裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第2419號判決
裁判日期：民國94年07月28日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第02419號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人 沈文均 兼送達代收
丙○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年6月3日勞訴字第0930014870號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告前因肝硬化併食道靜脈曲張出血致殘，於民國（下同）92年3月14日檢據向被告申請殘廢給付，經被告於92年5月14日核定按勞工保險殘廢給付標準表第52項第12等級發給100日殘廢給付在案。嗣原告於92年10月1日復以同一病症加重，再次申請殘廢給付。經被告審查，以原告此次殘廢等級並未提高，乃以92年11月20日保給殘字第09260765000號函核定此次所請殘廢給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付新台幣295,000元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告前因肝硬化合併食道靜脈曲張出血致殘（肝硬化CHICD，分為3級，A級無腹水，黃疸，可從事一般正常工作；B級無黃疸腹水，終身可從事輕便工作；C級屬末期病人才有腹水，黃疸，須人照顧，「終身無法」從事任何工作，附據申請殘廢診斷書，經被告於92年5月14日發給第52項第12等級100日殘廢給付，診斷書載：殘廢部位肝臟⒒惡性腫瘤當時治療緩解後，⒋工作能力可從事正常一般工作，⒉意識正常，⒋行動能力正常，⒍職業功能正常，工作能力正常。經過5個月治療後，經同一醫院醫師診斷同一疾病病情加重後，同年經行政院衛生署評鑑區域合格之 羅東 博愛醫院92年9月24日出具之殘廢診斷書載，加重病情的新證明殘廢部位：肝臟，⒒惡性腫瘤加重，治療後再復發即判斷永久，⒉為意識精神神經遲鈍，⒋已影響日常生活行動能力遲滯，⒍職業功能反應遲鈍，終身僅可從事輕便工作，已符合精神神經障害基本原則，胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作，合於殘廢標準表第47項第7等級440日。由92年9月24日診斷書證明，致工作上確有「明顯顯著障害」而由醫學上可予證明。
二、依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋說明三：「惟診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依審核人主觀判斷，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依據法令權責認定。」又被告於審核給付案件時，除以保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即以專門醫師診斷證明為依據。在無法確定殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。
三、惟查被告於審核時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，另外向出具殘廢診斷書之羅東博愛醫院調閱原告之相關病歷資料，是否依照勞工保險條例標準表。又被告沒有以上相關病歷檢查報告、訪查報告，查訪原告是否事實上減少勞動能力，而被告是否有專科醫師審查，令人存疑，專科醫師須證明有醫師姓名、字號，才能令人衡平。還是審核人編造，同樣人體醫學有差異這麼大。被告據羅東博愛醫院92年9月24日出具之殘廢診斷書及該院病歷時之確實病情，根據92年3月7日初之病歷，以原告所患為酒精性肝硬化合併食道靜脈瘤，肝硬化仍屬CHILDA等，無黃疸及腹水，經治療後應仍可從事一般正常工作，被告核定第52項第12等級。然原告罹患肝硬化合併食道靜脈曲張申請殘廢給付，復查勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於胸腹部臟器障害，且須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則而綜合審定其等級。並非如被告所言僅憑主觀判斷其殘廢診斷即據以認定殘廢程度及等級。應以實際訪查原告，是如診斷書所載事實，原告並無接受被告訪查。據上，本件原告所患殘廢程度，加重胸腹部遺存「顯著」機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明之狀態。而為終身只能從事輕便工作之狀態。故被告應以此次原告所請殘廢給付依勞工保險條例第55條第8項之規定，對照92年3月7日前診斷書與92年9月24日後診斷書之差異，後殘（440日）減前殘（100日），應補發原告340日之殘廢給付。
乙、被告主張之理由：
