裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第1928號判決
裁判日期：民國93年01月16日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第一九二八號
原告中央健康保險局代表人 張鴻仁 總經理訴訟代理人 劉承斌 律師
丙○○被告甲○○
乙○○共同訴訟代理人 李弘仁 律師右當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如左：
主文被告甲○○或被告乙○○應給付原告新台幣玖拾柒萬肆仟柒佰壹拾元，及自民國九十一年七月十七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，其中一被告清償另被告免給付義務。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告連帶負擔。
事實
一、事實概要：原告於民國（下同）八十八年一月七日與被告乙○○擔任負責醫師之代號0000000000之龍威聯合診所（下稱前龍威診所）簽立全民健康保醫事服務機構合約（下稱醫事服務合約），復於八十九年一月六日與被告甲○○擔任負責醫師之代號0000000000之龍威聯合診所（下稱後龍威診所）簽立醫事服務合約。原告自八十八年一月起至同年十二月止，暫付、核定、追扣及溢付之醫療費用金額均如附表一所示，被告於領取醫療費用後，於八十九年三月二十九日遭台北縣政府衛生局註銷原有開業執照，原告乃依醫事服務合約第三十一條規定自該註銷日起終止雙方之醫事服務合約，原告為向被告追扣溢付之費用，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：被告應連帶給付原告九十七萬四千七百十元，及自九十一年七月十七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
㈡被告聲明：
⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：㈠被告二人間是否應連帶負責？㈡被告未就原告醫療費用審查結果之核定申請複
審及審議其法律上效果如何？㈢被告所受領之暫付醫療費用，經原告核減後是否成立不當得利？㈣本件原告之請求權是否已罹於二年之時效而消滅？㈠原告主張之理由：
⒈程序部分：
⑴本件為公法上請求：
按「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項醫事服務合約具有行政契約之性質。」司法院釋字第五三三號著有解釋。
⑵本件得由鈞院管轄：
按「前條以外之訴訟，由被告住所地之行政法院管轄」、「共同訴訟之被告數人，其住所不在一法院管轄區域者，各該所在地之法院俱有管轄權」行政訴訟法第二百九十四條第一項、第十四條第一項及第十八條定有明文，查本案被告二人合夥經營龍威聯合診所，惟該診所業已註銷營業執照，亦即該合夥事業已無財產可供清償，故以該二位合夥人為被告，對該合夥人之財產為請求，而被告之一甲○○住所位於台北縣板橋市，依上開法旨，鈞院為本件之管轄法院。
⒉實體部分：
⑴原告得請求被告二人共同負責：
①依全民健康保險特約診所基本資料係龍威診所聯合診所之負責醫師被告許
延評所自行填具，該基本資料中，對於診所之性質列有四種，其中除「私立（合夥）」外，尚有「私立（獨資）」之型態可資勾選，而被告甲○○既自行勾選「私立（合夥）」，足徵龍威聯合診所之組織型態確屬「合夥」，而其亦欲以合夥型態對外負責，且依上開基本資料以觀，亦僅被告二人為醫師，故被告二人確屬合夥關係，至於合夥之內部細節關係不僅非第三人所得知悉且亦與本案無關，被告以原告不知其等合夥之內部關係而否認其等之合夥關係，顯非適法。
②後龍威診所於八十九年一月六日曾簽立同意書，承諾對於前龍威診所所溢
領之醫療費用願由後龍威診所之醫療費用中扣抵，亦即對外以合夥型態負責之後龍威診所對於前龍威診所所溢領之醫療費用願負返還之義務，合先敘明。
③次查系爭龍威診所所溢領九十七萬四千七百十元之醫療費係由前龍威診所
所溢領，其所溢領之醫療費於核定後即屬無法律上原因而受利益，致原告受損害，自應依不當得利法則返還原告，亦即前龍威診所對原告負有返還醫療費之義務。
