。而依
同意書所載，被告自始並未認定原告之患足係意外事故造成
，且此同意書性質為和解契約，雙方互為讓步所為之給付，
並非依系爭契約給付保險金。至於原告主張簽立上開同意書
係遭詐欺云云，係屬空言，其更已依同意書領取4,200元之
慰問金，何來詐欺？則原告因同一事故所生之殘廢保險金請
求權，業因拋棄而消滅，自不得再為請求。綜上，原告本
件請求應無理由，並聲明：原告之訴駁回；願供擔保請准免
予宣告假執行。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告有向被告公司投保系爭保險。
㈡系爭事故發生時，尚在系爭保險有效期間內。
㈢原告右足5趾以達永久喪失機能之程度。
四、兩造爭執事項：
㈠98年8月9日颱風來襲期間，原告有無因住家淹水，雙腳長
時間浸泡在積水當中，以致右腳趾第4趾遭外物刺傷？
㈡前情若屬實，原告後來5趾全部潰爛，是否肇因於右足第4
趾受傷？
㈢原告右足5趾所受傷殘，屬意外事故或為疾病引致？
㈣原告因系爭事故所生之殘廢保險金請求權，是否業因拋棄而
消滅？
五、本院之判斷：
㈠原告主張向被告公司投保系爭保險，系爭事故發生時，尚在
保險有效期間內，原告右足5趾已達永久喪失機能之程度，
原告於99年12月20日向被告申請理賠，然被告以不符意外傷
害事故為由，拒絕理賠，此為兩造所不爭執之事實，復有系
爭保險單、黃彬診所診斷證明書、理賠明細、嘉義基督教醫
院99年12月13日診斷證明書、意外險廢程度與保險金給付表
、勞工保險局100年5月13日保給殘字第10060286980號函
（重新審查符合一足5趾喪失機能之標準）、理賠申請書及
相關病歷資料等在卷可稽，應屬可信。
㈡本院就上開兩造爭執事項判斷如下：
⒈98年8月9日颱風來襲期間，原告有無因住家淹水，雙腳
長時間浸泡在積水當中，以致右腳趾第4趾遭外物刺傷？
經查：原告於98年8月11日因急性足癬、右腳趾蜂窩性組
織炎至呂國鎮皮膚科診所就診，同月14日、18日、21日、
24日連續門診，同月27日右腳第4趾深度潰瘍，治療無效
轉診；再於同年月28日及29日因右足第4腳趾受傷至黃彬
診所就診（疾病名稱：1.其他蜂窩組織炎及膿瘍、2.第二
型【非胰島素依賴型，成人型】、3.創傷後傷口感染），
因合併有糖尿病，傷口癒合不良，轉診至嘉基做截肢手術
、同年9月2日、9日、16日因下肢多處開放性傷口（右
4、5腳趾感染創）至行政院衛生署嘉義醫院就診；再於
98年9月28日因右足壞死性筋膜炎併右趾骨髓炎、右足壞
死性筋膜炎併肌腱壞死至嘉義基督教醫院（下稱嘉基）急
診住院，同日行清創及右第4趾死骨切除及截趾手術、同
年10月13日行清創及右第5趾截趾手術，先後住院2次共
47天（98年12月21日出院），嗣經該院診斷為右腳第1、2
、3腳趾功能障礙、右腳第4、5腳趾缺損，此有各該醫
院、診所之診斷證明書可參。基上可知，原告右腳最早受
創傷之腳趾為第4腳趾，並引發蜂窩性組織炎、深度潰瘍
，屬創傷後傷口感染等情，核與原告所陳颱風來襲期間，
住家淹水，雙腳長時間浸泡在積水當中，以致右腳趾第4
趾遭外物刺傷之情吻合，應屬可信。
⒉若右腳趾第4趾遭外物刺傷屬實，原告後來5趾全部潰
爛，是否肇因於右足第4趾受傷：經查：從上開諸多診斷
證明書之記載可知，原告自98年8月9日右足第4趾受傷
，於同年8月11日陸續就診，至出院後繼續門診至99年12
月13日止，期間達1年餘，經歷4、5趾腳趾感染截肢手
術，以及第1、2、3腳趾功能障礙，顯有時間之延續性
及關聯性，且同屬右足之傷口感染引發，而其左足並未有
何自發性，非傷口性感染，可證原告縱有糖尿病之病史，
並不會單獨造成其腳趾潰爛之原因（左足未有潰爛之情）
，故其右足5趾之潰爛，自難以排除肇因於右足第4趾受
傷之可能性。另嘉基醫院函覆本庭：病患到院時已有右腳
潰爛，其因有糖尿病史，以致潰爛無法癒合，依其主訴與
病史，最後右腳潰爛係第4趾受傷未癒所引起之惡化，此
有該院100年11月10日嘉基醫字第1001100069號函可稽。
故原告後來5趾全部潰爛，係肇因於右足第4趾受傷感染
已可確定。
⒊原告右足5趾所受傷殘，屬意外事故或為疾病引致：
⑴按意外傷害保險乃相對健康保險，按意外傷害保險乃相
對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失，而意
外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或
死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（
意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險
人因罹犯疾病、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷
害或死亡；至外來事故，則係指內在原因以外之一切事
故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見
，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意
外傷害保險所承保範圍（最高法院93年度臺上字第2468
號判決意旨參照）；又財政部為解決爭議多時之意外傷
害範圍，業經於85年修訂頒佈「傷害保險單示範條款」
，修訂意外傷害保險範圍，將原條文中「並以此意外傷
害事故為直接且單獨原因」文字刪除，而將意外傷害事
故定義範圍更廣，而達於「指非由疾病引起之外來突發
事故」，上開示範條款與系爭團體傷害保險基本條款第
5條第2項規定相同。更可明確認定倘非因被保險人本
身疾病所引致之外來突發事故，無論係直接或間接，造
成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，均屬意外傷害保險
範圍至明；再者，保險契約皆為定型化契約，被保險人
鮮有依其要求變更契約約定之餘地；因社會之變遷，保
險市場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解
釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原
則之適用，如有疑義時，以作有利於被險人之解釋為原
則（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮
其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險利
益，致喪失保險應有之功能，及影響保險市場之正常發
展。故系爭契約條款，自應為有利於被保險人之解釋，
認意外傷害，係指非由疾病引起之外來突發事故所致，
並不以意外傷害事故為直接且單獨之原因為必要。
⑵如前所述，原告右腳趾第4趾遭外物刺傷，後來並造成
5趾全部潰爛，依上開函示，其原因為原告有糖尿病史
，以致傷口潰爛無法癒合，所引起之惡化，因而波及其
餘4趾，應屬意外事故及糖尿病雙重原因所引致，換言
之，若無第右足第4趾受傷感染，單由糖尿病之因素，
並不致引發第4趾以外之腳趾潰爛。揆諸上開說明，意
外傷害事故，無須為右腳5趾永久喪失機能結果之單獨
原因，自仍屬意外傷害保險範圍至明。被告辯稱原告不
能證明意外事故直接造成腳部殘疾，不符合理賠要件云
云，要不足採。
⒋原告因系爭事故所生之殘廢保險金請求權，是否業因拋棄
而消滅：查原告固於99年2月10日簽署同意書予被告，表
明本件不符條款傷害之給付要件，蒙貴公司從寬審理給付
慰問金，本人同意貴公司之審理結果並放棄本次事故之一
切請求等情。惟衡情，若本件完全不符條款傷害之給付要
件，不屬系爭保險契約之給付項目，被告應會斷然拒絕給
付任何名目之金錢，方符常理。又原告在99年2月10日簽
署同意書時，尚未達右足5趾永久喪失機能之程度，自無
可能自願收下區區4,200元之慰問金，而放棄高額保險金
給付之理，且嗣原告向勞工保險局申請勞保失能給付，原
認定為右足第1趾各關節尚屬正常範圍，不符請領規定，
該部分失能核定不予給付，原告不服核定，申請審議，經
勞工保險局審定原核定撤銷，重新審查結果認其右足第1
趾已達喪失機能程度，併其他4趾，右足達失能程度，符
合勞工保險失能給付標準附表第12-41項第10級，給付標
準220日……，補發175,596元失能給付等節，有勞工保
險局100年5月13日保給殘字第10060286980號函可參，
可悉原告是否5趾達失能程度，非可一望即知，尚須經專
業之評定，被告在未有專業之評定下，即向原告告知不符
條款傷害之給付要件，僅能恩賜的給予慰問金4,200元，
並要原告放棄其他一切請求之權利，非無欺瞞之嫌，被告
公司於此應有違反誠信原則，對消費者顯失公平，參酌消
費者保護法第12條第1項之規定之精神，該同意書之條款
應屬無效，原告自無須受此約定拘束。而系爭契約之平安
附約部分有住院及死殘二個部分，上開同意書所稱放棄縱
使有效，至多亦指住院部份，因當時之殘廢尚未確定，因
傷害保險示範條款之規定，本件殘廢須至事故發生時（即
98年9月28日）超過半年（即99年3月28日）後才能認殘
，原告自無可能預先放棄。故系爭事故所生之殘廢保險金
請求權，自無因拋棄而消滅之情事。
㈢本院認為原告糖尿病之疾病雖與其餘4趾惡化有關聯，惟
該疾病之本身並不會直接導致右腳5趾喪失機能，而係其
他外在因素所致（即第4趾遭外物刺傷），故仍應認為係
保險契約條款所稱之意外傷害事故。本件原告雖因本身有
糖尿病病史，導致傷口容易造成感染，然若非98年9月8
日右腳第4趾遭外物刺傷，不至於造成其右腳5趾永久喪
失機能之結果。而意外傷害事故，無須為右腳5趾永久喪
失機能結果之直接且單獨原因，已如前述。從而，原告因
意外傷害事故，而致右腳5趾永久喪失機能，要屬系爭保
險之承保範圍，已號臻明確。
六、綜上所述，原告主張其右腳第4趾遭外物刺傷之意外事故，
引發右腳5趾永久喪失機能為可取，並已符合殘廢程度與保
險金給付表第9-5-2項第9級、給付比例20%之殘廢等級，
故被告公司應賠償原告之殘廢給付金額100萬元之20%即20
萬元。
七、末按，保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約
定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15
日內給付之，保險法第34條第1項定有明文。原告於99年12
月20日檢具診斷證明書向被告申請意外傷害保險殘廢給付，
此有理賠申請書可按，被告公司依保險單條款之規定，最遲
應於100年1月4日給付。惟因可歸責於被告公司之事由致
未於前述期間內為給付者，依同條第2項規定，應給付遲延
利息年息利1分。從而，原告請求被告給付20萬元，及自
100年1月5日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，
為有理由，應予准許。
八、本判係依民事訴訟法第427條第1項規定適用簡易程序所為
被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依
職權宣告假執行，並依同法第392條第2項之規定，依被告
之聲請，宣告被告如預供擔保後，得免為假執行。
九、本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均不
影響本案判決，毋庸再予審酌，附此敘明。
十、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、
第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國100年12月6日
斗六簡易庭法官陳定國
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴
理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20
日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國100年12月6日
書記官王美珍