裁判字號：臺灣士林地方法院101年醫字第3號民事判決
裁判日期：民國102年04月16日
裁判案由：損害賠償
臺灣士林地方法院民事判決101年度醫字第3號原告 張素雲 法定代理人 張林葉 訴訟代理人 張三 和被告 鮑致嘉 訴訟代理人 陳振東 律師複代理人 張晏菁 律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於中華民國102年3月29日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹萬貳仟捌佰捌拾元由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時訴之聲明為：「被告應賠償原告新臺幣（下同）120萬元。」，嗣於訴訟進行中，變更訴之聲明為：「被告應給付原告120萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息2％計算之利息。
」（本院卷第124頁背面），核其所為，係屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前開規定，自應准許。
二、原告起訴主張：原告患有精神分裂症，自民國80年起長期於行政院衛生署八里療養院（下稱八里療養院）住院治療。被告自98年7月起擔任原告之主治醫師。然被告於98年11月9日開立治療精神疾病之藥品氯氮平（Clozaril）4顆（400毫克）之處方（早晚各1顆、睡前2顆）予原告後，原告服用後即引起極度不適，因而於98年11月11日因腹部疼痛、嚴重便秘，至淡水 馬偕 醫院急診就診。詎被告於98年11月24日評估原告無法入睡，竟疏未注意原告正在服用氯氮平治療，且未評估立舒眠（Lisumen）所生之腳步笨拙、不穩、頭暈口齒不清、心灼熱、宿醉等副作用，亦未考量原告因接受肺結核治療，左肺鈣化肺功能不足，即再予加藥，開立立舒眠
1顆之處方，並於98年11月27日再加重立舒眠之藥量為2顆。然立舒眠及氯氮平均為抑制中樞神經之藥物，服用4顆氯氮平即已過量，原告因同時服用被告開立之氯氮平及立舒眠後，服藥過量效果更顯著，致發生嚴重之副作用，使原告於98年12月1日中午自院內大廳返回房間時，突然腳步癱軟趴倒在地，造成臉頰紅腫、眼睛受傷；另於99年4月14日又在八里療養院病房內再度跌倒，造成手掌指部位紅腫、髕骨（膝蓋骨）斷裂。原告經家屬送至臺大醫院急診部就醫後，開刀接受治療，住院5天。嗣99年4月19日原告回八里療養院
302急性病房，其主治醫師即訴外人 林世彬 ，亦讓原告服用
4.5顆氯氮平，原告再因身體不適於99年4月21日進臺大醫院急診部輸血400cc，又於99年4月30日再度因藥物副作用致生胃潰瘍及肺炎，至馬偕醫院急診部輸血500cc，並住院12天。之後原告住於八里療養院301急性病房，其99年6月之主治醫師即訴外人 張哲鴻 及99年7月之主治醫師即訴外人 戴萬祥 ，均怕原告跌倒，將氯氮平減為一日1.5顆（即150毫克），直至目前為止原告均未發生任何意外，足證被告前開用藥確實過量而不當。而自99年4月19日原告跌倒後，八里療養院302急症病房之主治醫師即訴外人 陳世彬 及被告即要求原告需要24小時看護才可住院，原告胞弟礙於家中母親二次中風、乳癌末期，擔心原告於家中吵鬧，無奈下以每日新臺幣（下同）2,000元聘請 陳美子 （自99年4月20日起至同年月22日止）、 章菁芝 （自99年4月23日至99年7月16日止）看護原告，支出陳美子看護費4,000元、不知名看護車費300元、章菁芝看護費16萬9,000元，並因此2次跌倒支出醫療費用1萬7,721元、車費4,735元、紙尿褲及雜費4,
