臺灣臺南地方法院108年度保險字第14號民事判決

裁判字號：臺灣臺南地方法院108年保險字第14號民事判決

裁判日期：民國110年06月30日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺南地方法院民事判決108年度保險字第14號原告 沈峰汎 訴訟代理人 林俐伶 律師被告國際康健人壽保險股份有限公司法定代理人 朱立明 訴訟代理人 夏華崙
林致珣 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國110年6月24日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、本件原告主張：㈠原告於民國107年10月13日，以自己為被保險人向被告投保「
康健人壽新家有意保定期保險」（保單號碼：TWAC692950號；原告因向被告投保上開保險，與被告訂立之保險契約，下稱系爭契約），保險金額為新臺幣（下同）2,000,000元。
㈡原告於107年11月10日在臺南市永康區中華路發生車禍，經救
護車送往國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）急診；同年月12日經成大醫院醫師診斷第三四椎椎間盤突出併狹窄；同年月14日於成大醫院接受後位第三四腰椎椎間盤切除減壓術，術後經醫師診斷患有第三四腰椎椎間盤突出併脊椎術後疼痛症候群，中樞神經機能遺存障害，勞動能力較一般明顯低下，業已符合系爭契約所附「附表一：失能程度與保險金給付表」（下稱系爭附表）項目1神經障害、項次1-1-4所示失能程度（下稱系爭失能程度）。為此，爰依系爭契約第17條第1項約定，請求被告給付失能保險金800,000元，併依保險法第34條第2項之規定，請求被告就上開應為之給付，另給付自108年8月6日起至清償日止，按年利1分即週年利率10%計算之遲延利息等語。
㈢並聲明求為判決：被告應給付原告800,000元，及自108年8月
16日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，並願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告抗辯：㈠原告雖主張因上開車禍，以致失能，惟原告如因上開車禍致
中樞神經障礙，進而衍生神經性膀胱症狀，應於車禍事故後，即有症狀，惟原告在成大醫院之就醫紀錄，並無神經性膀胱之記載，且原告於108年7月23日，始經醫師診斷有神經性膀胱及中樞神經機能障礙之情形，不符合一般外傷之病程。
又原告於成大醫院之主治醫師在被告以醫療問卷詢問原告經復健治療後，目前中樞神經障礙符合該醫療問卷所列何項之程度時，勾選未符合中樞神經障礙之程度；於被告之理賠調查員詢問時，亦向被告之理賠調查員陳稱原告目前之身體狀況非因中樞神經系統障害所致；再觀之原告於成大醫院實施之核磁共振檢查結果，原告之中樞神經亦無創傷性變化；另成大醫院醫師就原告於108年7月22日，接受神經傳導及肌電圖檢查之結果，亦僅認為不能排除屬於周邊神經而非中樞神經之腰薦椎神經根受損。且成大醫院109年4月14日檢送之病情鑑定報告書（按：指本院卷第143頁之病情鑑定報告書，下稱成大109年4月4日鑑定報告），亦認難以斷定原告之中樞神經系統障害為107年11月10日受傷所致。此外，由高雄榮民總醫院之鑑定意見，可知縱使上開車禍致原告原有之病症惡化，亦不會使原告之中樞神經機能遺存障害，原告縱有與中樞神經障害有關之神經性膀胱症狀，應亦非上開車禍所致。
㈡中樞神經系統係指腦與脊髓，原告因前揭車禍事故受傷之部
位，乃第三四節腰椎，該處之神經屬於周邊神經而不屬於中樞神經；原告所罹患馬尾症候群之症狀，亦係周邊神經受損而非中樞神經受損。㈢成大醫院109年2月9日檢送之病情鑑定報告書（按：指本院卷
第87頁之病情鑑定報告書，下稱成大109年2月9日鑑定報告），並未說明原告何處中樞神經系統機能遺存障害，並遺存頑固神經症狀，且未說明該鑑定係依照如何醫學檢查之結果而為認定，過於簡略速斷，應無足取。又成大109年4月14日鑑定報告，亦未說明為何原告之神經內科主治醫師於上開車禍事故約半年後，認定未傷及中樞神經，嗣該院泌尿科醫師卻以原告於住院期間短暫之神經性膀胱症狀而認定已達中樞神經障害。另成大醫院109年4月14日鑑定報告及成大醫院109年7月28日檢送之病情鑑定報告書（按：指本院卷第153頁之病情鑑定報告書，下稱成大109年7月28日鑑定報告），均使用「可能」之用語，不能據以認定原告之中樞神經機能障害之原因，且馬尾神經並非中樞神經，成大醫院109年4月14日鑑定報告、成大109年7月28日鑑定報告之結果亦流於疏漏、武斷。
㈣從而，原告主張依系爭契約第17條第1項約定，請求被告給付失能保險金800,000元，自屬無據等語。