④再依後龍威診所所書立之同意扣抵前龍威診所溢領之醫療費之同意書，後
龍威診所自應返還負責已如前述，而該診所之合夥財產既已不足清償合夥之債務，依最高法院六十六年度第九次民庭庭推總會決議，原告自得請求由各合夥人連帶負責。
⑤退步言之，設後龍威診所非合夥組織（假設語），而系爭所溢領之醫療費
係由被告乙○○所溢領，應由被告乙○○成立不當得利而負返還義務，而後龍威診所之負責醫師被告甲○○既書立同意書，同意承受被告乙○○之義務，且原告並未免除乙○○之義務，原告亦仍得請求被告二人共同負責。
⑵原告之核減於法有據：
①按「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機
構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會，其審查辦法，由主管機關定之」、「本保險之主管機關為中央衛生主管機構」，兩造合約第一條第一項，中央健康保險法（下稱健保法）第五十二條、第三條定有明文，查行政院衛生署於八十四年一月二十三日以衛生署健保字第八四○○五四四六號令訂定發布全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法），並於該審查辦法第一條及第二條明定「本辦法依全民健康保險法第五十二條規定訂定之」、「中央健康保險局為審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險醫療服務項目、數量及品質，由健保局組成醫療服務審查委員會依本辦法規定審查」，而該審查辦法第八條更明定「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，得採抽樣審查，其抽樣方法、比率，及核減金額計算方法，由健保局另定之」，從而原告經由該審查辦法第八條之授權而制定「全民健康保險醫療費用審查作業要點」（下稱作業要點），明列醫療服務案件之抽樣方法、比率，及核減金額之計算方法，故本件原告對被告申報之醫療案件所進行之抽樣、回推及核減金額之權源，係源自兩造合約第一條第一項、健保法第五十二條及第三條授權行政院衛生署制定審查辦法，再由該審查辦法第八條授權原告制定作業要點，從而原告對被告所申報之醫療案件所進行之抽樣、回推、核減均於法有據。
②按「專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦
理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之」審查辦法第五條第一項定有明文，查本件原告辦理全國之健保業務對於被告醫療服務所為之專業審查，係委由全國醫師公會指派各科專業醫師進行審查，被告舉例主張其等對病患之用藥或治療方式係醫學藥典所明載或為公認教科書所載，但被告所採用之治療方式及用藥顯非一般公認或應行採行之方式原則，否則同為專業之審查醫師，豈有不認同之理，此由上開專業審查醫師均係由全國醫師公會所推薦，而非原告所能置喙即明，從而被告無端主張審查醫師之專業性，顯非合法。況被告若對於專業審查有異議時，自得依兩造合約第二十二條（審查辦法第十一條第一項亦有相同規定）申請複審，而原告對於被告申請複審之案件則交由不同於原審查醫師之專業醫師再次審查（審查辦法第十一條第三項），若被告對複審結果仍有異議，則可再向全民健康保險爭議審議委員會申請審議（審查辦法第十一條第五項），而其中八十八年一、二、三、五及八月份被告業已申請複審，除部分同意補付外，其餘部分仍不予補付，顯見被告之醫療及用藥確有疑義，否則絕無可能經二位專業醫師之審查，仍不予請付，從而被告之醫療確實欠缺適當性，故被告之醫療行為的確應予核扣。
⑶請求之金額：
①依據審查辦法中「全民健康保險醫事服務機構醫療服務案件抽樣及回推方
