裁判字號：臺中高等行政法院95年簡字第204號判決
裁判日期：民國96年08月13日
裁判案由：返還公法上不當得利
臺中高等行政法院判決
95年度簡字第00204號原告中央健康保險局中區分局代表人甲○○訴訟代理人乙○○被告戊○○
丁○○○兼共同訴訟代理人丙○○上一人訴訟代理人 黃清濱 律師
莊惠萍 律師上列當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。
本院判決如下︰
主文被告應連帶清償原告新臺幣壹拾陸萬零陸佰陸拾肆元及自民國95年12月30日起至清償日止，按年息百之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、緣被繼承人 王成文 即萬壽診所負責醫師業於民國（下同）94年12月22日死亡，被告等為其繼承人，王成文生前與中央健康保險局訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約。依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條之l規定，保險醫事服務機構歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起與保險人終止合約。萬壽診所於94年12月22日因負責醫師死亡辦理歇業，雙方合約業於該日終止，而合約存續期間（93年1月至94年12月）之醫療費用，經西醫總額預算點數結算，並經與各保留款、補付款及追扣款結算結果，被告尚溢領醫療費用新臺幣（下同）160,664元。原告主張萬壽診所於合約終止後，已無後續醫療費用可資抵扣，因依繼承及公法上不當得利之法律關係，向被告等催繳未果，遂提起本件給付訴訟。
二、原告起訴主張略謂：⒈按總額結算後應追扣或補付醫療費用，源自醫事服務機構
每月醫療服務案件申報完成後，原告依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）之規定，先行「暫付」金額，惟總額支付制度下，點值結算後每點金額不等同前開暫付之每點金額，故有追扣補付情形發生。
至影響點值之原因，自總額支付制度實施以來，原告基於善盡管理之職暨公平公開原則，邀請醫療團體代表、消費者代表及學者專家等組成總額支付委員會，定期召開會議研議相關總額執行面方案、共同監控與即時檢討點值事宜，各季點值計算資料亦由該委員會確認後，據以函知相關醫療院所。依全民健康保險法第49條規定，醫療費用協定委員會應於年度開始3個月前，在同法第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定後公告。另同法第50條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按審核後之點數，核付其費用。原告依上開費用協定委員會公告總額與架構及審查辦法第10條之1規定時程進行每點金額結算作業，並將點值計算結果，提例行召開之總額支付委員會確認後，知會相關單位，復按此及醫事服務機構醫療費用申報資料、已收取部分負擔與原告前已提供醫療費用申報案件之暫（核）付金額計算抵扣後，產生應追扣補付醫療費用，並依同辦法第10條之1第2項進行帳款處理作業。有關追扣金額及點值計算過程明細表，業於95年6月9日以中費二字第0950061207號函送萬壽診所在案。⒉本件被繼承人王成文即萬壽診所負責醫師，生前於91年3
月18日曾簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，依該合約第12條規定，雙方應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法辦理費用申請、暫付、核付等事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，依該審查辦法第7條第4款規定，保險人得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應予追償。