裁判字號：臺灣臺中地方法院103年保險字第34號民事判決
裁判日期：民國104年11月30日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決103年度保險字第34號原告 林沛恆 訴訟代理人 吳昀陞 律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人 呂志堅 訴訟代理人 劉瑩玲 律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國104年11月9日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣陸拾捌萬柒仟伍佰元及自民國一○三年九月二十日起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔五分之三，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分，於原告以新台幣貳拾叁萬元為被告供擔保後，得假執行；但被告以新台幣陸拾捌萬柒仟伍佰元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序事項：
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之。民事訴訟法第24條定有明文。經查，本件兩造保險契約第二十七條約定：「本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院。」（參原證一人壽保險契約條款，本院卷一，第28頁），而本件保險契約之要保人為訴外人 林文章 ，戶籍地址為臺中市○○區○○路○○○巷○○○號5樓，此有林文章戶籍謄本影本可為證(參原證二，本院卷第33頁)，依前開契約第二十七條關於合意管轄之約定，要保人住所所在地即本院為合意管轄法院，合先敘明。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有下列各款情形之一者，不在此限：…三、擴張或減縮應受判決事項之聲明者。民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴請求金額為新台幣（下同）115萬9,500元，嗣於民國104年11月9日言詞辯論時當庭減縮為108萬7,500元（即將請求第三部分，依據傷害保險附約原請求金額10萬3,000元減縮為3萬1000元），核屬聲明之減縮，自應予准許。
三、次按當事人於言詞辯論時為訴訟標的之捨棄或認諾者，應本於其捨棄或認諾為該當事人敗訴之判決。民事訴訟法第384條亦有明文。查本件原告於同上言詞辯論期日，捨棄原請求中殘廢給付40萬元，有本院言詞辯論筆錄在卷可憑，揆諸上開法律規定，自應本於其捨棄為原告該部分敗訴之判決。
四、末查被告遠雄人壽保險事業股份有限公司之法定代理人已於104年1月間變更為呂志堅，有被告提出公司變更登記表（見本院卷三，第66頁）可憑，新任法定代理人呂志堅並已依民事訴訟法第175條第1項規定聲明承受訴訟，自應准許之。
貳、實體事項：
一、原告方面：㈠訴之聲明：
1.被告應給付原告108萬7,500元及自起訴狀繕本送達被告翌日（即103年9月20日）起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息。
2.原告願供擔保，請准宣告假執行。㈡原告起訴主張略以：
1.緣訴外人林文章前於95年9月12日以原告為被保險人，向被告投保遠雄人壽新終身壽險附加溫馨終身醫療日額保險附約、真安心醫療保險附約及傷害保險附約，保險單號碼為000000000-0，有保險契約可資為證。被保險人即原告林沛恆於101年2月19日下午14時5分駕駛車牌號碼000-000普通重型機車，沿臺中市○○○○路由西向東方向行駛，行經建和路交叉口與訴外人 廖萬春 所駕駛車牌號碼00-0000號自用小貨車發生碰撞，受有頭部外傷併嚴重腦挫傷及右側顱骨骨折及硬腦膜下及蜘蛛網膜下出血、鼻骨骨折之嚴重傷勢。原告因此交通事故受有前述傷害後，分別於⑴101年2月19日至101年2月21日於國軍台中總醫院住院治療共3日、⑵101年2月21日至101年4月17日於中國醫藥大學附設醫院住院治療共55日、⑶101年4月17日至101年5月22日於中國醫藥大學附設醫院東區分院住院治療共35日、⑷101年5月22日至101年6月20日於澄清復健醫院住院治療共29日、⑸101年6月20日至101年7月17日於台中仁愛醫院住院治療共27日、⑸101年7月17日至101年8月13日於澄清復健醫院住院治療共27日、⑺101年8月13日至101年9月3日於台中仁愛醫院住院治療共21日、⑻101年9月3日至101年9月28日於澄清復健醫院住院治療共25日、⑼101年9月28日至101年10月28日於台中慈濟醫院住院治療共30日。其中編號⑴至⑸之住院期間已獲被告公司理賠共91萬8,864元。