一、查本件原告前因肝硬化合併食道靜脈曲張出血致殘，於92年年3月14日申請殘廢給付，經被告於92年5月14日核定按勞工保險殘廢給付標準表第52項第12等級發給100日殘廢給付在案。嗣原告於92年10月1日復以同一病症加重，再次申請殘廢給付，並檢送羅東博愛醫院92年9月24日出具同日審定成殘之殘廢診斷書為證。嗣經被告調閱原告就診之診療病歷資料送請專科醫師審查，審查意見︰「 曾君 因肝硬化合併食道靜脈瘤及血蛋白過低（但無腹水或黃疸）符合第52項之規定。」據此，被告乃以此次申請因殘廢等級並未提高，核定所請殘廢給付應不予給付。
二、本件被告於審核時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，另外向出具殘廢診斷書之羅東博愛醫院調閱原告之相關病歷資料，並徵詢專科醫師意見如前述；又原告不服被告之核定，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會專業醫師審查，審查意見︰「據羅東博愛醫院92年9月24日出具之殘廢診斷書及該院病歷，本件甲○○先生罹患肝硬化合併食道靜脈曲張申請殘廢給付。所附病歷僅止於92年1月3日至92年1月6日住院之病歷，出院後無資料可資證明92年9月24日出具診斷書時之確實病情。根據92年初之病歷，曾君所患為酒精性肝硬化合併食道靜脈瘤，肝硬化仍屬CHILDA等，無黃疸及腹水，經治療後應仍可從事一般工作，勞保局核定第52項第12等級應無不當。按：殘廢等級並未提高。」據上，本件業經2位不同醫師審查咸認原告僅達胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明之狀態，而尚未達胸腹部臟器機能遺存「顯著」障害而為終身只能從事輕便工作之狀態，故被告以本次所請殘廢給付應不予給付，要屬當然。
三、原告訴稱被告之專科醫師就勞保被保險人之殘廢給付並無法定診斷權責云云，查被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此由勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第61條規定保險人即被告為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢即明，否則前述條文賦予被告審核之權限即形同具文。是被告除審核原告所提出之診斷書外，就其病歷及手術恢復情形，綜合衡量，並請專科醫師作醫事評定，決定原告所患符合殘廢給付何等級，要屬當然，揆諸前揭標準表之規定自明。
四、原告訴稱本件被告未訪查原告為違法乙節，依勞工保險條例第28條規定，保險人於審核保險給付認為有必要者，得向被保險人要求提出報告，惟如原告所送之資料已足以據為核定之基礎，即尚無訪查之必要，通常於被保險人所送診斷書及病歷有疑義者，始有訪查之必要。又同條例第56條所規定「必要者」之要件性質上為不確定法律概念，依實務見解，被告就個案有無訪查必要之判斷自亦應受尊重，故尚難謂被告專科醫師之審查意見與原告診斷書之記載有異即有訪查必要，原告之見，顯有誤會。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」為第7殘廢等級，給付標準440日；第52障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存障害者」為第12殘廢等級，給付標準100日。同系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。附註六規定「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第52項第12級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。又「惟診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」復經行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋在案，核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
二、查本件原告前因肝硬化合併食道靜脈曲張出血致殘，檢據申請殘廢給付，經被告以92年5月14日核定按勞工保險殘廢給付標準表第52項第12等級發給100日殘廢給付在案。嗣原告於92年10月1日復以同一病症加重，再次申請殘廢給付。