式」之規定，對於保險醫事服務機構申報醫療服務之案件採隨機抽樣，其中「門診類」之抽樣件數，在西醫部分，申報件數在一萬件以下者，以五十分之一為抽樣率，但最少應抽樣二十件，從而本案八十八年一月份、二月份等，原告依法於被告申報之件數中抽樣二十件，而八十八年三月份則抽樣二十五件，其餘月份以此類推，且依上開「全民健康保險醫事服務機構醫療服務案件抽樣及回推方式」第三點之規定，原告依抽樣案件之核減率，利用精算公式回推計算出該月份應核減之點數，故「門診醫療費用抽樣暨核減清單－依案件分類」表第二頁之「核減金額」僅是該月遭「抽樣案件」符合核減條件所核減之點數，其後仍須利用精算公式，以抽樣案件之「核減率」回推出該月應核減之實際金額，即「門診醫療費用核定通知總表」之計算結果，以本案八十八年一月份為例，原告抽樣 李銘欽 等二十件案件，發現有「用藥種類與病情不符」及「處分用藥或治療缺乏積極療效」二項核減原因，核減金額雖各列六十八及四十三，惟此僅係「抽樣案件」之核減金額，非本月份之核減金額，本月份之核減金額仍應以抽樣案件之核減率回推計算，合先敘明。
②原告依據上開審查辦法之規定，按照被告之申報件數抽樣審查，於抽樣案
件中發現自八十八年一月至八十九年三月止，有諸如「用藥種類與病情不符」、「處分用藥或治療缺乏積極療效」、「用藥份量與病情不符」、「不符全民健康保險藥品使用規範之通則」、「病歷記載內容與申報不符」、「不符抗微生物製劑使用規定」等不勝枚舉之核減原因，以八十八年一月份為例，病患「 王美月 」部分有代碼二○一之核減原因，而代碼二○一之核減原因為「用藥種類與病情不符」，該核減原因亦發生於病患「 周佳瑩 」，從而原告核減醫療費用並非無所依據，而係經醫師公會所推薦委任之專業醫師依其專業之知識及經驗，就抽樣案件之病歷及處方明細，審查被告之醫療及處方是否妥適及符合規定後而為核減，自非原告所得置喙，原告僅係就專業審查醫師審查核減後之點數，依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務案件抽樣及回推方式」之規定，以固定之精算公式，由電腦計算列表，而原告乃以最後計算之結果核發費用及進行事後之結算追討等行政手續，懇請鈞庭明察。
⑷對被告答辯之陳述：
關於上開案件審查之資料病歷及處方明細等，原告於審查完畢後業已返還被告，且原告於返還上開資料時，亦於說明欄中明確告知被告如有異議應於六十日內申請複查，被告怠於申請複查，依雙方所簽合約第二十二條第一項之規定，被告自屬視同「自動放棄」，否則法律所規定之「時效」制度將毫無意義，從而，被告於數年後之本案再行主張原審查程序之問題，不僅無端浪費司法資源，且亦與法相違二、被告僅申請複審五個月，且未再申請審議，而不得再主張不服：本案被告僅就八十八年一月、二月、三月、五月及八月之醫療進行申請複審，而原告就被告之申請複審不僅進行審核，且將審核之結果連同資料均檢還被告，再者，原告於申請複審清單上，對於何項予以補付，何項不予補付及其理由，均詳明記載，以八十八年一月之清單為例，被告對病患王美月及周佳瑩及 陳茂蒼 之醫療費申請複審，經原告審查結果，其中病患王美月及周佳瑩認定被告「用藥種類與病情不符」，故不予補付；但病患陳茂蒼部分，原告即同意補付，補付金額「六點」，並依據精算公式回推補付點數為「二一七點」，而該補付點數亦已補付予被告，從而原告對於八十八年一月份之醫療費共支付四十九萬九千三百五十四元，從而被告僅對八十八年一、二、三、五及八月份進行申請複審，其餘月份並未申請複審，而申請複審之月份，原告亦已對被告申請複審之月份進行審核、補付，且將審核結果及資料通知檢還被告，被告未於規定之六十日內申請審議，依兩造合約第二十二條及全民健康保險爭議事項審議辦法第四條規定，自不得再行主張異議。
⑸關於行政審查部分：
關於行政審查部分之核減，則完全依照被告之申請內容而為行政上之審查，被告之申請內容若有不符合相關規定者，原告則予以核減，以八十八年一月份為例，共核減二萬一千八百九十六元，茲分述如下：
①醫令核減部分：依門診醫療費用醫令審核錯誤明細表中「申報單價」為四
，「申報數量」為十三，二者相乘，應申報五十二元，被告卻申報一○四元，故原告理應核減五十二元，諸如此類。
②簡表診療費除空針費外，不得申報其他費用核減六六○九元部分：依門診
醫療費用行政審查異常報表（以下簡稱PE2表）顯示，凡案件編號為01者即為以「簡表」方式申報，但若以簡表方式申報，雖無須專業審查，然診療費除空針費外，不得再申報任何費用，以第一頁「 余鴻明 」為例，其診療費申報一五○元，故應予扣除，以此類推。
③簡表定額藥費多報核扣一萬二千九百十七元部分：依門診醫療費用行政審
