臺灣新北地方法院102年度保險字第2號民事判決

裁判字號：臺灣新北地方法院102年保險字第2號民事判決

裁判日期：民國102年04月30日

裁判案由：給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決102年度保險字第2號原告 黃如雰 訴訟代理人 嚴怡華 律師被告富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 陳俊 伴訴訟代理人 黃杉睿
趙美華 吳建權 上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國102年3月26日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
（一）原告前於民國85年5月26日，向被告富邦人壽保險股份有限公司（下稱被告公司）之前手美國安泰人壽保險公司投保保險金額新台幣（下同）35萬元之增值分紅終身壽險（下稱系爭保險契約），保單號碼：Z000000000-00，附加特約：意外身故及殘廢保險金50萬元，意外傷害醫療保險金3萬元。
（二）88年8月26日原告生下長子後，因罹患產後憂鬱症，精神狀況一直不穩定，嗣於95年1月間，原告在家燒炭自殺，於原告昏迷時，炭火竟意外燒傷左腳，原告雖為獲救，然因左腳被燒傷，歷經約7、8次手術，左腳膝蓋以下手術切除，有原證2財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院醫療診斷證明書所載「左下肢壓砸症候群併頑固性筋膜肌肉壞死」可稽。原告住院時，被告公司之保險業務員陳○雲到院探視原告，原告即請其代為申請保險理賠，惟被告公司之保險業務員陳○雲當時告知因原告係自殘，不符合理賠標準而未幫原告申請理賠，本件因被告保險業務員陳○雲錯誤之認知，致使原告請求權有罹逾時效之虞，其請求權時效之起算，依保險法第65條規定，應以原告申請法律扶助獲准，因而知悉可得請求保險金之日即101年8月起算，本件請求權應無罹於時效之虞。
（三）惟系爭保險契約之除外條款，係指訂約兩年內故意自殘始不理賠，原告係於85年5月26日簽立系爭保險契約，燒炭自殺之時間為95年1月15日，兩者相距期間已逾2年，被告依約仍應理賠保險金。
（四）按「保險契約載有被保險人故意自殺，保險人仍應給付保險金額之條款者，其條款於訂約二年後始生效力。恢復停止效力之保險契約，其二年期限應自恢復停止效力之日起算」保險法第109條第2項定有明文。復按系爭安泰增值分紅終身壽險保險單條款第10條保險範圍：「被保險人於本契約有效期限內死亡者，本公司按本契約當年度保險金額給付身故保險金。被保險人於本契約有效期間內，致成附表所列完全殘廢者，本公司按本契約當年度保險金額給付保險金與被保險人，本契約效力即行終止。」、第15條除外責任：「被保險人有下列情形之一者，本公司不負給付保險金的責任。…..三、被保險人在契約訂立或復效之日起二年內故意自殘或自成殘廢」，職是依系爭保險契約約定，訂立保險契約2年後故意自殘或自成殘廢者，保險公司仍應理賠。原告雖於95年1月15日燒炭自殺，然卻自殺未成，炭火意外燒傷左腳，致左腳以下截肢成殘。系爭保險訂立之日至95年1月15日燒炭自殺之日，已逾2年，依前揭保險法規定及保險契約條款約定，被告仍應給付保險金額。另按安泰增值分紅終身壽險保險單條款所附保險金額表，原告係於簽立保險契約後第10年發生保險事故，以每萬元簽單時保險金額為計算基準，被告應給付原告之保險金額為57萬5365元（計算式：依據ＭＡ10保險金額表約定第10年度16439元×35萬＝575365元）。且退步而言，縱謂原告為自殘或自成殘廢，不得請領意外險之保險金，惟原告85年至95年間已繳納10年壽險之保費，依系爭安泰增值分紅終身壽險保險單條款第15條第3項約定「第一項各款情形，本契約累積達有保單價值準備金時，依照約定退還保單價值準備金予要保人」，被告仍應有退還保單價值準備金之義務。爰依系爭增值分紅終身壽險保險契約之法律關係提起本訴等語。
（五）聲明：①被告應給付原告57萬5365元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
②如獲勝訴判決，請准宣告假執行。
二、被告則以：
