裁判字號：臺灣士林地方法院109年醫字第18號民事判決
裁判日期：民國111年09月23日
裁判案由：損害賠償
臺灣士林地方法院民事判決109年度醫字第18號原告 孫善同 訴訟代理人 王冠瑋 律師被告 吳岳霖 訴訟代理人 古清華 律師複代理人 王之軍
賴爵豪 律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國111年8月25日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
（一）原告之母孫 蘇美真 於民國109年3月6日因食慾不佳及想吐，懷疑為腎臟病發，前往臺北市立聯合醫院忠孝院區（下稱忠孝醫院）檢查，次日由該醫院腎臟內科醫師即被告向 孫蘇美真 說明，表示以X光檢查發現胸腔疑似肺結核浸潤，孫蘇美真則告知其於17、18歲時曾罹患肺結核，被告稱有疑似肺結核浸潤情形無法照胃鏡，而取消原定於同年3月9日之胃鏡檢查，嗣孫蘇美真於忠孝醫院住院期間，日益衰弱，體重下滑，食慾不振，並有便秘與反胃症狀，被告並未採取任何有效治療，家屬於同年3月18日將孫蘇美真轉診至國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院），忠孝醫院於當日出具之診斷證明書上僅記載為肺結節，對於肺浸潤情形隻字未提，次日臺大醫院急診醫師以忠孝醫院所攝肺部X光片有明顯浸潤情形，將孫蘇美真以急診重症隔離處理，轉至負壓隔離病房，並通報肺結核案例至衛生福利部疾病管制署。嗣於同年3月20日，臺大醫院以忠孝醫院所提供病歷及檢查資料判斷孫蘇美真可能罹患彌漫性肺結核，對孫蘇美真進行脊髓穿刺檢查後，檢驗出有結核菌，而開始給予結核病藥物，孫蘇美真於當晚突然因不明原因而心跳停止，急救後送往加護病房，至同年3月22日6時59分，因心跳停止過久，傷及腦部，經家屬同意拔管而去世。
（二）疲倦、食慾不振、消化不良、體重減輕等均為肺結核基本症狀，被告明知孫蘇美真曾罹患肺結核，且於109年3月6日之胸部X光已有明顯肺浸潤之情形，仍未有任何積極檢測及醫療行為，導致孫蘇美真錯失黃金治療時機，發生死亡之結果，顯有疏失，原告為孫蘇美真之子，依民法第184條第1項前段、第194條規定，請求被告給付非財產上損害新臺幣（下同）100萬元及法定遲延利息。
（三）聲明：
1.被告應給付原告100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
2.願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告抗辯：
（一）孫蘇美真於109年3月6日至忠孝醫院住院時，並無肺結核典型症狀，亦無肩頸僵硬、意識變化等腦膜炎特異症狀，被告當無懷疑其有肺結核菌感染腦膜炎之可能，診療計畫著重於治療其腎功能不佳、電解質異常等症狀，依據其檢查結果等臨床證據，初步先診治其腎功能不佳，並探究體重減輕之原因，同年3月7日，被告已依會診胸腔科醫師之建議，讓孫蘇美真進行3套抗酸性染色痰液檢驗，因其無法咳出足夠痰液，先於同年3月9日給予 高張 食鹽水蒸氣治療，因其於同年3月11日胸腔高階電腦斷層檢查結果建議應確認肺結核感染與否，被告於同年3月12日使其完成兩套尿液染色檢驗及胃鏡切片，檢查結果顯示無結核菌感染，嗣於同年3月16日腦部電腦斷層影像顯示其僅有腦皮質萎縮，並無肺結核感染或腦膜炎之證據，同年3月17日細菌培養結果為假單包菌屬細菌感染，被告再向孫蘇美真及家屬說明病情，雖懷疑為肺結核，但因臨床證據不足證明確診，且肺結核藥物恐有副作用，建議繼續治療泌尿道細菌感染，但病患於同年3月18日自行轉院至臺大醫院。
