臺灣雲林地方法院民事判決 95年度港保險簡字第2號
原 告 乙○○
訴訟代理人 甲○○
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 丁○○
訴訟代理人 林永山 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於中華民國95年07月
05日言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣壹拾參萬伍仟伍佰元及自民國九十五年二
月十七日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣壹仟肆佰肆拾元由被告負擔。
本判決得假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但「被告
同意者」、「擴張或減縮應受判決事項之聲明者」不在此限
，民事訴訟法第255條第1項第1款及第3款定有明文。本
件原告起訴時關於利息部分係請求自民國（下同）94年10月
月19日起至清償日止，按年息10%計算之利息，嗣於95年07
月05日言詞辯論期日，原告當庭請求將利息之起算日變更為
自起訴狀繕本送達之翌日，核其訴訟標的並未變更或追加，
屬於訴之聲明之減縮，復經被告同意變更，於法並無不合，
應予准許，先予敘明。
貳、實體方面：
一、兩造之聲明：
㈠原告方面：如主文第1項所示。
㈡被告方面：原告之訴駁回。
二、原告主張：
㈠兩造於92年01月08日訂立保單號碼為000000000000號之「
二十年繳費祥安終身人壽保險契約」，並附加「三商美邦
日額型住院醫療終身健康保險附約」、「三商美邦新住院
醫療保險附約」、「傷害醫療保險金的給付（甲型）」、
「傷害醫療保險金的給付（乙型）」等保險附約。要保人
及被保險人均為原告，保險範圍依「三商美邦日額型住院
醫療終身健康保險附約」包括住院保險金、加護病房保險
金之給付，依約每日住院保險金額為新臺幣（下同）1,00
0元，另出院療養保險金之給付則為每日500元，並包括
住院前後門診保險金之給付每日250元；又依「三商美邦
新住院醫療保險附約」之約定，原告得選擇住院日額保險
金每日1,500元；另依「傷害醫療保險金的給付（甲型）
」約定意外傷害醫療費用最高給付3萬元，而依「傷害醫
療保險金的給付（乙型）」約定意外傷害住院每日500元
。
㈡嗣原告於94年08月23日因搬動家中沙發不慎受傷，導致左
手拇指伸肌腱撕裂，於同日先至財團法人天主教若瑟醫院
接受診療，復於94年08月24日前往雲林華濟醫院由丙○○
醫師診治，並在醫師建議下自94年08月24日起至94年09月
02日止住院10日，出院數日後，因傷處仍不斷劇烈疼痛，
遂於94年09月07日再度前往醫院就診，並自94年09月07日
起至94年09月26日止再度住院20日，總計住院30日。
㈢原告於前開保險契約有效期間內遭受意外傷害事故，被告
依「三商美邦日額型住院醫療終身健康保險附約」應給付
住院保險金30,000元、出院療養保險金15,000元、住院前
後門診保險金500元；依「三商美邦新住院醫療保險附約
」應給付保險金45,000元；依「傷害醫療保險金的給付（
甲型）」應給付保險金30,000元，而依「傷害醫療保險的
給付（乙型）」則應給付保險金15,000元，合計被告應給
付之保險金額為135,500元（詳見附表所示之保險金計算
式）。為此，爰依「三商美邦日額型住院醫療終身健康保
險附約」、「三商美邦新住院醫療保險附約」、「傷害醫
療保險金的給付（甲型）」、「傷害醫療保險的給付（乙
型）」等約定，訴請被告給付135,500元及自起訴狀繕本
送達被告之翌日起至清償日止按年息10%計算之利息。
三、被告則以：本件原告於住院期間並未進行手術或為其他積
極治療，僅為單純靜養，縱不住院亦可達治療之效果，自
不具有住院之必要性，故不符合兩造間所訂前揭保險附約
有關住院定義之規定，是無從依約請求給付保險金等情置
辯。
四、法院之判斷：
㈠原告主張：兩造於92年01月08日訂立保單號碼為00000000
0000號之「二十年繳費祥安終身人壽保險契約」，並附加
「三商美邦日額型住院醫療終身健康保險附約」、「三商
美邦新住院醫療保險附約」、「傷害醫療保險金的給付（
甲型）」、「傷害醫療保險金的給付（乙型）」等保險附
約，而要保人及被保險人均為原告，嗣原告於94年08月23
日受傷，導致左手拇指伸肌腱撕裂，分別於94年08月24日
起至94年09月02日止，及自94年09月07日起至94年09月26
日止，因該傷勢住院於雲林華濟醫院之事實，為被告所不
爭執，並經原告提出與所述相符之三商美邦人壽保險單、
財團法人天主教若瑟醫院診斷證明書影本各1份及華濟醫
院乙種診斷證明書影本2份為證（見本院卷第09頁至第29
頁），自堪信原告前開主張為真正。