萬壽診所於94年12月22日辦理歇業，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條之l規定，雙方合約於該日終止，經原告結算，合約存續期間（93年1月至94年12月）之醫療費用經西醫總額預算點數結算後應追扣之醫療費用計166,546元。其追扣金額及相關費用沖銷情形說明如下:93年第1季應追扣25,106元＋93年第2季應追扣39,423元＋93年第3季應追扣45,991元＋93年第4季應追扣53,225元＋94年第1季應追扣32,196元＋94年第2季應追扣22,806元－94年第3季應補付13,071元＝205,676元。故93年及94年西醫基層總額支付制度應追扣醫療費用為新台幣205,676元，後因西醫基層總額撥付93年專款未支用及93年品質保留款，及92年第4季西醫基層總額尚有補付款15,736元，故再予沖銷。即205,676元－（93年專款未支用5,882元＋93年品質保留款23,394元＋92年12月核定款15,736元）＝160,664元，此即為最終之追扣金額。
⒊另依審查辦法第10條之2規定，有自行停止或終止特約者
保險人得自送核未結算金額中保留一成款項，俟每點支付金額結算後辨理結清。查萬壽診所於94年12月終止合約，其費用申報至94年7月，原告予管控94年6月及94年7月之醫療費用，因其保留之款項87,633元經沖銷其他追扣款後，並不足以抵扣93、94年西醫基層總額點值結算之金額，求為判決被告應連帶償還原告160,664元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按法定利率計算之利息。⒋至有關萬壽診所IC卡不當超刷經被告追扣之始末，係被告
為防杜少數特約醫院違法多刷健保IC卡，並虛、浮報醫療費用，乃啟動「健保IC卡刷卡異常稽核專案」，查獲萬壽診所之異常比例高出其他院所甚多，經實地訪查後，於94年6月22日約談該診所負責醫師王成文醫師，據渠提出之說明略以：因該診所點值低，故病患若有二種疾病則予刷二次卡分二次申報等情。經協商結果，兩造成立協議，王成文醫師同意被告就萬壽診所不當超刷申報之醫療費用分六期於萬壽診所其後申報之費用中追扣，即每期追扣33,208元，六期共計199,249元，經載明於原告與萬壽診所業務協商會議記錄。嗣94年6月23日該記錄原本雖經王成文違法撕毀，亦不影響和解成立之效力。
⒌至被告所述，IC卡追扣款已包含於西醫總額預算結算報表
中，不應再以保留款沖銷乙節。查IC卡追扣款之過帳當時是以1點1元計價，因此需視當時過帳日期落在那一季之結算時點，仍需參與點值結算，並非再次追扣。本案之IC卡追扣款落入94年第1、2、3季結算，其點值結算後，產生需補付之差額，如卷附「萬壽診所93、94年點值結算計算彙總表」及上開各季之「西醫基層總額預算收入計算過程明細表」（註：金額正值為補付，負值為追扣）。
三、被告答辯略以：⒈原告於95年6月9日以健保中費二字第0950061207號函，通
知醫事服務機構追扣93、94年之總額點值結算後醫療費用，上開催告繳款函僅列醫事服務機構須追扣之金額以及各季點值之結算結果，卻未詳列其核定總額及各季點值計算之基礎資料及「西醫基層總額支付委員會」有關點值低落可歸責於基層診所原因等基礎，而剝奪醫事服務機構得以提出申復及爭議審議之資訊及抗辯之理由。又據原告10月3日健保中費二字第0950086801號申復決定函，稱：「本次函知除追扣金額及後續處理之週知亦將點值計算過程呈現於函送附件。至影響點值之原因．．．各季點值計算資料亦由該會確認後，據以函知相關單位。」亦已自承未將各季點值計算資料告知醫事服務機構，而僅列出簡單的點值計算過程及追扣金額予醫事服務機構，致醫事服務機構無法據以明瞭其總額費用如何決定、資料是否正確、暫付金額及追扣金額之計算是否正確等情事，而無法置啄，只能任由該局片面告知追扣金額。因此，該局應說明其計算基礎並檢附相關說明資料，供行政契約相對人暨醫療院所確認，方符合契約對等及誠信原則，上述未檢附資料之行政行為顯不適法。
⒉健保局歷來濫行挪用保險給付費用，導致93年、94年醫療
服務點值下降，而違反全民健康保險法第2條、相關法規及兩造合約第1條之規定，其行為至少有下列各項：
⑴健保局未經法律授權，代行政院衛生署對於配合藥事法
第102條所定「醫藥分業」之醫療院所予以補貼，使健保預算之總額降低，連帶導致醫療服務之點值降低，而影響之權益。