2.依系爭溫馨終身醫療日額保險附約(下稱系爭溫馨附約)第11條及系爭真安心醫療保險附約(下稱系爭安心附約)第10條之規定，凡於附約有效期間內，因同一疾病或傷害或因此引起之併發症，於出院後14日內再次住院時，各種保險金之給付均視為一次給付。本件原告於前述第1至9次之住院均係因同一事故，且係於出院後14日內再度住院，符合系爭溫馨附約及系爭安心附約所規定一次住院之情形，其住院日數自應合併計算為252日，此日數計算係關聯該二附約住院日額給付之加倍計算，至系爭傷害保險附約(下稱系爭傷害附約)部分，雖無加倍計算住院日額給付之約定，以107日計算並無影響兩造權益，惟其另有意外殘廢給付之約定，先予敘明。茲就原告得依各附約請求被告給付住院醫療保險金之依據析述如下：
⑴溫馨終身醫療日額保險附約部分：
①系爭溫馨附約每日住院保險金為1,000元，又該附約第12
條規定，住院日數於30日內者，以每日1,000元乘以實際住院日數，作為應給付之住院醫療保險金；如同一次住院在31日至180日間者，除前30日依前款方式計算外，第31至第180日則以每日1,500元計算；如同一次住院在181日至365日者，除前180日以前述方式計算外，第181日至第365日則以每日1,750元計算。
②經查，本次原告住院日數總計為252日，被告已理賠之第1
至5次之住院日數共149日，其餘第150日至第252日則遭被告拒絕賠付。依上系爭溫馨附約之約定，第150日至第180日共31日係以每日1,500元計算，第181日至第252日共72日係以每日1,750元計算，被告共應給付17萬2,500元【計算式：(31×1500)＋(72×1750)＝172,500元】。
⑵真安心醫療保險附約部分：
①系爭安心附約每日固定金額型住院醫療日額保險金為1,00
0元，又該附約第13條規定，住院日數於30日內者，以每日1,000元乘以實際住院日數，作為應給付之住院醫療保險金；如同一次住院在31日至60日間者，超過30日部分以每日2,000元計算；如同一次住院在61日至90日間者，超過60日部分以每日3,000元計算；如同一次住院在91日至180日間者，超過90日部分以每日4,000元計算；如同一次住院超過181日者，超過180日部分以每日5,000元計算。
②經查，本次原告住院日數總計為252日，被告已理賠之第1
至5次之住院日數共149日，其餘第150日至第252日則遭被告拒絕賠付。依上系爭安心附約之約定，第150日至第180日共31日係以每日4,000元計算，第181日至第252日共72日係以每日5,000元計算，被告共應給付48萬4,000元【計算式：(31×4000)＋(72×5000)＝484,000元】。
⑶傷害保險附約部分：
①系爭傷害附約每日住院醫療日額保險金為1,000元，又該
附約第28條第1項規定，被保險人於本附約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的傷害醫療保險金日額。但超過180日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。同條第2項則規定前項每次傷害給付日數不得超過180日。
②按「解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥
於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。」（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。又保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第1項定有明文。
③經查，前述系爭傷害附約第28條第1、2項既規定該附約之
住院醫療日額保險金之日數計算係以180日為限，從而，原告依約僅請求第150日至第180日共31日，以每日1000元計算，被告應再給付原告3萬1,000元(計算式：31×1000＝31,000元)。
⑷綜上所述，原告依系爭溫馨附約、安心附約及傷害附約之
約定，得向被告再請求住院日額保險金68萬7,500元(計算式：172500＋484000＋31000＝687,500元)。
