裁判字號：臺北高等行政法院92年簡字第316號判決
裁判日期：民國92年07月28日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十二年度簡字第三一六號
原告甲○○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年四月二十五日勞訴字第○九二○○○三○四二號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣高雄市小港區漁會被保險人即原告於民國（下同）九十年八月二十五日在家中摔傷致左股骨骨折併肌肉萎縮，於九十一年八月二十八日檢據申請九十年八月二十五日至九十一年八月二十八日期間普通傷害傷病給付。案經被告審查，以依勞工保險條例第三十三條規定，原告所請應自其住院之第四日起即九十年八月二十八日核發至同年九月四日止，共八日計新台幣二、二○○元。已於九十年十月十一日請領，此次重複申請，未便再予給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈被告應給付原告新台幣九萬二千九百五十元，及自九十一年九月十二日起至給付日止，按年息百分之十計算之遲延利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：被告認定原告申請九十年八月二十五日至九十一年八月二十八日期
間普通傷害傷病給付，於九十年八月二十五日至同年九月四日住院治療期間之傷病給付已核付，未便再予給付，至其餘部分乃不在給付範圍，是否適法？㈠原告主張之理由：
⒈按行政程序法第四條規定：「行政行為應受法律及一般法律原則之拘束。」同
法第六條規定：「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」同法第八條：「行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護人民正當合理之信賴。」分別著有明文。第按勞工保險條例第三十三條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」及同條例第三十五條規定：「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每年半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」。另大法官會議八十一年十二月十一日釋字第三一○號解釋意旨：「勞工保險條例規定之傷病給付，乃對勞工因傷病不能工作，致未能取得原有薪資所為之補助．．．。」復按保險法第三十四條第二項規定：「保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」合先敘明。
⒉緣原告九十年八月二十五日於家中摔倒致左肢骨骨折，經送被告特約醫院（安
泰醫院）住院開刀治療。雖於同年九月五日出院，惟併發肌肉萎縮，嗣後仍需持續門診追蹤治療做復健。後續治療期間因左肢骨骨折併發肌肉萎縮，致站立不穩，不能工作，以致未能取得原有薪資。故請求被告給付自第四日（即九十年八月二十八日）起至九十一年八月九日退休止，期間不能工作，以致未能取得原有薪資之普通傷害補助費，自係符合勞工保險條例第三十三條及第三十五條之規定。詎遭略以：「其應領自九十年八月二十五日至同年九月四日之傷病給付，已於九十年十月十一日請領，此次重複申請」為由，核定：「未便再予給付。」原告不服，嗣經審議、訴願程序提起救濟，遞遭駁回之決定。致原告受有自九十年九月五日至九十一年八月九日退休止，計三三八日普通傷害補助費（即相當新台幣九二、九五○元）之損失（原告平均月投保薪資額為16,500元即每日為550元，550×338/2＝92,950）。
⒊查被告對事實認定及法律見解，皆有所偏誤。因九十年九月四日前之傷病給付
，原告若然已請領；則被告亦有續發給原告普通傷害未痊癒持續治療期間自九十年九月五日至九十一年八月九日退休止計三二八日，不能工作，致未能取得原有薪資之普通傷害補助費（即相當新台幣九二、九五○元）之義務，始符合勞工保險條例第三十三條、第三十五條之立法精神暨大法官會議八十一年十二月十一日釋字第三一○號解釋意旨。