（二）醫師在臨床上，需病患有使醫師懷疑為肺結核之臨床表現，輔以放射線學影像檢查下之變化，及實驗室檢驗報告證實，始能診斷病患罹患肺結核，被告於孫蘇美真住院次日已將肺結核列為鑑別項目，會同胸腔內科醫師進行各項相關檢驗，符合臨床常規，並無過失，因其檢體不足，肺結核菌培養需要時間，被告依據指引，在結核菌培養報告陽性出現前，給予抗生素藥物治療觀察，亦無違反醫療常規，考量孫蘇美真體質虛弱且有多重疾病，在無臨床可信證據下，不宜貿然給予肺結核藥物，以避免藥物肝毒等副作用，符合臨床裁量，且其後臺大醫院所為診斷程序與被告相同，被告並無過失侵權行為，原告請求顯無理由。
（三）聲明：
1.原告之訴駁回。
2.如受不利判決，願供擔保免為假執行。
三、得心證之理由：
（一）原告主張其母孫蘇美真於109年3月6日至忠孝醫院接受檢查，由該醫院腎臟內科醫師即被告收治住院，嗣於同年3月18日轉診至臺大醫院，於同年3月22日6時59分死亡等情，業據原告提出忠孝醫院診斷證明書、臺大醫院診斷證明書及死亡證明書影本為證（見本院109年度湖醫調字第13號卷第21至25頁），並經本院依職權調取孫蘇美真於忠孝醫院及臺大醫院之病歷資料在卷可稽，且為被告所不爭執，應堪信為真實。
（二）按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；民法第184條第1項前段固有明文；惟侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任（最高法院100年度台上字第1903號判決意旨參照）。次按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任；前項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷；醫療法第82條第1、2、4項分別有明文。而醫療人員從事醫療行為之注意義務標準，應以一般具有相當知識經驗且勤勉負責之醫療人員，在相同之情況下，對於損害之發生是否能有所預見，並採取相當之措施以避免或防止損害結果之發生，而加以判斷。另按醫療行為具有專業性、錯綜性及不可預測性，是醫師、護理師執行醫療照護行為應盡之善良管理人注意義務，係就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、就診時身體狀況，病程變化，醫療行為之風險，避免損害發生之成本，及醫院層級等因素，為專業裁量，綜合判斷選擇有利病人之醫療方式，為適當之醫療照護，即應認為符合醫療水準，而無過失（最高法院110年度台上字第3292號判決意旨參照）。
（三）原告主張被告明知孫蘇美真曾罹患肺結核，且於109年3月6日之胸部X光已有明顯肺浸潤之情形，孫蘇美真在住院期間，日益衰弱，體重下滑，食慾不振，並有便秘與反胃症狀，被告並未採取任何積極檢測及醫療行為，導致孫蘇美真錯失黃金治療時機，發生死亡之結果，顯有疏失等語，而依侵權行為法律關係請求被告賠償，然為被告所否認，並以前詞置辯，自應由原告就其所主張被告構成侵權行為之事實與要件，先負舉證之責任。
（四）經本院將病患孫蘇美真於忠孝醫院及臺大醫院之全部病歷資料，送請衛生福利部醫事審議委員會進行鑑定，衛生福利部於111年6月16日以衛部醫字第00000000000號函檢附編號0000000號鑑定書（下稱系爭鑑定報告），回覆本院之鑑定意見略以：㈠臨床上，結核病病人常見症狀，包括咳嗽、胸痛、體重減輕、倦怠、食慾不振、發燒及咳血等，惟上述症狀亦可能出現於其他慢性胸腔疾病之病人，不具特異性，只能作為診斷參考，因此，結核病之確診，必須綜合評估病人臨床表現及醫學影像變化，最後再以實驗室檢查數據加以證實。