裁判字號：臺北高等行政法院98年簡字第276號判決
裁判日期：民國98年09月30日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
98年度簡字第276號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年4月6日勞訴字第0970035168號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）本件被告之代表人於訴訟進行中先後由 蔡吉安 變更為羅五湖、乙○○，茲由被告各該代表人依序向本院聲明承受訴訟，經核尚無不合，應予准許。
（二）本件係關於勞保事件涉訟，其標的金額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易訴訟程序（行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額3萬元，業經司法院以民國（下同）92年9月17日院台廳行一字第23681號令增至20萬元，並定於93年1月1日實施），另依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論逕行判決，合先敘明。
二、事實概要：本件原告於73年7月18日以台北市木工業職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人，嗣於97年4月11日以其於96年9月27日工作中跌倒受傷，致肩及上臂之扭傷及拉傷、左肩旋轉肌腱挫傷，檢據申請96年9月27日至97年
4月8日期間職業傷害傷病給付。經被告審查後，認原告所患無法認定為職業傷病，乃以97年5月21日保給簡字第021074526號書函（下稱原處分）核定所請職業傷病給付應依普通傷病辦理，而原告所請傷病給付期間僅門診治療，未住院治療，與勞工保險條例第33條所定普通傷病給付限於住院期間始得請領之規定不符，遂否准原告之申請。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會以97年11月7日97保監審字第2596號審定書（下稱爭議審定）駁回，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告起訴主張：原告於96年9月27日上午在中和工作場所工作時徒手搬運材料，不慎被木料絆倒，手中材料因而向前拋出，左肩一時劇烈疼痛，身體亦失去平衡，以致跌倒並撞擊到木料，於起身活動後抬舉手臂，均會引起左肩疼痛。
事發後梢做簡易護理、冰敷，即前往 育晟 中醫診所治療，經中醫師診斷為「肩及上臂之扭傷及拉傷」，持續回診治療至96年11月16日止共計12次。惟因病情進展緩慢，於96年11月20日改至三峽恩主公醫院復健科門診治療，左肩經照超音波後，醫師診斷為「左肩旋轉肌腱挫傷」，於處方用藥及物理復健治療後，方漸改善，持續回診復健治療至97年4月8日止共計52次，至此左肩始能正常抬舉。嗣原告依規定檢附相關文書（如受傷經過及目擊證人證明書、診斷證明書等），委由投保單位（台北市木工業職業工會）向被告申請職業傷病給付，經被告認係原告自身疾病，非跌倒或搬物所引起，故無法認定為職業傷害云云，而不予給付。原告深感不解，復於97年6月3日至恩主公醫院復健科回診，經專科醫師以其診療過程及醫理見解，於診斷證明書醫囑欄內記載：「本病應非自身疾病，應為搬物所引起，建議不宜粗重工作」等語。另原告於罹患本件職業傷病時之月投保薪資為33,300元，依法職業傷病給付為月投保薪資之70%，自勞工保險被保險人因工作受傷不能工作第4日起算發給至康復日止，即96年9月30日至97年4月8日計192日，金額計算方式：33,300元×70%÷30天＝777元／天；192日×777元＝149,18
4元。為此，提起本件訴訟，並聲明：撤銷訴願決定及原處分，並命被告給付96年9月30日起至97年4月8日期間之職業傷害傷病給付。
四、被告則以下列各語置辯，並聲明駁回原告之訴：