⒋次查被告核定不予給付書函說明二空白處，所蓋註記：「普通疾病補助費限於
住院期間始得請領，門診或在家療養期間不在給付範圍」，亦與本件原告請領普通傷害補助費之情形有別。另就現實而言：原告傷害未痊癒之持續治療，究採「住院」或「定期返院門診」？係據被告特約醫院專業醫師依治療之需要為斷，非原告所得決定。又一般被保險人傷害未痊癒之持續治療，如皆需採「住院」，不僅徒增被保險人之經濟負擔，保險人之醫療給付負擔，亦相對增加，且易造成醫療資源之不當浪費。另原告出院後並非能立即工作，故如非因病癒經被告特約醫院同意出院即不得請領傷病給付，豈不與勞保條例第二十條規定之精神相違背？如此當非立法者所樂見，復不見容於法理。故原告續請領普通傷害未痊癒持續治療期間自九十年九月五日至九十一年八月九日退休止，計二三八日不能工作，以致未能取得原有薪資之普通傷害補助費（即相當新台幣九
二、九五○元），被告有為給付之必要，才不違反行政程序法第六條「平等原則」及第八條「誠信原則」「保護信賴」等法律原則。另行政院勞工委員會九十一年二月十九日台九十勞訴字第○○三四三六七號決定書參照。
⒌再查本件請求傷病給付事件，被告於九十一年九月十一日核定「未便再予給付
」，是自翌日起為可歸責於被告之事由。原告自可依勞工保險條例第一條後段「適用」保險法第三十四條第二項之規定，請求被告給付自九十一年九月十二日起至給付日止，按年利一分（百分之十）計算之遲延利息。
⒍綜上所述，本件請求傷病給付事件，被告及審議、訴願單位曲解法律，任意限
縮原告依法請領給付範圍，以「正在住院治療中者」，始得請領普通傷害補助費，顯然違法、不當，嚴重損害原告之權益，實難令人誠服。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原
有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」分別為勞工保險條例第三十三條及第三十五條所明定。
⒉本案原告於九十年八月二十五日在家中摔傷致左股骨骨折併肌肉萎縮，於九十
年八月二十五日至同年九月四日進入安泰醫院住院診療，案經被告核給自其住院之第四日起即九十年八月二十八日至同年九月四日止，共八日計新台幣二、二○○元在案。原告復於九十一年八月二十八日再次檢件申請九十年八月二十五日至九十一年八月二十八日期間普通傷害傷病給付，案經被告審查，以原告於九十年八月二十五日至同年九月四日住院治療期間之傷病給付已核付，此次係重覆領，未便再予給付。原告不服，分別提起爭議審議及訴願，亦均經駁回在案。
⒊原告雖訴稱略以：其於九十年八月二十五日於家中摔倒致左股骨骨折，經送安
泰醫院住院開刀治療，雖於同年九月五日出院，惟仍須持續門診追蹤治療做復建。嗣後一年間不能工作，無法取得原有薪資，被告應給付自第四日起至九十一年八月二十八日止之普通傷害補助費。始符合勞工保險條例第三十三條、第三十五條立法精神及大法官會議釋字第三一○號解釋意旨，並援引行政院勞工委員會九十一年二月十九日台九十勞訴字第○○三四三六七號決定書，以被告應核給其所請，始符平等原則云云。惟查，依首揭條例第三十三條已明文規定，被保險人遭遇普通傷害或普通疾病者，須「住院診療」中，始得請領勞保傷病給付，其僅以門診診療者，自不在給付範圍。此稽之同法第三十四條之條文結構，於被保險人因執行職務而致傷害或職業病時，則僅以不能工作以致未能取得原有薪資，且正在治療中者，為職業傷病給付之要件，顯見立法當時即已就普通或職業傷病之不同類型而作不同之要件規範。故原告請求出院後門診治療復健期間之普通傷害傷病給付，顯係對法令有所誤解，自屬於法無據。復查前開行政院勞工委員會決定書，其內容係以被告就該案件之訴願人有無住院治療之事實未予查明，故而撤銷原處分，其乃係令被告就此部分之事實應再予查明，而並非認定被保險人遭遇普通疾病或普通傷害時，如為門診或在家休養時，亦得請領普通傷病給付，可見原告援以指摘被告違反平等原則之主張，亦屬誤解。末查，司法官大法官會議釋字第三一○號解釋係針對已請領老年給付者，不得再重複請領傷病給付所為之解釋，亦與本案無關。綜上，被告核定原告所請應不予給付，依法並無不合。
理由
一、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」勞工保險條例第三十三條及第三十五條分別定有明文。