3.又按系爭傷害附約第14條規定：被保險人於本附約有效期間內遭受第二條約定的意外事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。查系爭傷害附約簽訂時間係在95年9月12日，而在同年度10月1日起，行政院金融監督管理委員會(下稱金管會)施行新版殘廢等級表(下稱新表)，換言之，於95年9月30日前係使用六級28項之殘廢等級表(下稱舊表)，而自該年10月1日起則開始適用新表，殘廢等級增加為十一級75項，而依原告所受傷勢，係符合新表第1-1-4項所列中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者之七級殘廢，被告對此並不爭執，然其拒絕本件意外殘廢理賠之理由則係系爭傷害附約係在95年10月1日前生效，應適用系爭傷害附約附表之舊表，而原告所受傷勢並不符合舊表所訂之殘廢等級，故被告拒絕理賠。然依金管會95年8月10日金管保二字第09502069411號函所訂新舊表之適用原則，已明白揭示凡傷害保險單為保險期間一年以下之保險商品，於示範條款修正實施後，有效契約應即適用新表辦理，考量新表實施對於未滿一年有效契約之保險成本影響有限，保險業仍應續依原簽單費率辦理，不得中途調整費率。本件系爭傷害附約第5條已明訂該附約保險期間為一年，自屬上開金管會函示所規範保險期間一年以下之保險商品，而應改採新表為適用標準，依原告所受傷勢符合新表第1-1-4所訂之七級殘廢，給付比例為百分之40，系爭傷害附約之保額為100萬元計算，被告即應依約給付原告40萬元之殘廢給付。嗣原告表明捨棄此部分請求。
4.綜上所述，原告因系爭交通事故意外成殘，工作能力大受影響，被告不僅故意拒絕理賠住院期間之日額保險金共687,500元，亦拒絕理賠殘廢給付40萬元，已造成原告家計困難，視保戶權益如無物，僅為追求公司營利而忽略保險業者應擔負之社會責任。
㈢對被告抗辯陳述略以：
1.原告前向被告申請前述第⑹至⑼次之住院日額給付保險金，均遭被告拒絕理賠，其理由無非係以原告第6、7次住院期間之病歷及護理紀錄，經被告之顧問醫師判斷並無住院必要，而拒絕理賠，後雖經原告向財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)申請評議，仍遭評議中心駁回理賠之請求。
2.然按被保險人必須住院治療之前提乃「經醫師診斷」，足見被保險人是否必須住院治療，其必要性乃係由醫師依其專業知識就病情而為判斷，換言之，住院必要性之判斷權屬於被保險人求診之醫師，除此外，任何人或任何機關均無權就有無住院必要性為事後審查。而本件原告第6至9次住院均係由依法設立之大型醫院及具有合格執照之醫師診斷後認有住院必要始住院治療，且在我國醫療實務上，並不容許病患自行申請住院，如認被告拒絕理賠為有理由，則將來所有被保險人遭受意外事故時，僅能尋求被告之顧問醫師治療，否則即有遭被告任意拒絕理賠之危險，被保險人繳付保險費反將失去選擇醫師之自由，故有無住院必要性之審查實不容由被告任意曲解，而致被保險人之權益於不顧。本件原告既受合格醫師診斷有住院必要，被告即不得再事後審查住院必要性，而應依系爭保險契約之約定，給付原告前述住院日額保險金。
二、被告方面：辯稱略以：㈠被告業已理賠原告918,864元：
查原告於101年2月19日因車禍事故受傷，陸續住院後向被告申請理賠，被告業已給付原告自101年2月19日起至101年7月17日止，該期間內應付之各項保險金共計91萬8,864元，此為原告所不爭執。然被告認原告其後之請求不符系爭溫馨附約第2條第6項、第3條、第12條；系爭安心附約第4條第11項、第11條、第13條；及系爭傷害保險附約第28條約定「住院必要性」之要件，且認原告體況亦與系爭傷害保險附約之「殘廢程度與保險金給付表」所列殘廢程度不符，因而拒絕理賠。就此，原告於提起本件訴訟前，已於102年1年4日申請評議中心進行評議，合先敘明。
㈡評議中心係由學者專家20餘人所組成之專業機構，其中不
乏保險法、民法之專家學者。評議中心所為之評議判斷，自有高度之參考價值。
㈢本件業經評議中心以102年評字第19號評議書，認定依原
告病情門診復健即可，無須住院，而駁回原告住院理賠之申請：
1.查評議中心於調閱原告之病歷資料審查後，駁回原告之理賠申請，理由如下：「(一)依系爭溫馨終身醫療日額保險附約第2條【名詞定義】第6項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診所，必須住院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」、第3條【保險範圍】約定：「被保險人於本約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司以被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本附約約定給付各項醫療保險金。」。是以，申請人須經醫師診斷確定必須入住醫院診療，且經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療時，始符合請求各項醫療保險金之要件。