⑵健保局未依全民健保法第34條規定實施自負額制度。導
致總額支付制度下之醫療服務點值降低，而侵害醫療院所之權益。
⑶健保局就屬全民健保法第39條第1項第2款所定預防接種
項目之老人感冒疫苗及小兒疫苗注射，違法給付醫療費用部分，造成醫療費用點值降低。
⑷健保局就應依全民健保法第39條第4款不該給付的指示
用藥，違法給付一定醫療費用，造成醫療費用點值降低。
⑸健保局就應依全民健保法第39條第12款公告不給付之診
療服務及藥品，未於司法院釋字第524號公布後二年內檢討修正部分，此係因該局之違法不作為造成醫療費用之點值降低。
⑹健保局未履行其與中華民國醫師公會全國聯合會所簽訂
之「中央健康保險局95年西醫基層總額支付制度專業自主事務委託契約」第2條第1項第7款規定：「醫療服務利用預估每點支付金額超出＋－10﹪範圍時，雙方應進行原因分析。」之契約義務，以致醫界對於醫療費用點值降低之原因根本無從知悉，亦無法提供改善之建議，導致醫療費用點值逐年降低而侵害醫療院所之權益。
⒊健保局上述對「醫藥分業」之醫療院所予以補貼之行為及
未依全民健保法第34條規定實施自負額制度之行為，純係健保局配合國家醫藥衛生政策之推動，其相關費用應由政府編列相關預算來支付或補助，健保局該等行為不僅違約，亦係違法。
⒋又造成93年94年總額不足、點值滑落之情形，亦與國家醫
藥衛生政策推行及被保險人就診習慣等因素所致，然既涉及國家政策推行，應由政府編列相關預算來支付或補助醫療機構，而不應將該等不利益轉嫁由醫事服務機構等負擔。
⒌依原簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第19
條約定：「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣．．
．五、其他應可歸責於乙方之事由者。」故原告追扣應符合該條約定之各款事由。惟核原告追扣萬壽診所IC卡不當超刷之醫療服務費用199,249元，未曾提供相關物證，以證明萬壽診所確有IC卡不當超刷之情事存在，而有可歸責萬壽診所之事由存在，則其追扣顯然不符合雙方契約約定，追扣無理由。是以並非萬壽診所94年6月及7月保留款應沖銷此追扣款，而係原告負有義務返還不當且已追扣之醫療服務費用199,249元予被告。萬壽診所IC卡不當超刷之醫療服務費用199,249元，依原告行政訴訟準備狀附件3關於93年7月、93年9月、93年10月、93年12月、94年1月、94年3月之明細表，似亦已納入應追扣數額中計算，復以94年6月及7月保留款沖銷，顯有重複追扣之嫌等語，求為判決駁回原告之訴。
四、按中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，自屬公法上爭訟事件，司法院釋字第533號解釋闡釋甚明。次按，簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之特約醫院，依該合約第1條第1項之規定，簽約之雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。再按我國之全民健康保險制度，依全民健康保險法第47條至54條及相關法規之規定，採總額預算支付制度，並於支出作限制。每一保險年度之醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定，其醫療費用之支付標準及藥價基準，由保險人（指中央健康保險局及其分局）及保險醫事服務機構預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，共同擬訂年度預算總額。另由醫療團體代表、消費者代表及學者專家等組成全民健康保險醫療費用協定委員會。該委員會則依行政院核定之醫療給付費用總額進行協定與分配後公告發布之。保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。預算總額除以實際總服務量（點數）即計算出點值，再共同報請主管機關核定。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。而全民健康保險特約醫事服務機構合約第12條規定，締約雙方應依審查辦法辦理醫療費用申請、暫付、核付等事宜。依該審查辦法第4條規定，簽約醫院得檢具相關文件向保險人申請支付醫療服務點數；保險人應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後，如發現核定金額低於暫付金額時，依同辦法第7條第4款之規定，保險人得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應予追償。審查辦法第10之2條亦有相關規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」