（一）原告以其於96年9月27日工作中跌倒受傷致「肩及上臂之扭傷及拉傷」、「左肩旋轉肌腱挫傷」，於97年4月11日申請96年9月30日至97年4月8日期間職業傷病給付。案經被告洽調原告於財團法人恩主公醫院就診之病歷資料，併全案送請專科醫師審查，醫理見解略以，原告於96年11月20日門診主訴左肩痛已數月，當提物時症狀會加重，未提及96年9月27日之工作中事故，此案乃自身疾病，並非跌倒或搬物所引起，故非屬職業傷病等語。被告乃依上開醫理見解及相關資料審查，核定原告所患按普通傷病辦理，惟所請傷病給付期間僅門診治療，應不予給付，乃以原處分核定不予給付。嗣原告申請審議主張所患確實為工作搬運材料所致，對於被告採信專科醫師之醫理見解，認定所患非屬職業傷害，而係自身疾病之結果不服，案經被告再洽調原告於育晟中醫診所就診之病歷資料，併同全案再送請另一位專科醫師審查，醫理見解略謂：⑴原告96年9月27日就診時無外傷之理學所見，所患與所稱當日跌倒受傷無關。⑵另其96年9月27日就醫主訴於96年9月20日因施力不當而受傷，惟其並無挫傷應有之客觀腫痛、瘀傷，故亦與所稱事故無關。故本案非屬職業傷病等語。復經勞工保險監理委員會以其特約專科醫師審查之醫理見解略以，依育晟中醫診所96年9月27日病歷主訴，原告於96年9月20日扭傷造成疼痛而就醫，並無挫傷之主訴，以扭傷而言，尚不致造成嚴重旋轉肌破裂或挫傷等語，而認被告原處分並無不當，而審定駁回。原告仍不服，提起訴願亦遭駁回。
（二）原告訴稱於96年9月27日上午在工作時搬運材料，不慎被木材絆倒，以致跌倒並撞擊到木材。惟被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查外，有關職業傷病之判定、傷病的發生與治療經過，涉及專業醫理之判斷，需經由醫師診斷審定，故被告調取原告病歷資料送請專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，應無不當。又本件先後經被告及勞工保險監理委員會共3次送特約專科醫師就原告就診病歷資料詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告所患與所稱96年9月27日之事故無關，非屬職業傷害，綜上，原處分合於勞工保險條例第33條至第36條規定，於法並無違誤。
五、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」為勞工保險條例第28條、第33條至第36條所明定。
六、經查：
（一）本件原告於73年7月18日以台北市木工業職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人，嗣於97年4月11日以其肩及上臂之扭傷及拉傷、左肩旋轉肌腱挫傷，檢據向被告申請96年9月27日至97年4月8日期間之職業傷害傷病給付。經被告審查後，認原告所患無法認定為職業傷病，以原處分核定所請職業傷病給付應依普通傷病辦理，且原告所請傷病給付期間僅門診治療，未住院治療，與勞工保險條例第33條規定不符為由，否准原告之申請。原告不服，申請審議及提起訴願，均遭駁回等情，為兩造所不爭執，且有勞工保險傷病給付申請書暨給付收據附原處分卷、原處分、爭議審定及訴願決定書附本院卷可稽，洵堪認定。
（二）原告主張其肩及上臂之扭傷及拉傷、左肩旋轉肌腱挫傷，係因96年9月27日工作中跌倒受傷，屬職業傷害云云，固舉財團法人恩主公醫院97年4月8日勞工保險傷病診斷書、育晟中醫診所96年11月16日勞工保險傷病診斷書、財團法人恩主公醫院97年6月3日乙種診斷證明書、 邱垂樟 出具之證明書為憑，然查：
１、本件原告雖於96年9月27日至育晟中醫診所就診，主訴：「96年9月20日由於工作使力，搬重物扭傷，左肩酸痛、肩關節痛、肩關節傷筋、肩痛不能上舉、肩痛不能後旋、肩痛牽連頸項及上肢、肩臂活動程度受影響…」云云，並經醫師診斷為「肩及上臂之扭傷及拉傷」（育晟中醫診所病歷表附原處分卷第26頁參照），惟姑不論前揭病歷表所載「主訴」為病患（即原告）之主觀陳述，本不足執以為判斷系爭傷病是否係被保險人因執行職務所致之唯一依據；況原告係自96年9月22日至96年9月28日始受雇於訴外人邱垂樟從事木工裝潢（邱垂樟證明書附原處分卷第9頁參照），是其於尚未受雇於邱垂樟從事木工裝潢前之96年