244元；又原告受此不法侵害，身心均痛苦異常，爰請求被告賠償原告精神慰撫金100萬元等語。並聲明：被告應給付原告120萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息2％計算之利息。
三、被告則以下列情詞資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。㈠被告於96年1月26日至96年5月25日，及98年7月1日至99
年4月14日擔任原告之主治醫師。原告以氯氮平為主要治療藥物長達12年之久，近年來所使用之劑量為：96年1月起至96年5月25日每日為300毫克；98年6月19日起每日為350毫克；98年6月22日起每日為400毫克，持續開立至98年12月10日；98年12月11日因被告干擾他人行為明顯，夜間睡眠差，故調整為每日為425毫克（即加0.25顆）；嗣99年3月
1日起，因原告睡眠差、精神症狀不穩定、激躁、大聲自言自語，說護士打死人及哭鬧，因此調整為每日450毫克，至長期醫囑單雖記錄98年11月30日至98年12月6日期間氯氮平之劑量為450毫克，然因當時原告有軟弱無力之情形，故臨時醫囑單中停用0.5顆7天，是實際上原告於該期間服用之氯氮平劑量為400毫克。一般氯氮平之治療劑量每日為300毫克至450毫克，即可預期達到抗精神病的效果。依患者本身情形之差異，有些可給予較低劑量治療即可，有些則可能需要到每日600毫克，上開劑量使用皆符合標準，並無用藥過量之問題。至原告雖主張99年5月起其他醫師僅給予1.5顆氯氮平服用，顯見被告乃用藥過量云云，然原告當時為治療肺炎，於馬偕醫院住院10日，返院後身體較為虛弱且恐治療肺炎期間有暫時停止服用精神藥物，若立即使用原先劑量之藥物治療，可能會增加副作用發生之風險，故乃從較低劑量每日150毫克開始服用。而氯氮平服用之劑量，應依病患當時精神狀況，判斷應給予之劑量，是以其他醫師對於當時原告精神狀況與先前精神狀況所為之診斷不同時，其劑量之使用自不相同，自不可與被告先前所為之診斷、給予之劑量相擬比。
㈡被告因原告精神症狀干擾明顯，明顯焦慮不安，故於98年11
月24日至同年11月26日開立劑量30毫克之立舒眠1顆予原告服用，並盡量以原告聽得懂之方式，告知其副作用。因原告仍睡不好，嗣於98年11月27日增加立舒眠之劑量至2顆，但同年月28日觀察原告走路無力，於同年月29日值班醫師沈眉君即將藥量減至1顆，均在可使用劑量範圍內，且於98年11月30日就未再使用立舒眠。而立舒眠的副作用影響一般而言是7至8小時，被告最後一次服用立舒眠係98年11月29日，因此被告於98年12月1日及99年4月14日跌倒，與服用立舒眠無關。況98年11月28日發現原告有無力現象後，有啟動院內防跌倒措施，加強護士探視巡邏，並教導原告行走時要使用病房內設計之扶手，自無任何故意或過失致原告受傷之情事。
㈢經衛生署核准之藥品立舒眠，適應症為治療失眠；另一藥品
氯氮平，適應症為其他藥物治療失效的精神分裂病患。兩款藥品之仿單內容，均未提及合併使用的禁忌，而須依每個人身體狀況，經醫師評估病患情況後，決定用藥與否，故非不能一同服用之藥物。被告開立予原告服用之立舒眠及氯氮平，係經過專業評估而開立，均係適當劑量，並無用藥過量之問題，原告跌倒所受之傷害，與被告所為之醫療行為無因果關係，自不構成民法上之侵權行為。