2.次按保險為最大善意及最大誠信之射倖契約，保險契約之當事人皆應本善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險(最高法院85年台上字第1685號判決意旨參照)。再按，保險制度最大功能在於將個人生活中遭遇各種危險所產生之損失，分擔消化於共同團體，故任何保險皆以共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而遭受損失之人所組成，基於保險是一共同團體之概念，對於保險契約所生之權利糾葛，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將至侵害整個危險共同團體之成員，有違保險制度之本旨。準此，就申請人與相對人間之系爭保險契約條款關於「住院之必要性」之解釋，自應依客觀情形判斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，如依一般醫療常規，無住院之必要性者，縱有住院之事實，相對人亦不負給付住院保險金之責任。
3.惟就前開爭點，經評議中心諮詢專業顧問意見略以：申請人車禍後腦部損傷，造成肢體無力與行動不便，術後持續復健，依申請人101年5月22日至同年6月20日之出院病歷摘要紀錄，申請人使用助行器下，可獨立行走及站立，而日常生活事項，部分也可獨立完成，且距離事故發生到7月已屆滿5個月，依神經學障礙之嚴重度，可門診復健，無須住院；…是以，依前揭顧問意見，申請人101年7月18至9月3日之住院，尚不具備住院必要性，…從而，相對人依約無須給付住院保險金…及延遲利息，難認有據。
㈣國立台灣大學附設醫院104年9月11日校附醫秘字第104090
3128號鑑定報告函認定：「一、因林先生前於多家醫院就醫，且住院病歷內容雜亂反覆且缺乏復健進度之記載，難以鑑定當時住院治療之必要性及合宜之住院治療日數。二、林先生於000年0月0日至本院復健門診到院鑑定，並安排於104年8月10日接受工作能力鑑定，林先生在104年8月10日測驗中的表現，若以負重能力來看，其可以抬重/搬運10公斤以上，並可從事靜態型、輕度負重型及輕度-中度負重型工作。林先生偶爾可抬舉/搬運15公斤以內之物品，可以爬樓梯及斜坡，以及在平地行走，每天可行走三至四個小時。其之手功能雖然慢且有點抖，但依照測驗當日的表現，林先生可執行手部操作及精細動作，速度也在一般工作可接受範圍。對於3項物品或4個步驟以上活動，可以立即記住，但是在經過一段時間或干擾後林先生會需要提醒，此為影響其手操作速度因素之一。依門診評估及工作能力鑑定報告，林先生目前並無完全符合鑑定事項所述神經障礙殘廢等級第7級之情形，亦無符合其他項次之殘廢失能情形。」。
1.是以上開鑑定報告認定「林先生（即原告）並無完全符合鑑定事項所述神經障礙殘廢等級第7級之情形，亦無符合其他項次之殘廢失能情形。」，原告具狀表示沒有意見；是原告起訴請求第7級殘廢失能給付40萬元，即無理由。
2.關於住院部分，原告之請求亦無理由：⑴醫療法第67條第1、2項規定：醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：
一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄；再參諸醫師法第12條，醫護人員應將病患之就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名及治療、處置或用藥等情形詳細記載於病歷上。
⑵惟查：
①上開台大醫院鑑定報告稱：原告歷次住院病歷內容雜亂反
覆且缺乏復健進度之記載云云。顯然原告稱其住院進行復健，即有疑義，否則，原告之病歷依法不應雜亂反覆且缺乏復健進度之記載。依此，原告住院應屬休養性質而已，並非住院進行治療，與契約條款所定「住院治療」之要件不符，甚明。
②其次，由下列資料可知原告無住院之必要：
A.依原告101年6月20日至101年7月17日於仁愛醫院住院（此部分被告已理賠）之護理計畫表，其復健乃「每天執行關節活動2次，每次20分鐘」，且原告於7月11日已可下床活動，再依財團法人金融消費評議中心評議委員會諮詢顧問意見書所載：「一、病人車禍後腦部損傷，造成肢體無力與行動不便，術後持續復健，依照101年5月22日至6月20日之出院病摘記錄，使用助行器下，可獨立行走及站立，日常生活事項，部分也可獨立完成，距車禍發生到7月已屆滿5個月，依照神經學障礙之嚴重度，應可門診復健，7月以後可不須住院。」，顯示原告於車禍發生5個月後，因症狀已趨穩定，已可使用助行器獨立行走及站立，也可獨立完成部分之日常生活事項，其可依治療師之教導於家中進行復健活動，並定期門診即可，斷無在無急症、無任何窘迫症狀之情況下，前後連續住院252天之必要（況依上開鑑定報告，原告住院時有無天天進行復健，亦屬有疑。）。