查異常報表（即PE2表）顯示，凡案件編號為01者即屬以「簡表」方式申報，但若以簡表方式申報者，雖無須經專業審查，然所申報之藥費，一日為三五元，二日為七十元，三日以上至多僅能申報一○○元，而以第一頁之病患「 江兆斗 」部分為例，用藥日份為三日，被告卻申報一一六元，自應核減十六元；病患「 施敏雄 」部分，被告申報一四九元，自應減四九元等，以此類推。
④重覆申報部分共六百十六元部分：被告申報八十八年一月份醫療費，關於
PE2表第六頁病患「甲○○」部分，被告對於「就醫日期八十八年一月六日」總計申報三次醫療費一千零三十九元，且用藥日份均為七日，原告對於重覆申報之二次三百十三元進行核減，自屬合法。
⑤慢性病卻申報一般案件者共五百四十一元部分：關於PE2表第五頁病患「
楊曾秀葉 」部分，被告申請八十八年一月九日二百八十元及八十八年一月二十三日二百六十一元，其等疾病分類為二○二一○號即屬職業之慢性病，不得以一般之簡表申報，但被告卻以「01」案件之簡表方式申報，故應予扣除。
㈡被告主張之理由：
⒈原告未能證明被告二人係合夥經營龍威診所，其主張被告二人應依合夥關係負連帶責任，尚無依據：
查原告主張依「全民健康保險特約診所基本資料表」中，龍威診所採合夥組織型態，逕自推認被告二人係合夥關係，惟該資料僅能證明該診所有採合夥型態，但合夥團體之人數及具體成員卻無任何敘述內容，故實難以證明被告二人即合夥人，且就被告乙○○任龍威診所之負責醫師（八十七年十二月三十日）時，依該資料表之內容觀之，被告甲○○尚未至該診所任醫事人員，更足以證明該資料與被告二人是否存在合夥關係無涉，故原告主張合夥關係存在，尚有違誤。
⒉依審查辦法第三條規定：「保險醫事服務機構醫療服務之審查，分為行政審查
與專業審查。」、第五條規定：「專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。」、第六條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件經審查有下列情形之一者，應刪減不當部分之服務，『並將刪減內容及理由詳加註明』。」，而原告主張已審查完畢核定有應核減之金額致有溢付之事實，但原告並未提出上開法令由專業醫師或審查委員對被告申報醫療有任何審查之紀錄或文書藉以證明，且依上開辦法第四條及第六條規定，無論專業審查或行政審查，應予核減者均僅限辦法中所列舉之情形，但原告既未依上開辦法第六條及行政程序法第九十六條規定：「行政處分以書面為之者，應記載下列事項：二、主旨、事實、理由及其法令依據。」，就刪減內容及理由作出說明，即至今未有任何依上開法令作成之核減或核定醫療費用之公文書、審查紀錄或行政處分，即有重大瑕疵有違依法行政之法則，侵害人民權利，故原告不應核扣被告所確實申報之醫療費用，其主張核扣後有溢付事實，根本不存在。
⒊次查，原告既主張公法上不當得利返還請求權，則主張不當得利之人，對不當
得利請求權之成立要件應負舉證責任，就給付不當得利而言，原告必須證明⑴被告因其給付而受利益⑵原告與被告有給付關係（即被告受益，致原告受損）⑶無法律上原因（給付目的之欠缺），然查：
⑴被告之受領全民健康保險醫療給付，係根據雙方之合約約定檢具資料申報費
用，故原告既經審核合於規定後始同意作成暫付之行政處分後給付之，即具有法律上原因；原告就被告何以為「無法律上原因」或原暫付之行政處分事後何以失效，均未說明及舉證，於法有違。
⑵原告或主管機關至今未對之前核定給付之行政處分，有任何依法撤銷或廢止，原作成給付之行政處分仍然有效存在，仍具法律上原因。
⑶被告係根據健保法之規定及雙方之合約受原告之委任，代原告對保險對象履
行提供醫療服務之公法上義務，被告業已對保險對象之民眾提供醫療服務，因此原告給付被告醫療費用之同時免除其對保險對象之提供醫療服務之義務，並未受有損害，故原告既不能證明被告未為提供醫療服務，也未能證明其何以受有損害，其主張類推適用依民法第一百七十九條不當得利返還請求權，即難謂正當。
⒋原告所主張返還溢付之八十八、八十九年度醫療費用，均係發生在行政程序法
施行之前，查行政程序法施行之前，公法上未設時效規定者，得類推民法之規定，司法院釋字第四七四號解釋意旨已有闡明，本案兩造所爭執者均為申報之就診病患醫療費用是否支付或返還，公法既未設有規定，自得類推適用民法第一百二十七條第四款規定：「醫生、藥師、看護生之診費、藥費、報酬其及墊款」有兩年短期時效之適用，原告所請求者為八十八年一至十二月溢付之醫療費用，姑且不論其是否真正，原告遲至九十一年五月才向鈞院提起請求，已逾二年時效期間，請求權業已罹於時效而消滅，依法不得再行請求。