四、兩造不爭執之事項：㈠原告患有慢性精神分裂症，自80年起，長期於八里療養院住
院治療。被告係八里療養院之醫師，自96年1月26日至96年
5月25日，及98年7月1日起至99年4月14日，擔任原告之主治醫師。
㈡被告98年11月28日發現原告有無力現象後，啟動院內防跌倒
措施，加強護士探視巡邏，教導原告行走時要使用病房內設計之扶手。
㈢98年12月1日11：10原告於八里療養院病房內跌倒，造成左
臉腫脹，當時血壓為144/82mHg，心跳88次/分，乃送至臺大醫院檢查後返回。
㈣98年12月2日原告因顯軟弱、倦怠及主訴頭暈，左臉仍有腫
脹及左眼四周泛紅情形，由家屬陪伴至馬偕紀念醫院淡水分院就診，並於當日返回八里療養院。
㈤99年3月28日至99年4月6日期間原告於病房內皆未再出現
步態不穩、無力或跌倒現象，依護理評估紀錄，原告之潛在危險性跌倒評估值降為6分，不列入高危險跌倒群病人。㈥99年4月14日原告於病房突然出現跌倒，並導致左側髕骨骨
折，被送至臺大醫院接受手術後，於99年4月19日返回八里療養院住院治療。
㈦本件原告此同一事件已向臺灣士林地方法院檢察署提起業務
過失傷害告訴，經臺灣士林地方法院檢察署以99年度偵字第10737號為不起訴處分，原告不服聲請再議，經臺灣高等法院檢察署檢察長發回續行，經臺灣士林地方法院檢察署以10
0年度偵續字第50號為不起訴處分。嗣原告不服聲請再議，經臺灣高等法院以100年度上聲議字第8054號駁回再議確定（下稱系爭偵查案件）。
五、得心證之理由：本院依民事訴訟法第270條之1規定協議並簡化兩造爭點如下：
㈠被告於98年7月擔任原告之主治醫師後，開立氯氮平及立舒
眠藥物予原告服用，是否符合醫療常規？㈡原告於98年12月1日及99年4月14日於八里療養院內跌倒，
是否因被告故意或過失行為所致？與服用前開藥物是否有相當因果關係？㈢原告請求被告賠償醫療費1萬7,721元、陳美子看護費4,00
0元、另一不知名看護車費300元、章菁芝看護費16萬9,00
0元、車費是4,735元、紙尿褲加雜費4,244元，有無理由？㈣原告請求被告賠償精神慰撫金100萬元，有無理由？茲論述如下：
㈠被告於98年7月擔任原告之主治醫師後，開立氯氮平及立舒
眠藥物予原告服用，是否符合醫療常規？⒈經查，原告甲○○有慢性精神分裂症病史，自80年起，長期
於八里療養院住院治療。依八里療養院醫囑單紀錄，98年6月22日原告口服氯氮平（100毫克/顆）之劑量為每天400毫克（早晚各1顆及睡前2顆）。被告自98年7月1日起擔任原告之主治醫師，同年11月24日因原告持續失眠，被告開立安眠藥立舒眠（30毫克/顆），每天睡前1顆，給予原告服用。原告當日服用立舒眠後，睡眠改善而能睡9小時。然於同年11月25日及11月26日原告僅能睡4至5小時，且經常有睡眠中斷現象。同年11月27日被告調整立舒眠之劑量為每天睡前2顆，共60毫克。惟原告服用後，至11月29日仍有睡眠中斷現象，且睡眠時間僅有4至5小時，並出現嗜睡及步態不穩狀況，被告遂於同年11月30日醫囑停止立舒眠，而因原告精神症狀，如自言自語、聽幻覺、混亂言語、失眠及不適切行為持續存在，且越趨明顯，故被告於當日（11月30日）醫囑更改原告氯氮平劑量為每天450毫克（早晚各1顆及睡前2.5顆），以治療精神症狀。另依護理紀錄單記載，經被告評估原告肢體活動狀況及步態不穩情形後，暫停當日原告睡前之氯氮平0.5顆。而98年11月30日當晚原告僅睡3小時。