㈤並聲明求為判決：原告之訴及假執行之聲請均駁回，如受不
利之判決，並願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項：㈠原告於107年10月13日，以自己為被保險人向被告投保「康健
人壽新家有意保定期保險」（保單號碼：TWAC692950號），保險金額為2,000,000元。並有系爭契約影本1份在卷可按〔參見本院108年度補字第671號卷宗（下稱補卷）第17頁至第54頁〕。
㈡原告於107年11月10日在系爭契約有效期間內，因發生車禍而
遭受系爭契約第2條所稱之意外傷害事故，經救護車送往成大醫院急診。
㈢原告於107年11月14日於成大醫院接受後位第三四腰椎椎間盤
切除減壓術，術後，經成大醫院醫師診斷患有第三四腰椎椎間盤突出併狹窄、脊椎術後疼痛症候群、下背痛等疾病或症狀，並有成大醫院診斷證明書等影本1份在卷可憑（參見補卷第55頁）。
㈣系爭契約第17條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內
遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列第二級至第十一級殘廢程度之一者，經診斷確定後，本公司按附表一所列給付比例乘以殘廢診斷確定當時之保險金額給付『意外傷害第二級至第十一級殘廢保險』。但超過180日致成第二級至第十一級殘廢者，受益人若能證明被保險人此殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」，此有系爭契約影本1份附卷足據（參見補卷第31頁至第49頁）。
㈤原告於108年7月31日交齊證明文件，被告於108年8月27日以
原告並無中樞神經系統機能障礙或脊柱活動機能障害之情形為由，拒絕給付保險金，此有被告108年8月27日函影本1份在卷可憑（參見補字卷第56頁）。
㈥系爭附表項目1記載「神經障害」、項次1-1-4之「失能程度
」欄記載「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者」；「失能等級」欄記載「7」；「給付比例」欄記載「40%」。系爭附表註1：1-1.⑶記載「中樞神經系統障害，例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺，依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之，此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之」；系爭附表註1：1-1.⑷記載「中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害，應按其發現部位所定等級定之，如障害同時併存時，應綜合其全部症狀擇一等級定之，等級不同者，應按其中較重者定其等級」。
㈦經被告以醫療問卷詢問原告之主治醫師即訴外人 張哲肇 ，原
告經醫師診斷受有第三四腰椎椎間盤突出併狹窄、脊椎術後疼痛症候群、下背痛之疾病或症狀，是否因「中樞神經系統障害」所致或是否有「中樞神經障礙」之程度？原告之主治醫師張哲肇回復：「1.不符：因『中樞神經系統障害』所致」、「2.是否符合「中樞神經障礙」依現有施行之檢查（核磁共振）無法判定，若要明確需再加施行神經傳導與肌電圖詳細檢查，方可判定有無中樞神經障礙」、「3.依據原告臨床症狀與用藥治療紀錄混合研判，其疼痛症狀會導致勞動能力降低」，此有調查報告書1份在卷足據（參見本院卷第65頁至第66頁）。
㈧如原告之主張為有理由，被告依系爭契約第17條第1項約定，
應給付原告失能保險金800,000元，並應就上開保險金，給付自108年8月16日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
四、本件之爭點：㈠原告是否因107年11月10日遭受意外傷害事故而致成系爭失能
程度？
1.原告是否因107年11月10日遭受意外傷害事故，致中樞神經機能遺存障害？
2.如原告因107年11月10日遭受意外傷害事故，致中樞神經機能遺存障害，是否已達由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下之程度？㈡原告依系爭契約第17條第1項約定，請求被告給付失能保險金
800,000元，並應就上開保險金，給付自108年8月16日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，有無理由？
五、得心證之理由：㈠原告是否因107年11月10日遭受意外傷害事故，致成系爭失能
程度？
