裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第2168號判決
裁判日期：民國94年06月22日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第02168號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年5月7日勞訴字第0930008716號訴願決定（發文日期：中華民國93年5月17日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告原以冠誌建設實業股份有限公司（下稱冠誌公司）為投保單位，參加勞工保險為被保險人，其以因罹患尿毒症於民國（下同）90年11月26日間始接受定期血液透析治療，於92年8月15日（被告收文日期為92年8月19日）申請普通疾病殘廢給付。經被告審查，以原告於88年7月16日（原核定誤載為17日）自基隆市園藝花卉業職業工會退保，91年12月3日再由臺北市政府勞工局職訓中心加保，所患係屬停保期間發生事故所致之殘廢，與勞工保險條例第19條第1項及行政院勞工委員會77年4月14日台77勞保二字第6530號函釋規定不符，乃以92年9月26日保給殘字第09260740420號函（下稱原處分）核定不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會以93年1月9日92保監審字第4417號審定書審定駁回，原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付新臺幣（下同）242,000元之行政處分。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：㈠原告主張之理由：
⒈行政院勞工委員會87年9月15日台87勞保二字第038372號
函明示：⑴勞工保險被保險人於加保生效前即因慢性腎衰竭（或尿毒症）接受洗腎者，得請領殘廢給付；⑵86年12月19日台86勞保二字第053640號函示生效後實際從事工作之被保險人，且「正在」（而非「開始」）洗腎者，得依上開函示請領殘廢給付；⑶函示生效後初次加保，並於加保前即開始洗腎者，因屬保險效力開始前發生後之事故，應不予給付。綜上可知，上開函釋之宗旨在於保障實際從事工作之洗腎患者，而勞工保險給付之精神亦在於工作能力減損者之生活補助，故除「初次加保」前即洗腎外（因屬保險效力開始前發生之事故），無論是持續加保中或斷保期間洗腎，只要實際從事工作之被保險人皆符合請領之資格，亦符合勞工保險「保障勞工生活、促進社會安全」之立法精神，被告一再誤解行政院勞工委員會上開函釋，影響勞工權益甚鉅。
⒉尿毒症和癌症一樣，其形成非短短1、2年可成，往往需3
、5年甚或10年以上之「潛伏期」，原告自76年首次參加勞保迄今已9年以上，因此原告於88年7月16日自基隆市花卉職業工會退保前，即可能早已發生尿毒症而不自知，而在91年12月9日再次加保前之停保期間發現尿毒症，並於90年11月26日開始定期接受血液透析，且於保險有效期間92年8月14日由醫師診斷成殘，應不違背勞工保險條例第19條第1項及行政院勞工委員會77年4月14日台77勞保二字第6530號函示之規定。且內政部78年11月29日台（78）內社字第759083號函釋謂：「依農民健康保險條例第16條規定，被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。是被保險人於加保前已罹患之傷病，並因而致殘廢或死亡者，均屬加保前事故之延續，依上開規定，應不予核發給付。」（本函釋與行政院勞工委員會77年4月14日台77勞保二字第6530號函釋意旨相同），經最高行政法院（89年7月1日改制前為行政法院）86年度判字第2379號、84年度判字第1529號判決認上開內政部函釋已逾越母法規定。從而同屬社會保險性質之勞工保險，亦應認行政院勞工委員會77年4月14日台77勞保二字第6530號函釋已逾越母法規定，始符公平正義，並維持行政機關認事用法之一致性。
⒊另案被保險人 陳治言 與原告同為加保多年並於斷保期間洗
腎，之後再加保實際從事工作再申請殘廢給付，初期被告亦不予給付，惟陳治言於爭議審議過程即獲平反，該案與本件為相同案例，依行政程序法第4條「依法行政原則」、第6條「平等原則」，懇請鈞院惠與判決如聲明所示，以維護勞工權益。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發