嗣原告於98年12月1日11時10許於八里療養院病房內跌倒，造成左臉腫脹，當時血壓為144/82mHg，心跳88次/分，乃送至臺大醫院檢查後返回。經被告評估後，給予原告左臉冰敷及暫停睡前之氯氮平0.5顆。12月2日原告因顯軟弱、倦怠及主訴頭暈，左臉仍有腫脹及左眼四周泛紅情形，是被告醫囑暫停原告睡前之氯氮平0.5顆×5天（至12月6日），由家屬陪伴至馬偕紀念醫院淡水分院就診，並於當日返回八里療養院。同年12月7日被告調整原告之氯氮平，劑量為每日400毫克（早晚各1顆及睡前2顆）。因原告睡眠變差，同年12月11日被告增加氯氮平劑量為每日425毫克（早晚各1顆及睡前2.25顆）。另於99年3月1日原告精神症狀仍顯混亂，被告醫囑增加氯氮平，劑量至每日450毫克（早晚各1顆及睡前2.5顆）。且依病歷紀錄，99年3月28日至
4月6日期間原告於病房內皆未再出現步態不穩、無力或跌倒現象，依護理評估紀錄，原告之潛在危險性跌倒評估值降為6分，不列入高危險跌倒群病人，有原告於八里療養院之病歷影本在卷可按，並有行政院衛生署102年2月25日衛署醫字第0000000000號函送之行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000號鑑定書1件在卷可稽（下稱系爭鑑定書，本院卷第94、95頁）。
⒉而據證人即八里療養院護理人員 羅靜萍 於系爭偵查案件中證
稱：伊擔任原告主治護士，原告自98年11月起有情緒激動、睡眠不好、怪異行為，直至23日夜眠平均為4至5小時，晚上會一直起來，沒辦法睡覺，因此醫生開立立舒眠減緩症狀，開立立舒眠當天原告睡了9小時，但第2天又回復片斷睡眠，但當時步態平穩，後來到了26、27日原告護理紀錄上又顯示開始腳步不平穩，當班護士就把原告轉至有軟墊措施的保護室，交班時也有交代當班護士要預防跌倒，而原告因為夜眠沒有改善，且還是很焦慮，所以被告評估原告沒有改善後，所以在98年11月27日調為2顆，到了28日伊上班時，原告作息方面還可以配合，當時步態也有改善，當天還陪同原告去洗澡，並教導原告走路靠邊並使用扶手，但到了11月29日原告明顯嗜睡且步態不穩，但堅持起來小便，拒絕使用紙尿褲，當時伊幫原告量血壓一切正常，但原告要求把藥改回來，所以伊通知值班醫生，當晚值班醫生就把藥量減少1顆，11月30日被告評估原告症狀後，調高克立眠（即氯氮平）
0.5顆劑量，並停用立舒眠，但當天評估原告狀況後，也暫停使用克立眠（即氯氮平）0.5顆等，立舒眠本來是幫助原告睡眠，但原告想睡覺卻一直都睡不好，因此原告才會反應會跌倒，至於氯氮平原告已經服用10年之久，並無副作用產生等語（臺灣士林地方法院檢察署99年度偵字第10737號偵查卷第120-122頁，下稱10737號偵卷），顯見原告於被告接任主治醫師前，即已服用氯氮平藥物甚久，被告並未任意更換用藥，且原告自98年11月起除了精神狀況不佳外，開始有失眠及焦慮之症狀，且狀況時好時壞，是以，自不能僅憑原告之狀態好壞，即遽以認定係因服用藥物所致。
⒊再者，經衛生署核准之藥品立舒眠，適應症為治療失眠；另
一藥品氯氮平，適應症為其他藥物治療失效的精神分裂病患。兩款藥品之仿單內容，均未提及合併使用的禁忌，惟因藥品使用，常因其用藥者個別體質、使用劑量、間隔、投予途徑及病情差異等因素，而致藥品分子在人體之藥動學、藥理學或副作用等表現亦不相同；亦即病人因其年齡、性別、家族病史或個人體質差異等諸多因素，使用藥品後可能出現之反應有所差異，有關用藥後於人體產生作用等醫學專業問題，在個體間還會有個別差異存在，其變化必須藉由專業人士加以辨別等情，有行政院衛生署食品藥物管理局100年8月16日FDA藥字第0000000000號函附於系爭偵查案件卷內可稽（臺灣士林地方法院檢察署100年度偵續字第50號偵查卷第48頁）。而臨床上精神分裂症之病人除精神症狀外，常合併失眠症狀。因此，抗精神病藥氯氮平與安眠藥立舒眠，臨床上可合併使用。依精神科教科書Kaplan&Sadock'sSynops