1.原告是否因107年11月10日遭受意外傷害事故，致中樞神經機能遺存障害？⑴本件原告雖主張其因於107年11月10日發生上開車禍，遭
受意外傷害事故，致中樞神經機能遺存障害，惟為被告所否認，而以前揭情詞置辯。經查：
①原告於上開車禍發生前，即患有腰椎椎間盤突出之疾
病，由原告於107年11月6日所實施磁振造影（MRI）檢查之影像，可知原告原有腰椎退化性疾病；且原告於107年11月9日，即曾因下背痛至奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）急診，經奇美醫院醫師診斷結果為下背挫傷，此觀諸卷附成大醫院診療資料摘要表、奇美醫院法院專用病情摘要之記載自明（參見本院卷第209頁、第211頁、第281之2頁）。而原告於107年11月10日，乃騎乘車牌號碼000－000號重型機車（下稱系爭機車）行經臺南市○○區○○路000號前時，撞及停放於該處之車牌號碼000－0000號自用小客車後側（下稱系爭自用小客車）而倒地，有道路交通事故現場圖影本1份在卷可按（參見本院卷第239頁）；又於上開車禍發生後，系爭機車之車殼及系爭自用小客車後側保險桿並無明顯因撞擊而破裂或凹陷之痕跡，此有員警到場處理時所拍攝系爭機車之照片4幀、系爭自用小客車之照片2幀在卷可按（參見本院卷第263頁至第265頁、第261頁）。則以前開車禍發生時，系爭機車與系爭自用小客車發生碰撞所生之力道有無致原告中樞神經機能遺存障害之可能，即非無疑。
②經本院函詢成大醫院，原告是否因上開車禍而中樞神
經遺存障害？成大醫院認為：原告於107年11月10日之前，即有多次外傷及下背痛就醫之紀錄，實難以斷定該中樞神經系統障害為107年11月10日受傷所致，有成大109年4月4日鑑定報告影本1份在卷可按（參見本院卷第143頁）。
③本院為求慎重起見，經將原告於奇美醫院、成大醫院
之病歷資料，檢送高雄榮民總醫院，囑託高雄榮民總醫院鑑定原告是否因上開車禍所受傷害，致有第三四腰椎椎間盤突出併狹窄之症狀？如原告於上開車禍發生以前，即有第三四腰椎椎間盤突出併狹窄之症狀，原告因上開車禍所受之傷害有無導致其症狀惡化？高雄榮民總醫院之鑑定意見略以：原告於107年11月6日於成大醫院急診、於107年11月7日、11月9日兩次門診，當時均記錄有第三四腰椎椎間盤突出併狹窄所引起之症狀，包括下背痛、雙腳掌麻木、左下肢肌力稍弱等，因此，無法認定前開症狀係107年11月10日車禍事故受傷始引起之症狀。又原告於上開車禍發生前，即有第3、4腰椎椎間盤突出併狹窄之症狀；107年11月10日車禍發生後，因尿解不出，於107年11月10日至成大醫院急診接受導尿治療，於107年11月12日至成大醫院複診時，神經症狀持續，並於107年11月13日住院接受手術治療，上開車禍所受之傷害，有可能導致原告之症狀惡化。另神經系統包括中樞神經系統與周邊神經系統。中樞神經系統包括腦與脊髓，一旦受損，受損部位以下肢體皆受影響，最嚴重包括死亡或癱瘓。周邊神經系統包括神經根與一般周邊神經，一旦受損，只有單一神經所支配之區域受影響，包括疼痛、麻木、無力等。脊髓約在第1腰椎位置終止並分成成束之神經根，此時稱為馬尾，每一條神經根支配下肢不同部位的感覺與運動功能。原告於107年11月6日磁振造影檢查為第3-4腰椎椎間盤突出，壓迫左側神經根，是單一一條腰椎神經根受影響，其引發之症狀為下背痛、左下肢麻木與肌力稍弱，屬於周邊神經系統，與中樞神經系統完全不同。原告於107年11月10日車禍受傷後，其下肢之神經症狀與受傷前相似，並無中樞神經機能受損之表現。因此認為原告即便因107年11月10日車禍所受傷害，導致症狀惡化，亦僅為單一腰椎神經根症狀惡化，不會使原告之中樞神經機能遺存障害。此參諸卷附高雄榮民總醫院110年3月16日高總管字第1103401032號函文所附病歷書面鑑定書、該院110年3月30日高總管字第1103401153號、110年5月11日高總管字第1103401819號函文之記載自明（參見本院卷第383頁至第384頁、第395頁、第423頁至第424頁）。
③從而，足見原告應未因107年11月10日發生上開車禍，
遭受意外事故，致中樞神經機能遺存障害。
2.如原告因107年11月10日遭受意外傷害事故，致中樞神經機能遺存障害，是否已達由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下之程度？⑴查，原告既未因107年11月10日發生上開車禍，遭受意外
傷害事故，致中樞神經機能遺存障害，自無論述原告因107年11月10日遭受意外傷害事故，致中樞神經機能遺存障害，是否已達由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下之程度之必要。