㈡本案病人於忠孝醫院住院期間之影像學檢查結果，雖可懷疑感染肺結核，惟實驗室之各項檢驗結果並未確認感染肺結核之臨床證據，考量病人年老體弱，且有糖尿病、高血壓及腎臟病等多重慢性病史，被告判斷病人於確診前不宜貿然給予結核病藥物治療，以避免發生不必要之副作用，其處置符合醫療常規，亦未逾越合理臨床專業裁量。㈢依109年3月6日之胸部X光檢查影像及報告所示，病人雙肺有多發性瀰漫性小結節，另右上肺有一鈣化性小結節，惟未發現明顯肺浸潤現象。㈣依109年3月9日之胸腔高解析度電腦斷層掃描影像及報告所示，病人雙肺有粟粒型結節陰影，懷疑可能感染，惟未發現明顯肺浸潤現象。㈤痰液細菌學檢查（包含抗酸菌染色檢驗及結核菌培養）係目前臨床診斷肺結核最重要之依據，另如有肺外結核菌侵犯徵象，可以採集尿液、血液、糞便或腦脊髓液等檢體進行結核菌抗酸性染色檢驗及結核菌培養，以確認病因。本案於109年3月6日及3月9日之影像學檢查結果僅懷疑為粟粒狀肺結核，被告除安排痰液細菌學檢查外，亦依病人病情發展安排胃鏡切片病理檢查及尿液細菌學檢查，以鑑別有無結核菌感染，處置符合醫療常規。㈥肺結核臨床實務上，通常由胸腔內科或感染科等專科醫師進行診治。本案病人年老且合併多種共病，此次係因腎功能不佳及低血鈉症，於109年3月6日至忠孝醫院住院，故由腎臟內科即被告醫師主治，期間被告發現病人胸部X光影像異常變化，懷疑為粟粒狀肺結核，亦有立即會診胸腔內科協助診斷治療，其處置符合常規。㈦臨床上，胸部X光檢查異常疑似肺結核時，醫師應安排痰液抗酸性染色檢驗及結核菌培養，以取得診斷依據，必要時，得安排電腦斷層掃描檢查進行鑑別診斷。㈧109年3月6日病人至忠孝醫院住院後，經影像學檢查結果雖懷疑為結核病，惟臨床症狀並無特異性，且缺乏細菌學檢驗陽性之證據。本案病人患有糖尿病、高血壓、慢性腎臟病等病史，於109年3月6日因全身無力、食慾不振、頭暈及體重減輕等症狀至忠孝醫院急診室及住院，主要診斷為低血鈉症、體重減輕及糞便潛血陽性反應，並接受藥物治療、痰液結核菌檢驗及影像學檢查，嗣於3月16日病人主訴仍有頭暈症狀，另有耳鳴、噁心及尿滯留等不適，被告分別會診泌尿科、耳鼻喉科及神經內科，並安排血液、尿液等檢驗及腦部電腦斷層掃描檢查進行鑑別診斷，且經檢查證實感染綠膿桿菌後，於3月18日醫囑更換抗生素治療，已積極安排及進行各種治療計畫。本案被告安排進行痰液結核菌檢驗，惟因病人無法咳出足量痰液檢體，故給予高張食鹽水蒸氣治療，以促使痰液容易咳出，符合109年區域醫院之醫療常規。依病歷紀錄，109年3月10日病人之胸腔高解析度電腦斷層掃描（HRCT）報告顯示雙肺粟粒狀結節陰影，經懷疑為感染，並建議優先排除肺結核之可能性，被告乃持續使用高張生理食鹽水蒸氣療法促進痰液蒐集，惟病人仍無法咳出痰液，且3月12日血液檢驗結果顯示嗜中性白血球（Neut）88.9％，血紅素8.4g/dL，被告懷疑另有消化道出血及泌尿道感染等問題，故醫囑胃鏡檢查（包含組織切片）及經驗性抗生素Cefazolin治療，並再安排2套尿液結核菌抗酸性染色檢驗進一步鑑別診斷結核病，以上處置均符合109年區域醫院之醫療常規。目前第一線結核病藥物存在可能引起藥物性肝炎之副作用。本案病人為高齡老年人，合併有高血壓、糖尿病及慢性腎臟病等多重慢性病史，屬於高風險慢性病人，就臨床醫學而言，可預知其使用結核病藥物發生副作用之風險較一般人高。本案病人使用結核病藥物有較高之副作用風險，故被告於109年3月18日綜合考量病人年齡、病史、臨床表現、細菌學檢驗結果及治療風險等因素，建議先更換抗生素治療尿道感染問題，同時密切追蹤病情並待痰液培養報告結果，符合109年區域醫院之臨床常規標準。被告因缺乏實驗室證據而無法確定診斷肺結核，難謂有延誤診斷或違反臨床常規之處。