isofPsychiatry（2007第10版）之建議，若氯氮平與安眠藥合用會引起「譫妄」（Delirium）時，即一種以意識混亂為主要症狀之疾病，則應避免兩者合併使用。依八里療養院病歷紀錄，原告使用上述兩種藥物後，意識清醒，並無譫妄現象出現，是抗精神病藥氯氮平與安眠藥立舒眠應可合併使用。而氯氮平為第二代抗精神病藥物，其適應症係治療頑抗型之精神分裂症，亦即氯氮平可治療對傳統抗精神病療效不佳或對其他第二代抗精神病藥治療效果不佳之精神分裂症病人，惟臨床上僅6成左右之頑抗型慢性精神分裂症病人，對氯氮平有明顯療效；其他約4成之頑抗型慢性精神分裂症之病人，對氯氮平療效亦不佳。大部分精神分裂症之病人，對一日300～450毫克氯氮平之治療劑量有反應，有些病人需要較高劑量600毫克氯氮平始有療效。依精神科教科書Kapl
an&Sadock'sSynopsisofPsychiatry（2007第10版）之建議，部分病人為達最佳療效，每日最大劑量可高達900毫克。且臨床上醫師選用第二線之新一代抗精神病藥氯氮平，以治療精神分裂症病人，通常因病人對其他抗精神病藥物療效不佳，惟醫師為改善病人持續混亂之精神症狀，而逐漸增加用藥劑量。持續使用氯氮平時，病人通常可逐漸適應藥物副作用，且副作用會隨時間而減輕。本件原告自45歲起長期服用氯氮平，至99年當時已有10年，其所使用劑量每日400至450毫克，屬於臨床適當劑量之範圍內，尚難認被告之用藥有何不當。再者，安眠藥立舒眠建議之初始劑量為15毫克至30毫克。原告於98年11月24日第一天服用安眠藥立舒眠之劑量為30毫克，屬於適當劑量範圍內。依病歷紀錄記載，原告第一天服用安眠藥立舒眠30毫克時，當晚睡眠改善，而能睡9小時。惟隔日（11月25日及11月26日）僅能睡4至5小時，且經常有睡眠中斷現象。因原告之長期處方中已開立安眠藥供失眠時服用，因此原告可能對安眠藥立舒眠有交互耐受性，而需要高劑量始能達到改善失眠效果，被告將安眠藥立舒眠增加至60毫克時，臨床上仍屬適當劑量範圍，有系爭鑑定書鑑定意見在卷可按（本院卷第95-97頁）。是以，本件被告為治療原告精神分裂病症而開立氯氮平供原告服用，並為治療原告情緒焦慮、睡眠不佳症狀而開立立舒眠供原告服用，應認屬於醫療上正當行為，尚難認有過量而違反醫療常規之情事。
㈡原告於98年12月1日及99年4月14日於八里療養院內跌倒，
是否因被告故意或過失行為所致？與服用前開藥物是否有相當因果關係？⒈被告開立氯氮平及立舒眠藥物予原告服用，並無過量而有違
反醫療常規之情事，業如前述，且據證人即八里療養院護士 許秀瑟 於系爭偵查案件中證稱：98年12月1日，院內已經啟動對原告之防跌倒機制，但防跌倒機制有兩種，一種是完全不能出來，一種是可以在保護室休息，但不鎖門，病人還是可以出來，當日原告意識蠻清楚，走路也正常，且可以到大廳活動，但從走廊回到房間時突然就趴下去，伊隨即請一同照顧的護士去扶原告起來，並幫原告檢查血壓、脈搏，但都正常。至於99年4月14日原告表示其腳痛，伊過去幫原告檢查並請被告來，醫生詢問原告為何受傷，但原告卻跟醫生答非所問的說是牙痛，後來當日下午伊發現原告腳腫，伊隨即請被告來處理，並通知家屬帶去就醫，當時詢問其他病友，但都不知道原告如何跌倒等語（10737號偵卷第126-127頁），是以，被告於98年11月28日發現原告有無力現象後，既已啟動院內防跌倒措施，加強護士探視巡邏，並教導原告行走時要使用病房內設計之扶手，是被告亦已就危險（跌倒）之發生預為注意，自難認其有何過失。