生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第19條第1項及第53條所明定。另按「有關勞工保險局陳報之研商『被保險人罹患尿毒洗腎者，得否請領殘廢給付』會議記錄及比照公保列入殘廢給付等二案。本案既經醫學專家會議認為洗腎患者實際上對腎臟之治療業已終止，並認為殘廢，與勞工保險條例第53條規定請領殘廢給付須以『治療終止』為要件相符，且為使社會保險給付一致性，邇後罹患尿毒症洗腎者請領殘廢給付相關問題，同意依該項會議決議辦理。」「查本會86年12月19日台86勞保二字第053640號函示生效後實際從事工作之被保險人，且正在洗腎者，得依上開函示請領殘廢給付。但函示生效後初次加保，並於加保前即開始洗腎者，因屬保險效力開始前發生之事故應不予給付。」「按本會87年9月15日台87勞保二字第038372號函示略以：查本會86年12月19日台86勞保二字第053640號函示生效後實際從事工作之被保險人，且正在洗腎者，得依上開函示請領殘廢給付。據此，洗腎患者於本會函示生效後始認定為殘廢者，其請領勞保殘廢給付，應以本會前開函示生效後是否仍實際從事工作，並參加勞工保險者為核定之依據。又勞保被保險人已退職退保請領老年給付者，保險效力已終止，與勞工保險條例第20條規定『保險效力』停止」要件不符，自不應再予重複保障。至已受訴願決定拘束之個案，應本於訴願決定撤銷之意旨另為處分。」為行政院勞工委員會86年12月19日台86勞保二字第053640號函釋、87年9月15日台87勞保二字第038372號函釋及89年9月29日台89勞保二字第0038131號函釋在案。
⒉洗腎患者原非勞工保險殘廢給付項目，經被告於86年12
月5日召開研商「被保險人罹患尿毒症洗腎者，得否請領殘廢給付」會議後，始以86年12月19日台86勞保二字第53640號函釋放寬，認本案既經醫學專家會議認為洗腎患者實際上對腎臟之治療業已終止，並認定為殘廢，與勞工保險條例第53條規定請領殘廢給付須以「治療終止」為要件相符，且為使社會保險給付一致性，邇後罹患尿毒症洗腎者請領殘廢給付相關問題，同意依該項會議決議辦理。查本案據所送新光吳火獅紀念醫院92年9月12日出具之診斷證明書所載，原告係因尿毒症自90年11月26日開始接受定期血液透析治療，依前揭函示意旨，洗腎患者實際上對腎臟之治療業已終止，並認定為殘廢，是本案原告於是時既經專科醫師確定須長期規則血液透析治療並開始進行治療即屬「治療終止」，雖符合於勞工保險條例第53條殘廢給付之請領要件，惟原告於該段期間並未參加勞工保險，即屬停保期間發生之保險事故，自不符同條例第19條規定。
至於後續之定期血液透析治療則屬殘廢狀態之繼續，原告所稱其係於保險有效期間92年8月14日由醫師診斷成殘，非有理由。
⒊按前揭行政院勞工委員會87年9月15日台87勞保二字第038
372號函釋謂：查本會86年12月19日台86勞保二字第053640號函示生效後實際從事工作之被保險人，且正在洗腎者，得依上開函示請領殘廢給付。但函示生效後初次加保，並於加保前即開始洗腎者，因屬保險效力開始前發生之事故應不予給付。」該函釋前段係針對於86年12月19日函釋放寬洗腎患者得請領殘廢給付之時間點有實際從事工作之被保險人（在保險有效期間方稱為被保險人）且正在洗腎者，得請領殘廢給付。至於函釋放寬生效後始經醫師確定須長期洗腎者且該期日係在停保期間者，自應回歸勞工保險條例第19條第1項之規定，非於保險效力開始後停止前發生保險事故者，即不得請領該項殘廢給付。是原告所稱，該函釋之意旨在於保障實際從事工作之洗腎患者，除了初次加保前即開始洗腎外，無論是持續加保或斷保期間開始洗腎者，只要實際從事工作之被保險人皆符合請領之資格，顯係誤解法令。
⒋至於原告所舉陳治言之案例，查陳治言於85年12月13日即
開始人工血液透析治療，於86年12月19日開放洗腎患者得請領殘廢時，正在洗腎，且為實際從事工作之被保險人（陳治言於85年12月20日即由臺北縣縫紉業職業工會加保，起訴狀所載於86年12月20日再行加保非屬事實），與本案原告係於函釋放寬洗腎患者得請領殘廢給付後始行診斷確定須長期規則血液透析治療而認定殘廢之情形仍有不同，自不得比附援引，併予敘明。
理由
一、原告主張：依行政院勞工委員會87年9月15日台87勞保二字第038372號函，除初次加保前即洗腎外（因屬保險效力開始前發生之事故），無論是持續加保中或斷保期間洗腎，只要實際從事工作之被保險人皆符合請領之資格，被告誤解行政院勞工委員會上開函釋，影響勞工權益甚鉅；尿毒症和癌症相同，其形成需3、5年甚或10年以上之潛伏期，原告可能於88年間自基隆市花卉職業工會退保前，早已發生尿毒症而不自知，而在91年12月9日再次加保前之停保期間發現尿毒症，並於90年11月26日開始定期接受血液透析，且於保險有效期間92年8月14日由醫師診斷成殘，應不違背勞工保險條例第19條第1項及行政院勞工委員會77年4月14日台77勞保二字第6530號函釋之規定，據此，依行政訴訟法第5條第2項及勞工保險條例第53條規定，求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命被告作成核付原告殘廢給付242,000元之行政處分云云。被告則以：原告於88年7月16日自基隆市園藝花卉業職業工會退保，91年12月3日由再臺北市政府勞工局職訓中心加保，所罹患尿毒症於90年11月26日開始接受定期血液透析治療，係屬停保期間發生事故所致之殘廢，與勞工保險條例第19條第1項及行政院勞工委員會77年4月14日台77勞保二字第6530號函釋規定不符，原處分核定否准殘廢給付，並無不合，求為判決駁回原告之訴等語。
二、按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」同法第53條規定：「（第1項）被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。（第2項）被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