病人於109年3月6日至3月18日住院期間雖有發燒、噁心及嘔吐等不適，惟意識清楚，且無頭痛及頸部僵硬等腦膜炎典型症狀，難令被告據以懷疑病人為腦膜炎。病人於109年3月20日23：00左右突發心跳停止，經系列追蹤血液檢驗結果發現血紅素值由7.1g/dL驟降至4.5g/dL，臨床可懷疑為消化道大量出血合併失血性休克，依病人死亡前之臨床表現，無法排除其死亡原因可能包括消化道大量出血合併失血性休克，導致心臟驟停。依病歷紀錄，皆未發現在被告治療期間有疏失或違反醫療常規之處，與3月20日晚間病人於臺大醫院突發心臟停止及其後死亡之結果無因果關係（見本院卷第391至398頁）。依孫蘇美真之病歷資料，及系爭鑑定報告所提前揭意見，足知孫蘇美真於109年3月6日至忠孝醫院急診及住院後，尚未發現有明顯肺浸潤之現象，雖經初步檢查懷疑為粟粒狀肺結核，然缺乏細菌學檢驗陽性之實驗室證據，被告於其住院期間，已陸續安排痰液結核菌抗酸性染色檢驗及結核菌培養、胸腔高解析度電腦斷層掃描檢查、胃鏡檢查、組織切片、尿液結核菌檢驗等各項檢查處置，並給予高張食鹽水蒸氣治療，以促使痰液咳出，然因孫蘇美真始終無法咳出足量痰液檢體以進行結核菌檢驗，致被告無法據以確定診斷孫蘇美真罹患肺結核，且結核病藥物存在可能引起藥物性肝炎之副作用，因孫蘇美真屬於患有多重慢性病史之高齡病人，其使用結核病藥物發生副作用之風險較一般人高，被告綜合考量病人年齡、病史、臨床表現、細菌學檢驗結果及治療風險等因素，先更換抗生素治療尿道感染問題，同步追蹤病情，並待痰液培養報告結果，以決定後續診療方案，尚無違反區域醫院之醫療常規或合理臨床專業裁量之處。
（五）原告雖另陳稱：被告於109年3月7日巡房時，孫蘇美真已告知曾於17、18歲時曾罹患肺結核之病史，此點原告之妻 余苑夙 可到庭作證；依臺大醫院所開立之死亡證明書記載，直接引起死亡之原因為肺炎及腦膜炎，已排除消化道出血；孫蘇美真於109年3月12日所做結核菌抗酸性染色體尿液檢測，已可得知為肺結核，被告亦未就胸部電腦斷層資料會診胸腔內科醫師判斷，依證人 彭瑞鵬 醫師於偵查中證述，已可推知孫蘇美真罹患肺結核，被告認為孫蘇美真之肺結節有繼續治療之必要，卻於孫蘇美真出院當天告知家屬「肺、腸道不急」，所有醫療行為皆針對腎功能或鈉離子，並未對孫蘇美真之肝功能做檢測以評估是否能夠承受肺結核藥物，被告安排之治療，均係家屬向醫院反應後，始為消極被動之作為，全未針對肺結核有何治療計畫；依臺北市立關渡醫院（下稱關渡醫院）衛教保健資料，體重減輕、食慾不好、盜汗、容易疲倦均為肺結核常見症狀，被告卻視而不見，系爭鑑定報告不可採信等語。然查：
1.系爭鑑定報告之鑑定意見㈠、業已分別說明：結核病病人常見症狀，包括咳嗽、胸痛、體重減輕、倦怠、食慾不振、發燒及咳血等，惟上述症狀亦可能出現於其他慢性胸腔疾病之病人，不具特異性，只能作為診斷參考，結核病之確診，必須綜合評估病人臨床表現及醫學影像變化，最後再以實驗室檢查數據加以證實（見本院卷第391、395頁）。依原告所提關渡醫院衛教保健資料中，亦提及肺結核初期可能有發燒、體重減輕、食慾不好、盜汗、比以前更容易疲倦等全身性症狀，然前開症狀均可能發生於其他慢性疾病之患者，不具有可排除其他病因之單獨特異性，診斷方法則包括X光檢查、結核菌素檢驗、痰液檢查（見本院卷第446頁），用以進一步確定患者是否罹患肺結核，此與系爭鑑定報告之意見相同，縱使孫蘇美真曾告知被告其於17、18歲時有罹患肺結核之病史，然其住院當時已高齡71歲，兩者相去已達50餘年，被告自無可能僅憑孫蘇美真所述數十年前之病史，即驟然斷定其係再次罹患肺結核並給予相關藥物，仍需進一步透過前開診斷方法取得結核病之實據，以決定治療