⒉次查，被告自98年11月24日至11月29日期間，因原告持續失
眠，而開立安眠藥立舒眠至1至2顆給予原告服用。惟因原告仍有睡眠中斷現象，每日睡眠僅4至5小時，且有嗜睡及步態不穩現象，因而被告於11月30日停止給予原告安眠藥立舒眠，業如前述，原告雖於98年12月1日於八里療養院病房內跌倒造成左臉腫脹，然安眠藥立舒眠停藥後，至原告跌倒時間差已約達36小時，與該藥物半衰期40小時相近，表示其藥物濃度已然下降，自難認跌倒與安眠藥立舒眠有關，而依原告之病歷所載，原告已多日睡眠不良，且98年11月30日當晚僅睡3小時，自可能因此造成隔日精神恍惚及嗜睡因而跌倒。再者，原告自98年11月30日停止服用安眠藥立舒眠後，睡眠變更差，因此被告將氯氮平劑量增加至425毫克，當時原告未再出現步態不穩、無力或跌倒之現象，可見原告對氯氮平425毫克，並未有嗜睡或步態不穩之副作用出現。而99年3月1日因原告精神症狀仍顯混亂，被告因而增加氯氮平劑量至每日450毫克，直至同年3月24日原告每日均服用45
0毫克。依病歷紀錄，原告於病房皆未再出現步態不穩、無力或跌倒現象，且依99年3月28日之護理評估紀錄，原告之潛在危險性跌倒評估值降為6分，不再屬於高危險跌倒群病人，可見原告服用氯氮平450毫克亦不會出現跌倒之現象。
至原告於99年4月14日於病房突然出現跌倒，並導致左側臏骨骨折，惟當時氯氮平之劑量並未增加，且原告睡眠正常，因此尚無異常症狀足堪認定係由抗精神病藥氯氮平所引起，亦有系爭鑑定書鑑定意見在卷可考。至原告雖主張99年6月起其他醫師僅給予1.5顆氯氮平服用，之後原告即未再發生跌倒，顯見被告用藥過量云云，然原告當時為治療肺炎，於馬偕醫院住院，返院後身體較為虛弱且恐治療肺炎期間有暫時停止服用精神藥物，若立即使用原先劑量之藥物治療，可能會增加副作用發生之風險，因而乃從較低劑量每日150毫克開始服用，被告所辯尚符常理，應為可採。況氯氮平服用之劑量，應依病患當時精神狀況，判斷應給予之劑量，是其他醫師對於當時原告精神狀況與先前精神狀況所為之診斷不同時，其劑量之使用自不相同，尚難執此即謂被告開立氯氮平之劑量過高或其跌倒係因服用氯氮平藥物所致。
㈢綜上，本件被告依據原告之病況開立氯氮平及立舒眠藥物予
原告服用，其用藥並無過量或不當，且被告亦已善盡職責要求院內對原告進行防護，而原告於98年12月1日及99年4月14日於八里療養院內跌倒，亦難認係因服用氯氮平及立舒眠藥物所致，自難認被告有何侵權行為。從而，原告依據侵權行為之法律關係請求被告給付120萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息2％計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法核與判決結果不生影響，爰不予一一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第87條第1項。中華民國102年4月16日
民事第二庭法官藍雅清以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中華民國102年4月25日
書記官張純華