㈡本件爭執事項即為：原告因左手拇指伸肌腱撕裂之傷勢，
分別於前開期間住院於雲林華濟醫院，惟就其傷勢而言，
究竟有無住院之必要？
⒈依「三商美邦日額型住院醫療終身健康保險附約」第2
條第6款及「三商美邦新住院醫療保險附約」第2條第
5項關於住院之約定均為：係指被保險人因疾病或傷害
，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院
手續並確實在醫院接受診療者（見本院卷第18頁、第23
頁）。
⒉原告除提出華濟醫院乙種診斷證明書1紙（見本院卷第
63頁），證明有住院必要性外，並經證人即診治醫師丙
○○到庭證稱：原告係因大拇指肌腱斷裂而前來就醫，
因為肌腱斷裂在骨科的醫學上，癒合期間需6到8週，
住院時會作關節的固定，若未住院則可能會導致癒合不
良或無法癒合，且病患若需醫師每天作診療，就是所謂
積極治療之意，而每天觀察病患肌腱癒合情形，並非門
診所能為者，至於本件關於大拇指固定暫時無法彎曲、
每日藥物治療致改善腫脹等部分，均為積極治療部分。
所有大拇指肌腱斷裂的病人，其都會建議住院，而建議
住院即指有住院之必要，因為若未住院時其癒合情形較
差，且普遍都會惡化等語明確（見本院卷第76頁至第79
頁）。
⒊準此，原告之本件傷勢是否必須住院，其必要性乃係由
醫師依其專業知識就病情而為判斷，換言之，住院必要
性之判斷，權屬於原告住院當初之各求診醫師，而證人
丙○○醫師既明確證述原告有住院之必要性，是原告既
依照專業醫師之意見而住院治療，是被告辯稱原告僅係
住院靜養，並無住院之必要性及未接受治療乙節，即非
可採。
㈢綜上所述，原告主張其於系爭「三商美邦日額型住院醫療
終身健康保險附約」等保險附約有效期間內，因左手拇指
伸肌腱撕裂，分別於94年08月24日起至94年09月02日止及
自94年09月07日起至94年09月26日止，經醫師診斷，必須
入住醫院診療，並正式辦理住院手續，且確實在醫院接受
診療等事實，應可採信，是被告依約即應給付住院保險金
、出院療養保險金、住院前後門診保險金等。又兩造對於
被告若須負理賠之責時，則原告得請求之金額總計為135,
500元之事實，並不爭執。且前開保險附約約定，原告若
逾期給付保險金時應按年利1分加計利息給付。從而，原
告本於前開保險附約之約定，請求被告給付原告135,500
元，及自起訴狀繕本送達翌日即95年02月17日起至清償日
止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。
五、本件係適用簡易訴訟程序所為被告敗訴之判決，爰依職權
宣告假執行。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 95 年 7 月 19 日
臺灣雲林地方法院北港簡易庭
法官許佩如
上開正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院北港簡易庭提出上訴
狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於
判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
書記官沈瑞豐
中 華 民 國 95 年 7 月 19 日
附表：
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│保險金計算式│
├──┬─────────┬─────────────┤
│編號│保險附約名稱│被告應給付之保險金(新臺幣)│
├──┼─────────┼─────────────┤
│⒈│三商美邦日額型住院│①住院保險金│
││醫療終身健康保險附│每日1,000元×住院30日│
││約│＝30,000元│
│││②出院療養保險金│
│││每日500元×住院30日│
│││＝15,000元│
│││③住院前後門診保險金│
│││每日250元×2日＝500元│
├──┼─────────┼─────────────┤
│⒉│三商美邦新住院醫療│④住院日額保險金│
││保險附約│日額一日1,500元×住院30日│
│││＝45,000元│
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│⒊│傷害醫療保險金的給│⑤依約意外傷害醫療費用最高│
││付（甲型）│給付30,000元│
├──┼─────────┼─────────────┤
│⒋│傷害醫療保險金的給│⑥每日500元×住院30日│
││付（乙型）│＝15,000元│
├──┴─────────┴─────────────┤
│合計：135,500元│
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