二、本件原告係高雄市小港區漁會被保險人，以其於九十年八月二十五日在家中摔傷致左股骨骨折併肌肉萎縮，於九十一年八月二十八日檢據，向被告申請九十年八月二十五日至九十一年八月二十八日期間普通傷害傷病給付。案經被告審查，以依勞工保險條例第三十三條規定，原告所請應自其住院之第四日起即九十年八月二十八日核發至同年九月四日止，共八日計新台幣二、二○○元，已於九十年十月十一日請領，此次重複申請，未便再予給付，以九十一年九月十一日保給簡字第二一一七四九四二號函駁回原告申請。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書、被告上開函、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書及行政院勞工委員會訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、查原告曾以其於九十年八月二十五日在家中摔傷致左股骨骨折併肌肉萎縮為由，於九十年一月二日檢據，向被告申請九十年八月二十五日至九十年九月四日期間普通傷害傷病給付。案經被告審查，以依勞工保險條例第三十三條規定，原告所請應自其住院之第四日起即九十年八月二十八日核發至同年九月四日止，共八日計二、二○○元，已於九十年十月十一日請領，有勞保傷病給付詳細資料查詢表附卷可憑。
四、查原告本件申請時所檢附安泰醫院九十一年八月二十八日出具勞工保險傷病診斷書「醫療期間」欄明載原告住院治療自九十年八月二十五日至九十年九月四日；門診治療自九十年十月五日起至九一年七月二十五日止共十次。其上開住院治療期間之傷病給付，業據被告依原告申請為給付，已如前述，自不得重複請領；至前揭門診治療期間，則不符合勞工保險條例第三十三條「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者」之要件，被告否准原告申請，於法有據。
五、原告主張其於九十年八月二十五日於家中摔倒致左股骨骨折，經送安泰醫院住院開刀治療，雖於同年九月五日出院，惟仍須持續門診追蹤治療做復建。嗣後一年間不能工作，無法取得原有薪資，被告應給付自第四日起至九十一年八月二十八日止之普通傷害補助費。始符合勞工保險條例第三十三條、第三十五條立法精神及大法官會議釋字第三一○號解釋意旨，並援引行政院勞工委員會九十一年二月十九日台九十勞訴字第○○三四三六七號決定書，主張被告應核給其所請，始符平等原則云云；但查：㈠勞工保險條例第三十三條已明文規定，被保險人遭遇普通傷害或普通疾病者，須「住院診療」中，始得請領勞保傷病給付，僅門診診療者，不在給付範圍。此觀同法第三十四條規定，於被保險人因執行職務而致傷害或職業病時，僅以不能工作以致未能取得原有薪資，且正在治療中者，為職業傷病給付之要件，顯見立法當時即已就普通或職業傷病之不同類型而作不同之要件規範。故原告請求出院後門診治療復健期間之普通傷害傷病給付，洵屬誤解。㈡前開行政院勞工委員會決定書，其內容係以被告就該案件之訴願人有無住院治療之事實未予查明，故而撤銷原處分，其乃係令被告就此部分之事實應再予查明，而非認定被保險人遭遇普通疾病或普通傷害時，如為門診或在家休養時，亦得請領普通傷病給付，原告此項指摘，要屬無據。㈢司法官大法官會議釋字第三一○號解釋係針對已請領老年給付者，不得再重複請領傷病給付所為之解釋，核與本案無關。
六、綜合上述，原告請領九十年八月二十八日至九月四日住院治療傷病給付部分，係重複請領；其請領九十年九月五日至九十一年八月二十八日門診治療傷病給付部分，要屬無據，被告否准原告所請，核無不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷，併請判命被告應給付其九萬二千九百五十元及自九十一年九月十二日起之法定遲延利息，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十二年七月二十八日
臺北高等行政法院第六庭
法官闕銘富右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國九十二年七月二十九日
書記官吳芳靜