9月20日即受有「肩及上臂之扭傷及拉傷」之傷病，顯非96年9月27日因執行職務（從事木工裝潢搬運木材）所致，而此參諸育晟中醫診所函復被告稱「甲○○先生是民國96年9月27日於本診所初診，當時無外傷，部位為左肩關節，我研判此為舊傷…」（附原處分卷第30頁參照）等語益明。是原告主張其肩及上臂之扭傷及拉傷，係因96年9月27日工作中跌倒受傷，屬職業傷害云云，核無可採。
２、又財團法人恩主公醫院97年4月8日勞工保險傷病診斷書、97年6月3日乙種診斷證明書固記載：原告之傷病經診斷為「左肩旋轉肌腱挫傷」（附原處分卷第5、7頁參照），惟查，原告96年11月20日初至財團法人恩主公醫院就醫時，主訴「左肩疼痛已持續數月，當提物時症狀會加重…」，而原告當時所稱之左肩疼痛如係96年9月27日始發生，則距同年11月20日至財團法人恩主公醫院就醫僅月餘，衡諸常情，當不會稱疼痛已持續數月。再者，原告至育晟中醫診所就醫並未稱有跌倒之事，當日經診治為肩及上臂之扭傷及拉傷，且無外傷（該院病歷表、回函附原處分卷第26、30頁參照），並無「左肩旋轉肌腱挫傷」情事，是前財團法人恩主公醫院勞工保險傷病診斷書、乙種診斷證明書所載，原告於96年11月20日至該院就醫經診斷為「左肩旋轉肌腱挫傷」，雖可證明原告就診當時有「左肩旋轉肌腱挫傷」之事，惟尚無從逆推原告於96年9月27日即受有「左肩旋轉肌腱挫傷」傷害以及該傷害係96年9月27日從事木工裝潢搬運木材所致各節為真。至於財團法人恩主公醫院97年6月3日乙種診斷證明書另雖記載：「本病應非自身疾病，應為搬物所引起」云云，惟姑不論其所載「應為搬物所引起」之判斷依據為何，未經該院證明書記明，「應為搬物所引起」所指為何，誠屬不明；而審諸原告病歷則僅於97年2月12日有「搬電視」之記載（病歷附原處分卷第20頁參照），是該證明書所稱「應為搬物所引起」如指「搬電視」，則與本件原告所稱之執行職務（從事木工裝潢搬運木材）亦無相涉。另縱非原告自身疾病所致，然可能致「左肩旋轉肌腱挫傷」傷病原因甚夥，亦無從逕認該證明書所載原告「左肩旋轉肌腱挫傷」之傷病係從事木工裝潢搬運木材所致，是上開傷病診斷書、乙種診斷證明書，均不足以為對原告有利之認定。
３、又被告將原告申請書件、勞工保險殘廢診斷書、病歷等相關件證先後送2位特約專科醫師審查，其醫理見解分謂：
⑴原告於96年11月20日（財團法人恩主公醫院）門診主訴左肩痛已數月，當提物時症狀會加重，未提及96年9月27日之工作中事故，此案乃自身疾病，並非跌倒或搬物所引起，故非屬職業傷病等語（特約醫師審查意見附原處分卷第23頁參照）；⑵原告96年9月27日就診時無外傷，故原告稱當日跌倒受傷不成立。另其96年9月27日就醫主訴因施力不當而受傷，惟其並無挫傷應有之客觀腫痛、瘀傷，故其傷害與所稱事故無關等語（特約醫師審查意見附原處分卷第33頁參照）。另勞工保險監理委員會就本件亦曾送請特約專科醫師審查，其意見為：「依育晟中醫診所96年
9月27日病歷主訴， 蔡君 於96年9月20日扭傷造成疼痛而就醫，並無挫傷之主訴，以扭傷而言，尚不致造成嚴重旋轉肌破裂或挫傷。」等語（醫師審查意見附爭議審定卷第14頁參照），凡此益證原告主張其肩及上臂之扭傷及拉傷、左肩旋轉肌腱挫傷，係因96年9月27日工作中跌倒受傷，屬職業傷害云云無足採信。
（三）本件原告所舉件證，尚不足證明其肩及上臂之扭傷及拉傷、左肩旋轉肌腱挫傷，係96年9月27日工作中跌倒受傷所致，已如前述，從而，原處分以原告所患無法認定為職業傷病，核定應依普通傷病辦理，進而以原告所請傷病給付期間僅門診治療，未住院治療，與勞工保險條例第33條所定普通傷病給付限於住院期間始得請領之規定不符，否准原告傷病給付之申請，於法並無違誤。
七、綜上所述，原處分認事用法均無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第233條第1項之規定，判決如主文。中華民國98年9月30日
臺北高等行政法院第五庭
法官周玫芳上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國98年9月30日
書記官何閣梅