B.原告於101年7月17日自仁愛醫院出院後，隨即於當日在家屬陪同下，自行步入澄清復健醫院，依卷附澄清醫院入院護理評估單，原告當時活動能力正常、自我照顧能力也正常，該院復健科醫療團隊照護紀錄單記載：原告用餐、盥洗、排便控制、排尿控制、穿衣、移位、如廁、行走能力、上下樓梯及沐浴，都可自行為之，分數達100分。而該院「出院準備護理評估與指導紀錄」記載：出院情形：治癒回家、出院日期101年8月13日，住院照護指導記載：「
2.復健：每日依照治療師所教的活動早晚各做一次。拉筋骨，主動關節運動。」，顯示原告在家依治療師教導之活動早晚各做一次即可，無因復健而繼續住院之必要！
C.又澄清復健醫院已載明原告因治癒出院，要求原告每日依治療師所教的活動早晚各一次，在家進行復健即可。惟原告卻於當日又至仁愛醫院住院，然觀之仁愛醫院之護理計畫表，誠如台大醫院鑑定報告所言所，並無復健進度，僅泛言預防跌倒而已，顯見原告無繼續住院之必要。
D.按澄清復健醫院業於被證七載明原告因痊癒出院，並表明原告依治療師教導早晚從事復健活動即可，故澄清醫院於101年9月3日收治原告住院，顯無理由。且當次之入院護理評估單記載原告活動能力正常、自我照顧能力也正常，復健科醫療團隊照護紀錄單亦記載：原告用餐、盥洗、排便控制、排尿控制、穿衣、移位、如廁、行走能力、上下樓梯及沐浴，都可自行為之，分數達100分，而出院情形亦為「治癒回家」，且照護指導之內容亦與前一醫院相同。顯然原告在家依治療師之教導早晚自主訓練即可，無住院之客觀必要。
E.又慈濟醫院於101年10月1日之報告記載，原告右側肌力4－5分，左側肌力正常，且原告於濟醫院住院期間並無不適之主訴，則原告於101年9月28日至101年10月28日亦無住院之必要，甚明。
參、兩造不爭執事項及爭點：
一、不爭執事項：㈠訴外人林文章向被告投保遠雄人壽新終身壽險附加系爭溫
馨附約、安心附約及系爭傷害附約，保險單號碼為000000000-0。
㈡被保險人即原告原告住院之總日數為252天，被告依上開
保險契約已給付的日數為其中的149天，總共給付的金額為91萬8,864元。
二、本件關鍵爭點：原告依據系爭溫馨附約、安心附約及傷害保險附約，請求住院日額保險金共68萬7,500元及依系爭傷害保險附約請求殘廢給付40萬元（此部分請求業經原告捨棄），是否有理由？
肆、本院得心證之理由：
一、原告勝訴部分：㈠按「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經
醫師診斷，必須住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」、「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」系爭溫馨附約第二條第6項、安心附約第四條第12項分別定有明文。次按被保險人僅需確實經醫師診斷，必須住院，且正式辦理住院手續在醫院接受治療，而持有醫院診斷證明書，即可向保險公司請領保險金。而兩造所訂立之保險契約條款並無尚須由其他機構為事後審認有住院之必要之約定，是上訴人抗辯尚應審查被上訴人有無住院之必要，以定是否給付保險金一節，核與上開契約條款不相符合，已無可採（台灣高等法院台中分院90年度保險上易字第3號判決參照）再按保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：…
六、非必要之住院或住院日數不適當。保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付，並載明理由：一、非必要住院。全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（以下簡稱審查辦法）第19條第1項第6款、第20條第1項第1款分別定有明文。換言之，依現行法制，有權審查醫院是否有收住非必要住院病患情事者，為行政院衛生署中央健康保險局（參全民健康保險法第7條，以下簡稱中央健保局），如經審查確有此情事，醫院將無法自中央健保局取得不當住院部分費用之支付。又醫療服務審查，包括程序審查、專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。審查辦法第2條第2項亦定有明文。亦即本件兩造爭執最激烈之「住院客觀必要性」問題，依現行法制，非無管控機制。
㈡查本件被保險人即原告林沛恆於101年2月19日下午14時5