五、經查，萬壽診所為被告之被繼承人王成文所獨資設立並自任負責醫師，王成文生前於91年3月18日，以萬壽診所名義與中央健康保險局簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，合約期間一年，惟依合約第29條約定，合約期滿符合得續約之規定且未於期滿前表示不續約者，視為繼續特約，系爭合約業於94年12月22日因王成文醫師死亡而終止等情，有該合約及原告95年2月15日健保中費一字第0950020027號函附本院卷可稽，且為被告所不爭，均堪憑信。依前開說明，自應辦理相關費用之結算。查本件合約存續期間（93年1月至94年12月）之醫療費用，經原告核算西醫總額預算點數結算最後應追扣之醫療費用計為160,664元，詳如卷附「萬壽診所93、94年點值結算計算彙總表」所示，其中含93、94年點值結算應追扣差額205,676元，及執行92、93年第一階段品質保留款補付額各15,736元、23,394元及95年10月05日釋出專款未支用之補付款5,882元，故結算最後應追扣之金額為160,664元，有原告所提計算式、西醫基層總額預算收入計算過程明細表、未沖銷帳明細表、保留款沖銷明細表、追扣補付核定總表等附本院卷（第57至88頁）可考，並經原告以95年6月9日以健保中費二字第0950061207號函通知萬壽診所在案，經核並無不合。
六、被告雖為上開抗辯，指摘原告未詳列其核定總額及各季點值計算之基礎資料及「西醫基層總額支付委員會」有關點值低落可歸責於基層診所原因等基礎；原告歷來濫行挪用保險給付費用，導致93年、94年醫療服務點值下降，而違反全民健康保險法第2條等之規定且已違約云云。惟查原告已提出全民健康保險醫療費用協定委員會公告之93、94年度全民健康保險醫療給付費用總額及其分配，並提出該委員會公布之各季西醫基層總額支付制度各區預算總額及每點支付金額表，及其點值計算說明等在卷可考。又全民健康保險採總額預算支付制度，係依全民健康保險法第47條至54條之規定，並經被告與原告於全民健康保險特約醫事服務機構合約明定應適用上開制度，均如前述，則有關萬壽診所醫療費用之核付，自應依照上開法律及合約之約定。系爭各季之全民健康保險醫療給付費用總額、點值及其分配，既經「西醫基層總額支付委員會」依法公告在案，依全民健康保險法第50條第2項、第49條規定，即屬兩造契約所定醫療費用核付之依據，並無爭執之餘地。萬壽診所經點值結算後，若尚有溢領之金額存在，則其該溢領部分原領受之原因已不存在，即屬欠缺法律上原因而受利益，致他人受損害，構成公法上不當得利。準此，93、94年度醫療服務點值是否係因健保局挪用保險給付費用而導致點值下降？被告列舉各項所謂「健保局違法及違約行為」，如健保局對配合「醫藥分業」之醫療院所予以補貼、未實施「自負額制度」等等，均與本件公法上不當得利之成立無關。況被告所述是否屬實？未據舉證證明，尚難輕信；又縱係屬實，亦非謂該年度點值之核算即屬違法或違約。蓋全民健保之醫療費用之總額及給付範圍，依全民健康保險法第48、49條規定，係由全民健康保險醫療費用協定委員會（簡稱費協會）協定訂立，其制度之設立係以醫療服務等需求面作整體考量，而不從新增醫師數等供給面加以考量，西醫基層總額支付制度涵蓋之範圍包括門住診醫療服務、藥事服務及預防保健等；而協定時預知之新法令政策等之改變亦包含在內，至於非預期之法令政策之修訂，則非在協定總額涵蓋之範圍。又國家醫藥衛生政策及施政內容是否適當，則屬民主政治制度下如何監督執政者之問題，非本件所應審究。至全民健康保險法第2條規定：「本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」係就保險事故範圍予以明文規定，尤與本件係因被告溢領醫療費用所生之不當得利之訴訟無關。被告謂原告違反上開規定及全民健保其他相關法令，違約、違法，造成點值滑落，其不利益不應轉嫁由醫事服務機構負擔云云，尚非可採。