（一）其原為美商美國安泰人壽保險股份有限公司台灣分公司，因報奉行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）核准，自95年3月1日起，全部營業、資產及負債，因分割而由新設之安泰人壽保險股份有限公司承受。後再奉金管會核准，安泰人壽保險股份有限公司合併富邦人壽保險股份有限公司後為存續公司，合併後之法人名稱自98年6月1日變更為富邦人壽保險股份有限公司。原告前於85年5月26日以自己為要保人及被保險人，投保系爭壽險契約，約定身故及完全殘廢保險金35萬元，附加安泰意外傷殘保險附約意外傷害身故及殘廢保險金50萬元、傷害醫療保險金3萬元，以及附加安泰住院醫療保險附加特約B型計畫4，原告若於投保後第10保單年度致成「安泰增值分紅終身壽險」保險單條款約定之死亡或完全殘廢事故，被告應依約給付57萬5365元，固屬真實。
（二）惟原告主張其因炭火燒傷左腳，左腳膝蓋以下切除，爰依系爭「安泰增值分紅終身壽險」保險單條款第10條約定，請求被告給付殘廢保險金57萬5365元，並認其無第15條除外責任條款之適用云云。然查，依據系爭保險單條款第10條第2項約定「被保險人於本契約有效期間內，致成附表所列完全殘廢者，本公司按本契約當年度保險金額給付被保險人，本契約效力即行終止」等語（見被證2）。本件原告張其係左腳膝蓋以下切除，惟依據系爭保險單條款附表之殘廢程度表所載7項完全殘廢程度，並未約定「左腳膝蓋以下切除」即屬殘廢，與此相關者係第2項後段「兩足踝關節缺失者」、第3項「一手腕關節及一足踝關節缺失者」、以及第4項後段「一目失明及一足踝關節缺失者」，有殘廢程度表可稽（見被證2），原告均未達上開約定之相關程度。故原告主張其左腳膝蓋以下切除之情，因非保險單條款附表所載之完全殘廢程度，其起訴請求被告依「安泰增值分紅終身壽險」保險單條款第10條約定給付完全殘廢保險金57萬5365元，委無足取。
（三）原告起訴主張給付保險金罹於2年請求權時效，被告得拒絕給付。按「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅」，保險法第65條本文前段定有明文，而所謂「自得為請求之日起」，係指行使請求權在法律上無障礙時而言，是以請求權人因疾病或其他事實上障礙，非屬法律障礙，此參最高法院99年台上字第1335號判決意旨自明。準此，原告既自承其未能於保險金請求權時效消滅前提出保險給付之申請，係因相信訴外人陳○雲告知其自殺無法理賠之故，則此一原因，自屬原告自己主觀上不欲行使保險金請求權，並非行使權利有法律上之障礙。而原告所引保險法第65條第2款雖有規定「危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算」，參酌臺灣高等法院100年保險上易字第21號判決之實務見解，亦僅可區分為利害關係人不知有保險契約存在、不知自己為權利人（例如不知自己為保險金受益人）或不知權利之可得行使（例如不知危險已發生）等態樣，反之，若係對於保險契約承保範圍不明瞭，則非屬上述規定所規範之情形。是縱使原告具有請領保險金之權利，但卻因聽信他人所言認為相關事故無法請求保險金，亦僅屬對於保險契約承保範圍不明瞭所導致之狀況，依上開實務見解，自仍不屬保險法第65條第2款所規定之範圍。
系爭保險契約之保險金請求權當仍應自保險事故發生（95年1月15日因自殺住院）後，即屬得為請求之日，卻遲至101年12月3日始提出本訴訟，其保險金之請求權自已罹於消滅時效等語置辯。
（四）答辯聲明：①原告之訴駁回。
②如受不利益之判決，願供擔保請免予假執行。
三、原告主張其於85年5月26日，向被告之前手美國安泰人壽保險公司投保保險金額35萬元之系爭增值分紅終身壽險契約，該壽險保險單條款第10條約定「被保險人於本契約有效期限內死亡者，本公司按本契約當年度保險金額給付身故保險金。被保險人於本契約有效期間內，致成附表所列完全殘廢者，本公司按本契約當年度保險金額給付保險金與被保險人，本契約效力即行終止」，嗣95年1月間原告在家燒炭自殺，原告雖獲救，然歷經手術，左腳膝蓋以下手術切除等事實，為被告所不爭執，並有壽險保險單條款、醫療診斷證明書等附卷可稽，此部分原告之主張應屬真實可信。惟原告另主張其左腳膝蓋以下手術切除，符合保險單條款第10條約定之完全殘廢情形，且其請求權未罹於時效等情，則為被告所爭執，並以上開情詞置辯。從而本件兩造爭執要旨厥為：
（一）原告起訴有無罹於2年請求權時效。
（二）原告傷勢是否符合系爭「安泰增值分紅終身壽險」契約約定之完全殘廢保險金給付條件。
四、原告起訴有無罹於2年請求權時效：