⑵至原告提出之成大醫院108年7月29日中文診斷證明書（
下稱系爭診斷證明書）醫師囑言欄雖記載「因第三四腰椎椎間盤突出併脊椎術後疼痛症候群，中樞神經機能遺存障害，於2019/07/27進行下肢神經傳導及肌電圖檢查顯示有多發性神經功能病變，勞動能力較一般明顯降低」等語；成大109年2月9日鑑定報告，則記載「依病歷記載，病患（按：指原告）於外傷後有排尿困難，經診斷為神經性膀胱功能障礙，並長期於本院泌尿科追蹤治療，且因憂鬱症長期於奇美醫院精神科治療，符合項目
1、項次（按：該病情鑑定報告書誤載為項目）1-1-4所載：有局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般明顯低下」等語，有系爭診斷證明書及成大109年2月9日鑑定報告影本各1份在卷可按（參見本院補卷第55頁、本院卷第87頁）。惟查，系爭診斷證明書醫師囑言欄之記載，僅係成大醫院醫師就原告自107年11月12日起至108年7月25日止，陸續因第三四腰椎椎間盤突出併狹窄，脊椎術後庝痛症候群、下背痛等症狀至該院就診、手術、住院治療後，於 開立 系爭診斷證明書當時之身體狀況所為之說明，至於原告於開立系爭診斷證明書當時之健康狀況，究係如何之原因所致，尚無從據以論斷。其次，成大109年2月9日鑑定報告，僅係成大醫院醫師針對原告所患如系爭診斷證明書所載病況，經該院治療完畢後，目前之情形是否符合系爭失能程度所為之鑑定意見，此參諸本院108年11月13日南院武民子108年度保險字第14號函（稿）所載囑託鑑定之事項及上開病情鑑定報書影本之記載，即可明瞭（參見本院卷第77頁、第87頁），是成大109年2月9日鑑定報告，亦無從據以認定原告係因107年11月10日發生車禍，遭受意外事故，致中樞神經機能遺存障害等情。是系爭診斷證明書及成大109年2月9日鑑定報告之記載，自均不足以據為有利原告之認定。㈡原告依系爭契約第17條第1項約定，請求被告給付失能保險金8
00,000元，並應就上開保險金，給付自108年8月16日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，有無理由？
1.按「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列第二級至第十一級殘廢程度之一者，經診斷確定後，本公司按附表一所列給付比例乘以殘廢診斷確定當時之保險金額給付『意外傷害第二級至第十一級殘廢保險』。
但超過180日致成第二級至第十一級殘廢者，受益人若能證明被保險人此殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限』，系爭契約第17條第1項定有明文。又中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者，為系爭失能程度，亦為系爭契約附表一所明定。
2.查，原告主張遭受意外傷害事故，致成系爭失能程度，依系爭契約第17條第1項約定，請求被告給付失能保險金800,000元，自應舉證證明確因遭受意外傷害事故，致成系爭失能程度；而原告既未因107年11月10日發生上開車禍，遭受意外事故，致中樞神經機能遺存障害，已如前述，則原告主張依系爭第17條第1項約定，請求被告依系爭契約附表一所示給付比例，給付失能保險金80,000元，應屬無據。
3.次按，保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金，無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條第1項、第2項定有明文。上開規定，以保險人有給付義務為其前提。如保險人無給付之義務，自無上開規定之適用。查，原告主張依系爭契約第17條第1項約定，請求被告給付失能保險金800,000元，既屬無據，揆之前揭規定，自無上開規定之適用，原告主張依保險法第34條第2項規定，請求被告就上開保險金，給付自108年8月16日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，亦屬無據。
六、綜上所述，原告主張依系爭契約第17條第1項規定，請求被告給付保險金800,000元，及依保險法第34條第2項規定，請求被告就上開保險金，給付自108年8月16日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，均為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國110年6月30日
民事第一庭法官伍逸康以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國110年6月30日
書記官康紀媛