⒌對原告陳述之抗辯⑴原告未盡舉證責任：
依行政訴訟法第一百三十六條規定準用民事訴訟法第二百七十七條規定，原告應就其主張有溢付之事實，及溢付金額為何，如何計算得出等事項負舉證責任。更何況依審查辦法第四、六條均明定行政審查及專業審查後應扣減費用之條件，惟原告至今仍未提出任何證據說明被告違反上開辦法所定之何種情形，應予費用核減？為何核減？原告所呈「應追扣門診醫療費用明細表」，也未有任何說明，自難證明被告二人有何溢領不當得利之事實。依目前原告所呈各項證據，均係原告片面制作之統計表，尚難證明原告確有依法審查及依法核減之事實。
⑵依原告之證據反而證明被告二人非合夥關係，無須連帶負責。
依原告曾提出之終止合約函，足證八十八年十二月十五日被告乙○○因結束原龍威診所之經營終止雙方合約後，再由被告甲○○於八十九年一月接手成立新的龍威診所，而應原告要求由甲○○出具同意書對之前已終止合約結束診所經營之乙○○若有溢付費用，應負責同意由後來接手之甲○○之醫療費用追扣，足證被告甲○○係於乙○○辭去龍威診所之負責醫師終止雙方合約後，再由甲○○接手，並非於龍威診所自成立之初即由被告二人合夥共同開業，故原告主張被告二人於龍威診所成立之初，即屬共同合夥，並非事實。
另按被告二人分別為龍威診所之前後負責醫師，均係單純以個人名義與原告簽訂醫事服務合約，此為原告所不爭執，既係以個人醫師名義簽約並履行合約，即權利義務僅存在簽約當事人之間，無涉任何合夥團體，故原告主張被告二人應負合夥連帶責任，於法有違。
⑶行政機關內部所設申請複審等程序，不得拘束或限制人民之訴訟基本權利：
另按，原告主張被告未依合約第廿二條約定，申請複審，即認對原告核定之醫療費用已無爭議，不得再行於訴訟爭執云云，惟查：
①依合約第廿二條第一項規定：「乙方對於醫療服務案件審查結果有異議時
，得於核定通知到達之日起六十日內，列舉理由申請複查，並以一次為限，逾期以自願放棄論。」，所謂『逾期以自願放棄』，係指逾期即不得再向健保局申請進行複審程序而言，並非限制人民不得另為行政救濟或不得再於訴訟時主張抗辯，此為法文所明定，不容原告曲解。人民有訴訟接受公平審判及於訴訟中答辯之基本權利保障，行政機關不可藉不平等之定型行政契約，予以限制或剝奪，否則即屬侵害人民基本權利，應屬無效，故原告所謂被告未依契約提起申請複審，即視為日後不得於訴訟中爭執之見解，恐有謬誤。
②另所謂行政法規所設之訴願、訴訟之前置申訴、複審程序，係提供行政機
構「自我反省」、「自我審查」之機會（見 翁岳生 著行政法與現代法治國家，三七四頁以下；一九九八年行政法下冊，九四六頁參照），並不能因此剝奪人民依憲法第十六條規定保障人民有依『法定』程序提起訴訟及接受訴訟公平審判之基本權利，此司法院釋字第二二四號、二八八號、四一八號、四四二號、四六六號等諸多解釋之共同意旨均一再闡述；且單純沈默不得認為係承諾，此最高法院二十一年上字第一五九八號及廿九年上字第七六二號判例著有明文，並為法理所當然；故原告主張被告未申請複查即視為對已核定之金額已無爭議不容再行爭訟之說，顯與法相違，毫無理由，否則人民權益將任由公權力宰割無從藉司法審判予以保障，豈是法治國家所能容許。何況，被告曾於八十八年一、二、三、五、八月份之費用，申請複查，並非未申請，此為被告所自承，事後月份未申請複審，係因被告診所於八十九年三月因不堪原告核扣虧損歇業，不及收受原告送達資料，以致延誤申請複審期限，並非故不申請，難認被告已默認核減之事實。
③況雙方合約第一條第一項明載：「甲乙雙方應依健保法˙˙˙及本合約規
定辦理全民健康保險醫療業務。」，第二項「甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不因前項規定而受影響」；故依此約定，合約中縱有所約定申復程序，自不得影響雙方依法得主張之權利，原告不得因未申復即視為放棄訴訟中爭執防禦之權利，否則有違憲法第十六條保障人民訴訟之基本權利。
⑷依原告所提原證八～十二之證據資料，被告已制成核減清單如附表三，其中
專業審查部分共被核減一百四十八萬四千六百二十元，均無理由；至於行政審查部分，因核減金額不多，僅二十四萬二千三百五十八元，對此數字不再爭執，但因之前原告已追扣回去之金額三十九萬餘元已超出此金額，故行政審查不爭執之金額與起訴金額成立與否，已無關連。