分駕駛車牌號碼000-000普通重型機車，沿臺中市○○○○路由西向東方向行駛，行經建和路交叉口與訴外人廖萬春所駕駛車牌號碼00-0000號自用小貨車發生碰撞，受有頭部外傷併嚴重腦挫傷及右側顱骨骨折及硬腦膜下及蜘蛛網膜下出血、鼻骨骨折之傷勢。原告因此交通事故受有前述傷害後，分別於⑴101年2月19日至101年2月21日於國軍台中總醫院住院治療共3日、⑵101年2月21日至101年4月17日於中國醫藥大學附設醫院住院治療共55日、⑶101年4月17日至101年5月22日於中國醫藥大學附設醫院東區分院住院治療共35日、⑷101年5月22日至101年6月20日於澄清復健醫院住院治療共29日、⑸101年6月20日至101年7月17日於台中仁愛醫院住院治療共27日、⑸101年7月17日至101年8月13日於澄清復健醫院住院治療共27日、⑺101年8月13日至101年9月3日於台中仁愛醫院住院治療共21日、⑻101年9月3日至101年9月28日於澄清復健醫院住院治療共25日、⑼101年9月28日至101年10月28日於台中慈濟醫院住院治療共30日。其中編號⑴至⑸之住院期間已獲被告公司理賠共91萬8,864元。為兩造所不爭執，惟就編號⑹至⑼部分，被告諮詢其顧問醫師意見，認為僅須門診治療即足，評議中心之專業顧問（醫師）意見亦同。惟本院認為被告顧問醫師及評議中心專業顧問（姓名經隱去，見本院卷二第63頁反面），雖均為專業醫師，惟前者係被告聘用之顧問，立場有無偏頗？後者則為不具名之醫師，其等學經歷如何、是否有足夠專業，本院均無從判斷； 況渠 二人均非實際診療原告之醫師，且均未具名以示負責，能否遽憑渠二人之個人意見即否定原告於⑹至⑼期間各該醫療院所及實際診療原告之醫師關於原告於各該期間「住院必要性」之認定，自非無疑義。
㈢經本院將原告在上開⑴至⑼期間之全部病歷調取到院，先
後送請中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫院）及臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定，前者函覆：「…此案…狀況應只有對其最後及長期診治之醫療院所才屬了解。且，病人於101年2月19日車禍後迄今已逾三年，期間皆未曾至本院就診，若交由本院鑑定，並無法如病人長期住院之醫療院所能夠完全了解病人當時之病情狀況，故建議可轉由病人…最後及長期門診之醫療院所鑑定較為『客觀』及妥適…。」（參本院卷三第76頁函）後者則在原告本人到院受檢後，函覆：「一、因林先生前於多家醫院就醫，且住院病歷內容雜亂反覆且缺乏復健進度之記載，『難以鑑定』當時住院治療之必要性及合宜之住院治療日數。二、…（就原告殘廢等級之鑑定意見，因原告捨棄此部分請求，茲省略）。」（參本院卷三第94頁意見表）換言之，中山醫院及臺大醫院均無法確定上開⑹至⑼期間欠缺「住院客觀必要性」，已堪認定。
㈣被告雖執臺大醫院鑑定報告中「住院病歷內容雜反覆且缺
乏復健進度之記載」等語主張原告之病歷依法不應雜亂反覆且缺乏復健進度之記載。依此，原告住院應屬休養性質而已，並非住院進行治療，與契約條款所定「住院治療」之要件不符等語，惟查，本院並未囑託臺大醫院鑑定「住院病歷內容記載」是否完整，是以此段文字應屬於受囑託鑑定機構就「囑託鑑定事項以外事項表達之意見」，不具任何法律上效力。至於本院囑託鑑定事項其中「住院必要性」及「住院合宜日數」（囑託鑑定項目詳見本院卷三第85頁正面函稿說明二、㈠），臺大醫院明白表示「難以鑑定」，自不容被告擅加擴大解釋而為有利於己之主張。
㈤被告復未提出原告於上開⑹至⑼期間住院治療經有權審查
機關（即中央健保局）以「非必要住院」為理由，拒絕支付各該醫療院所申請健保給付之證據，從而自難認定原告於上開期間住院治療欠缺「住院客觀必要性」。
㈥再按「解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘
泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。」（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。揆諸兩造所不爭執之契約條款文字中關於「住院」之定義，被保險人必須住院治療之前提，乃經「醫師診斷」，至於是否必須住院治療，其必要性乃係由醫師依其專業知識就病情而為判斷，換言之，住院必要性之判斷，權屬於被保險人求診之醫師。經查本件原告⑹至⑼期間均係因車禍受傷，經各該醫院醫師診斷，必須住醫院診療，並經正式辦理住院手續，又確實在醫院接受治療，應無疑義。本件系爭保險契約既就住院有上揭之約定，而被保險人亦確實因車禍受傷至各該醫院就診，經醫師診斷必須住院治療，正式辦理住院手續並在各該醫院住院接受診療，此有本院向各該醫院調取之病歷資料在卷可憑，從而，原告向被告請領住院日額保險金，被告即應依約給付保險金。被告徒憑其公司內部專業顧問意見及評議中心專業顧問意見，即認原告前開期間住院欠缺「住院客觀必要性」，尚難憑採。