（一）按「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅」，保險法第65條本文前段定有明文，而所謂「自得為請求之日起」，係指行使請求權在法律上無障礙時而言。本件兩造均不爭執原告主張之保險事故發生於00年0月間，而原告迨101年12月間始行起訴請求之事實，原告雖主張因請被告之保險業務員陳○雲代為申請保險理賠，惟陳○雲告知因原告係自殘，不符合理賠標準而未幫原告申請理賠，故請求權時效之起算，依保險法第65條規定，應以原告申請法律扶助獲准，因而知悉可得請求保險金之日即101年8月起算云云。然此請業務員陳○雲代為申請理賠之情，業據被告爭執，經本院於最後言詞辯論期日通知陳○雲到庭，其證述「（原告訴訟代理人問：95年原告因為左腳截肢住院，有無口頭向你申請理賠？）沒有。‧‧‧（原告訴訟代理人問：你在95年知道他因為左腳截肢住院嗎？）我是因為客服中心打電話給我說我有壹個客戶的姐姐打電話進來，說黃如雰自殺，叫我去做後續的關懷，後來黃如雰的姐姐打電話給我，告訴我他妹妹發生這事件，因為我在台北，他上來台北做義肢復健時我跟我主管有去復健的五股機構看他。（原告訴訟代理人問：當時有談到保險契約理賠事情嗎？）因為太久，我主管應該有跟他說這個可能不能理賠，黃如雰也沒有說要申請理賠。‧‧‧（原告訴訟代理人問：你們當時跟他解釋不能理賠的事情，他有認同嗎？）不能理賠的事情，我印象中他也沒有強烈要求我去申請，當下也沒有提出，所以這件事情就這樣過去」等語，有本院言詞辯論筆錄之記載可稽，是依上開證人所述情節，本件原告並未提出系爭壽險出險理賠之申請，也未請證人代為向被告提出理賠之請求，自無何請求障礙之事由，其逾期2年後，而為本件主張，顯逾保險法第65條本文前段規定，被告自得拒絕給付。
（二）原告另謂本件因被告保險業務員陳○雲錯誤之認知，致使原告請求權有罹逾時效之虞，其請求權時效之起算，依保險法第65條規定，應以原告申請法律扶助獲准，因而知悉可得請求保險金之日即101年8月起算，本件請求權應無罹於時效云云。然原告所述「陳○雲錯誤之認知」一事，已據證人到庭惟上開否認情事之證述，從而原告主張期限之起算，有保險法第65條知情或受請求之各款規定適用云云，尚屬無據。況被告就此亦抗辯原告知其自殺無法理賠，此一原因屬原告主觀上不欲行使保險金請求權，並非行使權利有法律上之障礙，係對於保險契約承保範圍不明瞭，，不屬保險法第65條第2款所規定之範圍等語，亦屬抗辯可採。從而本件即便原告有保險金請求權，當仍應自保險事故發生（95年1月15日因自殺住院）後，即屬得為請求之日，其遲至101年12月3日始提出本訴訟，其保險金之請求權已罹於時效，被告拒絕給付為有理由。
五、原告傷勢是否符合系爭「安泰增值分紅終身壽險」契約約定之完全殘廢保險金給付條件：
縱若原告之請求權未罹於保險法第65條之2年時效規定，其請求給付保險金，亦應有保險事故發生之要件，始得主張。
經查，兩造不爭執之系爭壽險保險單條款第10條係約定「‧‧‧被保險人於本契約有效期間內，致成附表所列完全殘廢者，本公司按本契約當年度保險金額給付保險金與被保險人，‧‧‧」，足見保險事故係『附表所列完全殘廢』，而所謂完全殘廢定義，依據系爭契約所附之殘廢程度表（見北院卷第28頁），必須達於該殘廢程度表所載7項完全殘廢程度，始謂事故發生。本件原告僅一足踝關節缺失，不合於第2項兩足踝關節缺失者、或第3項一手腕關節『及』一足踝關節缺失、或第4項一目失明『及』一足踝關節缺失之程度，，故被告抗辯原告主張其左腳膝蓋以下切除之情，因非保險單條款附表所載之完全殘廢程度，其起訴請求被告依「安泰增值分紅終身壽險」保險單條款第10條約定給付完全殘廢保險金57萬5365元，為無理由等情，其抗辯應屬可採。
六、末查，原告另謂其85年至95年間已繳納10年壽險之保費，依系爭安泰增值分紅終身壽險保險單條款第15條第3項約定「第一項各款情形，本契約累積達有保單價值準備金時，依照約定退還保單價值準備金予要保人」，被告仍應有退還保單價值準備金之義務云云。然該15條第3項退還保單價值準備金，係以有該條第1項約定致死或殘廢之情形發生為前提，本件並無致死或兩造契約所附殘廢程度表所示殘廢事實，故亦無系爭契約第15條第3項退還保單價值準備金之事由，原告此部分主張亦無理由。
七、綜上而論，本訴原告主張其得依系爭契約請求被告給付保險金，屬無理由，不應准許，其假執行之聲請失所附麗，併予駁回。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果無影響，爰不一一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國102年4月30日
民事第一庭法官陳財旺以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國102年4月30日
書記官黃瀅螢