⑸專業審查核減部分，違法且無理由，故無溢付溢領情形，茲分述如下：
①原告專業審查核減之依據為『全民健康保險醫療費用審查作業要點』，該
作業要點係依「全民健康保險醫療服務審查辦法第八條」訂定之，採抽樣審查放大回推制度，限制被告權利，係無法律授權依據，蓋全民健康保險法對此無任何授權或轉授權之立法，故已違反法律保留原則，已屬違法，此被告已於答辯三狀第四頁敘明，此不再贅述。況原告自訂之其他同性質「作業要點」因法律無轉委任之授權，已由司法院釋字五二四號解釋宣告違法廢止，本件原告核減之依據『全民健康保險醫療費用審查作業要點』，同理也因違反法律保留原則，不應適用。另同時原告自承為因應九十年元月一日行政程序法之實施，上開作業要點已修改內容成為『審查辦法』（九十二年十一月廿一日筆錄參照），足證在九十年一月一日前上開審查作業要點並無法律授權，有違行政程序法之處，不得拘束被告。
②專業審查採抽樣方式，被抽樣者經審查後縱有不當應予核扣，原告卻另採
行放大回推，放大回推數十倍，極不合理，有違比例原則：蓋依原告所述，原告之核定審查係依前述違法之「全民健康保險醫療費用審查作業要點」中之「全民健康保險醫事服務機構醫療服務案件抽樣及回推方式」，即已證明原告對申報醫療費用之審查，採『抽樣』及『參與回推』制度，即依比率抽查，若抽查中發現有一件應核減，則回推數十倍，視同有數十件乃至百件申報均應核減，而不論未抽查者之申報是否合法合理，令人垢病，蓋行政行為應符合比例原則，即「行政行為應依下列原則為之：一、採取之方法應有助於目的之達成。˙˙˙三、採取之方法所造成之損害不得與欲達成目的之利益顯失均衡。」為行政程序法第七條第一款及第三款所明定，原告若欲審查醫事機構有否不實不法申報，應據實審查，就審查不法者固當予以核減或處行政罰，但對未被抽樣審查者或未有不合法不合理申報者，不應採取參與放大回推行為，而視為其他未抽樣審查之申報費用，也須依比率回推放大核減，此不僅無助於達成確實查核不法之目的，反鼓勵僥倖之徒，對確實申報表僅因數件被抽查有疑義，即影響數十件其他合法申報費用遭回推核減，有違公平，與比例原則亦相違背，自屬違法，故除原告確實依法審查有申報不實部分應予核減部份外，其餘依違法之審查作業要點所作之回推計算核減金額，均屬違法，不得拘束被告，被告無返還之義務。
⑹至於原告主張專業審查核減部分之原因，有諸如『用藥種類與病情不符』、
『處分用藥或治療缺乏積極療效』、『用藥份量與病情不符』、『不符全民健康保險藥品使用規範之通則』、『病歷記載內容與申報不符』、『不符抗徵生物製劑使用規定』等不勝枚舉之核減原因」云云，惟查，原告主張之上述核減原因是否確實存在，原告尚未說明，只有審查時註記代碼如201、204，並也無原告所提任何審查委員會紀錄，也無證明確有審查得出上述核減原因過程、方法及依據之紀錄，難謂真實。且依被告所呈原告不爭執之審查參考清單，審查紀錄並未列明有上述核減事項，尚且註明申報合理，原告對此崢崢事實豈能置之不理？如何自圓其說。另上述『用藥種類與病情不符』、『缺乏積極療效』等核減原因，究係依據何法律或授權命令之規定內容、抑或兩造間契約何約定？而得為核減限制人民權益之行政行為，原告至今無法提出法規之依據，豈可擅自巧立名目濫權裁量核減？何況如被證九資料所示，原告就同一病症處置，有核減也有准許而不核減，漫無標準及依據顯係濫權裁量；而被告診所病患由被告等醫師看診後均可痊癒，從無爭執，何來原告所謂『用藥種類與病情不符』『治療缺乏積極療效』等之情形，且被告診所之用藥，均使用原告已核準之藥品，若無療效，原告何以要核准被告所使用之藥品？何況原告並未親自看診，又豈會比看診醫師更了解病患狀況，若容許原告以此等理由核減，無異干涉醫師之專業醫療判斷能力，實有害全民國民之健康，而有行政干涉專業醫療之嫌，不可不慎！⒍綜上所結，原告之核減均非合法且無理由，不應准許，自無溢付費用之情事發生，為此狀請。
理由
一、原告起訴主張：原告於八十八年一月七日與被告乙○○擔任負責醫師之前龍威診所簽立醫事服務合約，復於八十九年一月六日與被告甲○○擔任負責醫師之後龍威診所簽立醫事服務合約。原告自八十八年一月起至同年十二月止，暫付、核定所於八十九年一月六日曾簽立同意書，承諾對於前龍威診所所溢領之醫療費用願由後龍威診所之醫療費用中扣抵，且該診所之開業執照業已遭註銷，合夥財產已不足清償合夥，為此依不當得利之法律關係訴請被告連帶給付如聲明所示等語。