㈦綜上，原告得請領之住院日額保險金如下：
1.系爭溫馨附約每日住院保險金為1,000元，又該附約第12條規定，住院日數於30日內者，以每日1,000元乘以實際住院日數，作為應給付之住院醫療保險金；如同一次住院在31日至180日間者，除前30日依前款方式計算外，第31至第180日則以每日1,500元計算；如同一次住院在181日至365日者，除前180日以前述方式計算外，第181日至第365日則以每日1,750元計算。經查，本次原告住院日數總計為252日，被告已理賠之第1至5次之住院日數共149日，其餘第150日至第252日則遭被告拒絕賠付。依上系爭溫馨附約之約定，第150日至第180日共31日係以每日1,500元計算，第181日至第252日共72日係以每日1,750元計算，被告共應給付17萬2,500元【計算式：(31×1500)＋(72×1750)＝172,500元】。
2.真安心醫療保險附約部分：系爭安心附約每日固定金額型住院醫療日額保險金為1,000元，又該附約第13條規定，住院日數於30日內者，以每日1,000元乘以實際住院日數，作為應給付之住院醫療保險金；如同一次住院在31日至60日間者，超過30日部分以每日2,000元計算；如同一次住院在61日至90日間者，超過60日部分以每日3,000元計算；如同一次住院在91日至180日間者，超過90日部分以每日4,000元計算；如同一次住院超過181日者，超過180日部分以每日5,000元計算。
經查，本次原告住院日數總計為252日，被告已理賠之第1至5次之住院日數共149日，其餘第150日至第252日則遭被告拒絕賠付。依上系爭安心附約之約定，第150日至第180日共31日係以每日4,000元計算，第181日至第252日共72日係以每日5,000元計算，被告共應給付48萬4,000元【計算式：(31×4000)＋(72×5000)＝484,000元】。
3.傷害保險附約部分：系爭傷害附約每日住院醫療日額保險金為1,000元，又該附約第28條第1項約定，被保險人於本附約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的傷害醫療保險金日額。但超過180日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。同條第2項則規定前項每次傷害給付日數不得超過180日。經查，前述系爭傷害附約第28條第1、2項既規定該附約之住院醫療日額保險金之日數計算係以180日為限，從而，原告依約請求第150日至第180日共31日，以每日1000元計算，被告應再給付原告3萬1,000元(計算式：31×1000＝31,000元)。
4.綜上所述，原告依系爭溫馨附約、安心附約及傷害附約之約定，得向被告請求之住院日額保險金為68萬7,500元(計算式：172500＋484000＋31000＝687,500元)。
㈧末查兩造所訂溫馨附約第十條第2項、真安心附約第九條
第2項、傷害保險附約第十一條第2項，均約定被告應於收齊被保險人申請給付保險金之文件後十五日內給付保險金逾期應按年利率一分加計利息給付。查本件原告已提出申請必要文件，並於起訴前即已獲被告部分給付，此為兩造不爭之事實，從而，上開被告應給付而未給付部分，原告依各該約定僅請求自起訴狀繕本送達翌日起（103年9月20日）至清償日止按年利率百分之十（即年利率一分）加計利息，自無不合。
二、原告敗訴部分：按當事人於言詞辯論時為訴訟標的之捨棄或認諾者，應本於其捨棄或認諾為該當事人敗訴之判決。民事訴訟法第384條亦有明文。查本件原告於同上言詞辯論期日，捨棄原請求中殘廢給付40萬元，有本院言詞辯論筆錄在卷可憑，揆諸上開法律規定，自應本於其捨棄為原告該部分敗訴之判決。
三、假執行之宣告：兩造均陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行，經核原告勝訴部分，合於法律規定，爰分別酌定相當之擔保金額宣告之；原告其餘假執行之聲請，因訴之駁回而失所依據，爰併予駁回之。
伍、結論：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第385條第1項前段、第79條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國104年11月30日
民事第三庭法官曹宗鼎以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年11月30日
書記官林怡君