七、另關於「IC卡不當超刷追扣其醫療費用」乙節，依兩造合約第12條規定，合約雙方關於保險費用之核付，應依全民健康保險法第52條授權訂定之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法之規定。原告身為保險人，依該審查辦法第2條規定，對被告提供之醫療服務項目、數量、適當性及品質，自應辦理審查，並據以核付費用。是以，原告所陳為有效防杜少數特約醫療院所多刷健保IC卡，並虛、浮報醫療費用情事，而啟動「健保IC卡刷卡異常稽核專案」，係屬其職權範圍。查萬壽診所因刷卡異常比例高出其他診所甚多，經原告實地訪查後，於94年6月22日約談該診所之負責醫師王成文（即被告等之被繼承人），據王成文至原告處所說明係因該診所點值低，故遇病人患有兩種疾病之情形，則予刷二次卡分二次申報。復據原告調查結果顯示：㈠萬壽診所自93年7月至94年4月間每月同日IC卡二刷以上比例超過31.5%。㈡申報與上傳資料比對不符比率27.8%。㈢訪查同日刷2次之保險對象，部分表示未曾欠卡或有補卡之記錄。㈣比較93年度與92年度全年月平均件數及申請金成長率分別為25.9%、26.3%。經原告於94年6月22日在原告公務所在地與王成文協商成立，王成文同意原告追扣該診所自93年7月至94年3月期間因超刷IC卡而申報之醫療費用計199,249元，並分6期於申報費用中追扣，有原告提出經兩造簽名之「中央健康保險局中區分局與萬壽診所業務協商會議記錄」影本在卷可考，均堪信為真實。是兩造業就此爭議成立公法上之和解契約，締約雙方均應受其拘束，不得再事爭執。又事後王成文撕毀協商會議記錄之行為，亦不影響上開和解契約之效力。次查，原告依協商結果分別於94年6月29日、8月2日、9月5日、10月5日、11月7日、12月5日計六期，除最後一期追扣33,209元外，其餘各期均追扣33,208元，合計追扣199,249元，並無重複追扣情形。因超刷IC卡而申報之醫療費用及暫付額均係以「1點1元」計價，尚未結算點值，故最後結算點值時，此部分款項仍需以追扣過帳日參與點值結算。例如卷內「西醫基層總額預算收入計算過程明細表」（第69頁）第一筆醫療追扣款33,208元即係IC卡超刷追扣款，經參與94年第1季點值結算結果，產生應補付被告之金額7,069元，係補付款並非重複扣款；另其餘5次經點值結算結果，亦均產生應「補付金額」，原告均已列入計算中，除分別計載於94年1、2、3季之西醫基層總額預算收入計算過程明細表外，復有原告製作之「萬壽診所93、94年點值結算計算彙總表」可考，其上記載金額正值者為補付金額，負值為追扣金額，至為詳明。被告認有重複追扣情事，係屬誤解。
八、綜上所述，被告所辯均屬無據，而查萬壽診所負責人王成文已亡，被告均為其繼承人，依民法第1148條及1153條第1項規定，繼承人自繼承開始時，承受被繼承人財產上之一切權利、義務，且各繼承人對於被繼承人之債務，應負連帶責任，是被告對王成文即萬壽診所之債務依法應負連帶責任。萬壽診所經點值結算結果，溢領160,664元，該款自點值結算結果公布後已欠缺法律上原因，構成公法上之不當得利。原告因催繳未果，乃本於繼承及公法上不當得利之法律關係，訴請被告連帶給付160,664元，及自起訴狀繕本送達之翌日，即95年12月30日（被告等三人均於95年12月29日收受起訴狀繕本，見本院卷內送達證書）起至清償日止，按年息百分之五計算之法定遲延利息，經核並無不合，應予准許。另本件為簡易事件，爰不經言詞辯論逕為判決。兩造其餘訴辯事由均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195條第1項前段、第98條第3項前段、第104條、民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國96年8月13日
第四庭法官許金釵以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中華民國96年8月17日
書記官許騰云