二、被告則以：被告二人均固先後以負責醫師之身分與原告間簽立醫事服務合約，惟均係獨資，並無合夥關係。前龍威診所固向原告領取如附表所示金額之醫療費用，惟均屬有據，詎原告於專業審查部分無端核減一百四十八萬四千六百二十元，於行政審查部分，亦核減二十四萬二千三百五十八元。又被告既已對保險對象之民眾提供醫療服務，因此原告給付被告醫療費用之同時免除其對保險對象之提供醫療服務之義務，並未受有損害，故被告所受領者並非不當得利，原告依不當得利之法律關係訴請被告返還九十七萬四千七百十元之醫療費用，自屬無據，且已罹於民法第一百二十七條第四款二年時效之規定云云。
三、本件兩造不爭之被告二人均先後於八十八年一月七日及八十九年一月九日以龍威診所負責醫師之名義與原告間簽立醫事服務合約，原告自八十八年一月起至同年十二月止，暫付、核定及追扣之醫療費用金額均如附表一所示，被告甲○○曾立同意書同意原告溢付前龍威診所之醫療費用由原告支付後龍威診所之醫療費用中扣抵，後龍威診所業已於八十九年三月二十九日繳銷開業執照，原告並已終止兩造間之合約，被告對於原告所為醫療費用審查結果之核定，僅於八十八年一、二、三、五及八月份申請複審，其餘月份並無申請，且對複審結果均未再申請審議等情，並有醫事服務合約、台北縣衛生局八十九年三月三十一日八九北衛三字第二○五四七號函、同意書附卷可稽，堪信為真實。
四、是本件之爭執，厥在於㈠被告二人間是否應連帶負責？㈡被告未就原告醫療費用審查結果之核定申請複審及審議其法律上效果如何？㈢被告所受領之暫付醫療費用，經原告核減後是否成立不當得利？㈣本件原告之請求權是否已罹於二年之時效而消滅？
五、關於被告應否負連帶責任部分：㈠按醫療法第十三條規定：「醫療機構之開業，應依左列規定，向所在地直轄市或
縣（市）衛生主管機關申請核准登記，發給開業執照：一私立醫療機構，應以醫師為申請人。二公立醫療機構，由其代表人為申請人。三財團法人醫療機構或其他法人依有關法律規定附設醫療機構，由該法人為申請人。」第十五條第一項規定：「醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責任。」由以上規定可知，私立醫療機構之開業，係以醫師為申請人，縱於同一地點，以同一名稱經營私立醫療機構，如其負責醫師不同，於醫療法及其相關法規上仍認為屬不同之私立醫療機構，應由其新任之負責醫師依上開醫療法之規定為開業之申請，並取得開業執照後始得開業。
㈡查本件原告暫付並部分核減之醫療費用係龍威診所於八十八年一月至十二月間所
申請並受領者者，此為原告所不爭。惟依卷附之醫事服務合約所示，八十八年間與原告締約者係被告乙○○擔任負責醫師之龍威診所，即前稱之前龍威診所，是被告甲○○是否應與被告乙○○負連帶清償責任，即應自被告二人間是否於八十八年間合夥設立前龍威診所而定。查依被告提出而為原告不爭其真正之健保特約診所基本資料表所載，其係「私立（合夥）」，負責醫師係乙○○，另有醫師林詩宗一名及其他醫事人員三名，並無被告甲○○之記載，且依該基本資料表所載之最近開業日期係八十七年十二月二十一日，原告與被告乙○○簽約之日期係八十八年一月六日等情以觀，被告乙○○即前龍威診所當係以檢具此份基本資料表向原告提出健保特約診所申請，是被告甲○○抗辯其就前龍威診所與被告乙○○間並無合夥關係一節，尚屬可信。
㈢至原告提出為證之健保特約診所基本資料表，被告固亦不否認其真正，且該基本
資料表上確亦有「私立（合夥）」之記載，而該診所除負責醫師被告甲○○外，另載有醫師一名即被告乙○○，惟查，依原告所提出之基本資料表所載之最近開業日期係八十八年十二月十五日，且原告台北分局曾以八十九年一月十八日健保北醫字第八八○三三七九七號函龍威診所略以「貴診所已於八十八年十二月十五日終止合約」等語以觀，原告所提出之基本資料表當係被告甲○○於八十八年十二月十五日重新開業設立龍威診所後，於同年月三十一日向原告提出健保特約診所申請時隨申請書所檢具，尚不足證明其主張被告二人間有合夥關係之存在。
㈣再按「數人負同一債務，明示對於債權人各負全部給付之責任者，為連帶債務。