方針，而依病歷資料所載，被告於孫蘇美真住院之後，已經由影像學檢查結果，懷疑孫蘇美真為粟粒狀肺結核，而會診胸腔內科醫師協助診斷治療，並安排痰液結核菌抗酸性染色檢驗及結核菌培養、胸腔高解析度電腦斷層掃描檢查、胃鏡檢查、組織切片、尿液結核菌檢驗等各項檢查，以鑑別有無結核菌感染，並給予高張食鹽水蒸氣治療，以促使痰液咳出及蒐集檢體，並非全未針對肺結核之診斷進行積極處置或必要檢查，然因孫蘇美真始終無法咳出足量痰液檢體以進行結核菌檢驗，導致被告無法據以確定診斷孫蘇美真罹患肺結核。
2.系爭鑑定報告之鑑定意見、業已說明：目前第一線結核病藥物存在可能引起藥物性肝炎之副作用，就醫理而言，如病情嚴重，係有可能進一步引發猛爆性肝炎導致肝衰竭之不幸結果，此係目前臨床治療可預見之副作用風險，惟無法於個別病人使用結核病藥物前，即可確定該病人用藥後是否會發生藥物性肝炎，甚或肝衰竭之副作用。本案病人為高齡老年人，合併有高血壓、糖尿病及慢性腎臟病等多重慢性病史，屬於高風險慢性病人，就臨床醫學而言，可預知其使用結核病藥物發生副作用之風險較一般人高（見本院卷第396頁），是被告雖未對孫蘇美真之肝功能做檢測以評估是否能夠承受肺結核藥物，但在缺乏痰液結核菌檢驗之實證數據足以確定孫蘇美真罹患肺結核之前，綜合考量其年齡、病史、臨床表現、細菌學檢驗結果、使用結核病藥物有較高之副作用風險等因素，未立即給予結核病藥物，係屬被告綜合判斷後所選擇有利於病人之醫療方式，合於其臨床上專業裁量之範圍，尚難遽認有何過失可言。此外，原告亦未提出其他任何醫學上之實證資料，足以證明依孫蘇美真之年齡、病史及當時出現之病徵，應在痰液細菌學檢查結果獲得實證之前，即先行給予結核病藥物治療，始符合醫療常規，則原告依前揭情詞，主張被告忽視孫蘇美真之肺結核症狀，未進行積極處置及投藥治療，有醫療上之過失等情，尚非可採。
（六）末按當事人聲明之證據，法院應為調查；但就其聲明之證據中認為不必要者，不在此限；民事訴訟法第286條定有明文。本件綜合卷內所存各項證據加以判斷，事證已明，原告另聲請本院傳訊證人即其配偶余苑夙，以證明孫蘇美真曾告知被告其於17、18歲罹患肺結核病史部分（見本院卷第430頁），不影響本院認定之結論，已無再加調查之必要，附此敘明。
（七）綜上所述，被告為腎臟內科醫師，在孫蘇美真前開住院期間，本於診療當時之醫學知識，已會診胸腔內科醫師，進行各項檢查後，依其所獲得之檢查結果，審酌孫蘇美真當時之年齡、病情、身體狀況，病程變化，及在獲得痰液結核菌實驗數據前貿然給藥之風險等各項因素，而為專業裁量，業已綜合判斷選擇有利於病人之醫療方式，並未違反醫療上必要之注意義務，或逾越合理臨床專業裁量，依原告所提各項證據資料，尚難認定被告有何違反注意義務之不法侵權行為，且與孫蘇美真之死亡結果之間存在因果關係，是原告依民法第184條第1項、第194條侵權行為之法律關係，請求被告對孫蘇美真之死亡結果負損害賠償責任，給付原告非財產上損害100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止之法定遲延利息，尚無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其所為宣告假執行之聲請，亦已失所附麗，應併予駁回之。
四、本件事證已臻明確，兩造所提其餘攻擊防禦方法及證據，經本院審酌後，核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國111年9月23日
民事第二庭法官邱光吾以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國111年9月23日
書記官唐千雅