據羅東博愛醫院92年9月24日出具同日審定成殘之殘廢診斷書載略以：「病患肝硬化合併食道靜脈曲張出血多次，須長期追蹤及治療。殘廢部位：肝臟。意識遲鈍，呼吸正常，行動遲滯，起臥正常，可自行進食，大小便可自理，沐浴更衣可自理，言語狀態正常，惡性腫瘤經治療後再復發，終身僅可從事輕便工作。」有該診斷書影本附原處分卷可稽。嗣經被告向原告應診之羅東博愛醫院調閱原告就診之病歷資料後，送請其特約專科醫師審查簽示意見略以︰「曾君因肝硬化合併食道靜脈瘤及血蛋白過低（但無腹水或黃疸）符合第52項之規定。」此有羅東博愛醫院函附原告病歷及被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。據此，被告乃以此次申請因殘廢等級並未提高，遂核定所請殘廢給付應不予給付，又原告不服被告之核定，再向勞工保險監理委員會申請審議，亦經勞工保險監理委員會以據該會專業醫師審查意見略以︰「據羅東博愛醫院92年9月24日出具之殘廢診斷書及該院病歷，本件甲○○先生罹患肝硬化合併食道靜脈曲張申請殘廢給付。所附病歷僅止於92年1月3日至92年1月6日住院之病歷，出院後無資料可資證明92年9月24日出具診斷書時之確實病情。根據92年初之病歷，曾君所患為酒精性肝硬化合併食道靜脈瘤，肝硬化仍屬CHILDA等，無黃疸及腹水，經治療後應仍可從事一般工作，勞保局核定第52項第12等級應無不當。按：殘廢等級並未提高。」而審定申請審議駁回，此有勞工保險監理委員會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。據上，本件業經兩位專業醫師審查結果，皆認原告所患未達其本件所請殘廢給付標準，因此，參酌上開殘廢給付標準表規定及附註說明，被告以原告所患為酒精性肝硬化合併食道靜脈瘤，肝硬化仍屬CHILDA等，無黃疸及腹水，經治療後應仍可從事一般工作，被告原核定第52項第12等級應無不當，其為本件申請時，殘廢等級並未提高，揆諸首揭規定，依法尚無不合。
三、至原告雖訴稱被告沒有原告相關病歷檢查報告、訪查報告，被告是否有確有專科醫師審查，令人存疑，且被告並未查訪原告是否事實上減少勞動能力與法有違云云。惟查：
㈠按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關
應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第76條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。且依上揭行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋可知，殘廢給付之核付與否，雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。
㈡次查勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表
，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於胸腹部臟器障害，且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則而綜合審定其等級。並非如原告所言僅得依其殘廢診斷書之記載即據以認定殘廢程度及等級。本件被告係依據原告所提殘廢診斷書，並經被告調取原告之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，並未置原告主治醫師之專業判斷不顧。又本件業經被告調取原告之病歷資料，已如上述，原告稱被告未調取原告相關病歷檢查報告乃有未合。再本件確歷經被告及勞工保險監理委員會之兩位專業醫師依法判定原告是否符合本件殘廢申請標準，有該2位醫師之審查意見附卷可參，參酌該2位醫師均有具名且出具報告，原告訴稱係由被告編造云云，委不足取。
㈢至原告訴稱本件被告未訪查原告為違法乙節，依勞工保險條
例第28條規定，保險人於審核保險給付認為有必要者，得向被保險人要求提出報告，惟如原告所送之資料已足以據為核定之基礎，即尚無訪查之必要，通常於被保險人所送診斷書及病歷有疑義者，始有訪查之必要，尚難謂被告專科醫師之審查意見與原告診斷書之記載有異即有訪查必要，原告之見，顯有誤會。
㈣復依上揭殘廢診斷書所載其殘廢詳況，參酌被告調取原告之
就診病歷資料暨兩位專科醫師之審查意見可知原告於本件申請時，雖患有酒精性肝硬化合併食道靜脈瘤，惟肝硬化仍屬CHILDA等，無黃疸及腹水，經治療後應仍可從事一般工作。從而被告認原告所患殘廢程度，僅達胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明之狀態，而尚未達胸腹部臟器機能遺存「顯著」障害而為終身只能從事輕便工作之狀態，以原告本次所請殘廢給付應不予給付，依法並無不合，此並非僅以特約醫師個人主觀看法為斷，立場應屬客觀公正。
四、綜上所述，原告之主張，並無可採。原處分否准原告殘廢給付之申請，認事用法，均無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
五、至原告於本院所提出之診斷證明書，均未能證明其於本件申請時，已達本件殘廢給付之標準，故無從為其有利之認定。苟其於本件申請後，病情確已惡化，而有殘廢等級升高，符合殘廢給付標準之情形，自可重新提出申請，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年7月28日
第一庭審判長法官姜素娥
法官陳國成法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年7月28日
書記官呂美玲