無前項之明示時，連帶債務之成立，以法律有規定者為限。」民法第二百七十二條定有明文。本件被告二人間並無合夥關係已如前述，再依被告甲○○於八十九年一月六日所出具之同意書僅稱「中央健康保險局溢付龍威聯合診所之醫療費用，本診所同意由健保局支付本診所之醫療費用中扣抵」，此外別無其他願負連帶清償責任之明示，是被告甲○○對於系爭溢付費用之責任，當以原告所支付之醫療費用中扣抵。查本件被告甲○○不爭其自八十九年二月三日起至同年四月五日止自原告受領醫療費用二百五十七萬三千七百二十八元，是自應於上開範圍內對於原告負清償責任，其與被告乙○○間為不真正連帶債務人。
六、關於被告未就原告醫療費用審查結果之核定申請複審及審議其法律上效果部分：㈠按依兩造合約第二十二條約定：「乙方（即被告乙○○）對醫療服務案件審查結
果有異議時，得於核定通知到達之日起六十日內，列舉理由申請複審，並以一次為限，逾期以自願放棄論。甲方（即原告）應於收到複審申請文件之日起六十日內核定：：：乙方對甲方複審結果仍有異議時，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向本保險爭議審議委員會審議。」此項約定慮及醫療費用審查之專業性及繁複性，復慮及行政法院司法資源之有限，且非係約定由原告複審及全民健康保險爭議審議委員會審議後終局確定，不得提起行政訴訟，於人民之訴訟權並無侵害。
㈡查本件被告不爭其對於原告所為醫療費用審查結果之核定，僅於八十八年一、二
、三、五及八月份進行申請複審，其餘月份並未申請複審，而申請複審之月份，原告亦已對被告申請複審之月份進行審核、補付，且將審核結果及資料通知檢還被告，被告亦未於規定之六十日內申請審議等情，是被告再於本件訴訟程序中就專業審查之核減費用為爭執，依前揭之說明，其欠缺權利保護之必要，本院無庸就醫療費用審查結果再予審究。
七、關於被告所受領之暫付醫療費用，經原告核減後是否成立不當得利部分：㈠按依兩造合約第二十條規定：「乙方申請之醫療費用，甲方應於收到申請文件之
日起六十日內完成申請費用：：：之核付。前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」是可知健保制度，為特約醫事服務機構之財務而為考慮，採取先付後審之制度，且暫付僅係事實行為，而非行政處分，先予敘明。是各特約醫事服務機構雖於受領原告所暫付之醫療費用時，基於合約第二十條之約定固係有法律上之原因，惟如經審核完竣認應為核減或有其他溢付之情事，依同此約定，應認為該給付之法律上原因已嗣後不存在，且致原告受有溢付醫療費用之損害，受領人自應返還此一上公法上之不當得利。
㈡查本件原告於八十八年間共計給付被告乙○○一千二百九十八萬一千六百三十四
元，此為被告所不爭，而原告核定應付之醫療費用為一千一百七十萬四千四百四十六元，加上因案件重複申報應追扣五百二十元及一千零四十元，合計溢付一百二十七萬八千七百四十八元，扣除自後龍威診所扣抵之三十萬四千零三十八元，尚溢付九十七萬四千七百十元，依前揭之說明，屬公法上之不當得利，原告請求返還，於法自屬有據。
八、關於時效部分：按民法第一百二十七條第四款固規定：「醫生、藥師、看護生之診費、藥費、報酬其及墊款」之請求權，因二年間不行使而消滅。查本件原告之請求權係公法上之不當得利，與上揭醫生之診費性質迥異，無類推適用之餘地。
本件原告於九十一年五月二十三日起訴請求返還其於八十八年間所為之給付，被告為時效之抗辯，於法自屬無據。
九、綜上所述，原告依公法上不當得利之法律關係訴請被告連帶返還被告乙○○所受領之九十七萬四千七百十元，及自民國九十一年七月十七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，除連帶清償部分於法無據，應予駁回外，其餘部分於法均屬有據，應予准許，爰判決如主文所示。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第一百零四條、民事訴訟法第七十九條但書、第八十五條第二項，判決如主文。
中華民國九十三年一月十六日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法官王立杰
法官黃本仁法官王碧芳右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十三年一月十六日
法院書記官鄭聚恩