三、原告為勞工保險被保險人，其於88年7月16日自基隆市園藝花卉業職業工會退保，91年12月3日由再臺北市政府勞工局職訓中心加保，嗣以因罹患尿毒症於90年11月26日開始接受定期血液透析治療，於92年8月15日向被告申請普通疾病殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險給付申請書、新光吳火獅紀念醫院92年8月14日出具之勞工保險殘廢診斷書及92年9月12日出具之乙種診斷證明書、原告殘廢給付受理編審清單、原告之勞工保險被保險人投保資料表附原處分卷可稽，堪認屬實。
四、本件之爭執，在於原告腎臟之治療何時為「治療終止」？是否於停保期間？經查：
㈠洗腎患者原非勞工保險殘廢給付項目，經被告於86年12月5
日召開研商「被保險人罹患尿毒症洗腎者，得否請領殘廢給付」會議後，行政院勞工委員會始以86年12月19日台86勞保二字第53640號函釋放寬，該函釋謂：「有關勞工保險局陳報之研商『被保險人罹患尿毒洗腎者，得否請領殘廢給付』會議記錄及比照公保列入殘廢給付等二案。本案既經醫學專家會議認為洗腎患者實際上對腎臟之治療業已終止，並認為殘廢，與勞工保險條例第53條規定請領殘廢給付須以『治療終止』為要件相符，且為使社會保險給付一致性，邇後罹患尿毒症洗腎者請領殘廢給付相關問題，同意依該項會議決議辦理。」行政院勞工委員會87年9月15日台87勞保二字第038372號函釋謂：「查本會86年12月19日台86勞保二字第053640號函示生效後實際從事工作之被保險人，且正在洗腎者，得依上開函示請領殘廢給付。但函示生效後初次加保，並於加保前即開始洗腎者，因屬保險效力開始前發生之事故應不予給付。」行政院勞工委員會89年9月29日台89勞保二字第0038131號函釋謂：「按本會87年9月15日台87勞保二字第038372號函示略以：查本會86年12月19日台86勞保二字第053640號函示生效後實際從事工作之被保險人，且正在洗腎者，得依上開函示請領殘廢給付。據此，洗腎患者於本會函示生效後始認定為殘廢者，其請領勞保殘廢給付，應以本會前開函示生效後是否仍實際從事工作，並參加勞工保險者為核定之依據。又勞保被保險人已退職退保請領老年給付者，保險效力已終止，與勞工保險條例第20條規定『保險效力』停止」要件不符，自不應再予重複保障。至已受訴願決定拘束之個案，應本於訴願決定撤銷之意旨另為處分。」㈡據原告檢附之新光吳火獅紀念醫院92年9月12日掣給同日審
定成殘之勞工保險殘廢診斷證明書所載，原告係因尿毒症自90年11月26日開始接受定期血液透析治療。依前揭行政院勞工委員會86年12月19日台86勞保二字第53640號函釋意旨，洗腎患者實際上對腎臟之治療業已終止，並認定為殘廢，是本件原告既經專科醫師確定於「90年11月26日」之時點須長期規則血液透析治療，則對於腎臟之治療即屬「治療終止」，雖符合於勞工保險條例第53條殘廢給付之請領要件，惟原告於該段期間並未參加勞工保險，即屬停保期間發生之保險事故，自不符同條例第19條規定。至於後續之定期血液透析治療則屬殘廢狀態之繼續，原告主張其係於保險有效期間92年8月14日由醫師診斷成殘云云，自不足採。
㈢關於原告主張：依87年9月15日台87勞保二字第038372號函
釋之意旨在於保障實際從事工作之洗腎患者，除了初次加保前即開始洗腎外，無論是持續加保或斷保期間開始洗腎者，只要實際從事工作之被保險人皆符合請領之資格云云。惟查，前揭行政院勞工委員會87年9月15日台87勞保二字第038372號函釋係針對86年12月19日台86勞保二字第53640號函釋放寬洗腎患者得請領殘廢給付之時間點有實際從事工作之被保險人（在保險有效期間方稱為被保險人）且正在洗腎者，得請領殘廢給付，該函釋放寬生效後始經醫師確定須長期洗腎者且該期日係在停保期間者，自應回歸勞工保險條例第19條第1項之規定，非於保險效力開始後停止前發生保險事故者，即不得請領該項殘廢給付。是原告此部分主張，有所誤解，並不足採。
㈣至於原告主張與陳治言之案例相同，被告卻否准原告所請云
云。查陳治言於85年12月13日即開始人工血液透析治療，於86年12月19日開放洗腎患者得請領殘廢時，正在洗腎，且為實際從事工作之被保險人（陳治言於85年12月20日即由臺北縣縫紉業職業工會加保，起訴狀所載於86年12月20日再行加保非屬事實），與本案原告係於函釋放寬洗腎患者得請領殘廢給付後始行診斷確定須長期規則血液透析治療而認定殘廢之情形仍有不同，此有陳治言之勞工保險殘廢診斷書、申請書、核定函、承保異動參考資料附原處分卷可參，自不得比附援引，是被告否准原告本件所請，尚與平等原則無涉。
五、綜上所述，原告主張各節，均非可採，原處分否准殘廢給付，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年6月22日
第三庭審判長法官王立杰
法官黃本仁法官胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年6月22日
書記官陳幸潔