臺灣高等法院94年度保險上易字第1號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院94年保險上易字第1號民事判決

裁判日期：民國94年08月03日

裁判案由：給付保險金

臺灣高等法院民事判決94年度保險上易字第1號上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 羅大祥 被上訴人甲○○○訴訟代理人 陳靜育 律師上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國93年9月23日臺灣板橋地方法院93年度保險字第7號第一審判決提起上訴，本院於94年7月20日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊以其子 吳昇鴻 為被保險人（下稱吳昇鴻）投保上訴人長安養老甲型終身壽險（保單號碼：CM031010），保額新台幣（下同）10萬元，並附加平安意外傷害保險附約50萬元、綜合保障保險附約30萬元（下簡稱長安險）；新長安終身壽險（保單號碼：JMF85383）保額50萬元，附加平安意外傷害保險附約50萬元（下簡稱新長安險，與長安險二者合稱系爭保險契約）；新防癌終身壽險保額50萬元。嗣吳昇鴻於系爭保險契約附約有效期間內之民國92年5月20日，因墜樓導致頭、胸部外傷出血而死亡，即屬意外傷害保險所指之意外，應認保險事故已發生，被上訴人依約檢齊文件向上訴人申請理賠，上訴人雖分別於92年6月5日及同年月9日給付系爭保險契約主契約身故保險金計110萬2291元，然依系爭保險契約附約應給付之130萬元意外身故保險金部分（下簡稱系爭保險金），則拒絕理賠。因依兩造間系爭保險契約之法律關係，求為命上訴人給付130萬及自92年6月23日起至清償日止，按週年利率10％計算利息之判決。
二、上訴人則以：被上訴人應就其主張吳昇鴻係因遭受「非由疾病引起」之「外來」「突發」之事故而身故，負舉證責任，上訴人始有給付系爭保險金之義務；吳昇鴻由高處墜樓，雖係造成死亡之原因，卻非造成意外傷害事故之原因；吳昇鴻當時欲自長庚林口分院復健大樓（下簡稱復健大樓）頂樓（下簡稱案發頂樓）離開該大樓，若非因癲癇病發所致不正常行為而墜樓，即係故意爬越女兒牆而致墜樓，上訴人無須給付系爭保險金等語，資為抗辯。
三、本件經原審判決上訴人應給付被上訴人130萬元及自92年6月23日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。上訴人就原審判決其敗訴部分提起上訴，聲明為：（一）原判決廢棄。（二）上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人則聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執之事實（見本院94年1月24日準備程序筆錄）
（一）長安險及新長安險兩份保險契約成立生效。
（二）吳昇鴻於92年5月20日死亡。
（三）被上訴人就系爭保險金已經申請理賠，而上訴人拒絕。
（四）若吳昇鴻死亡為其故意行為所致，應由上訴人負舉證責任。
（五）上揭事實，並有兩造不爭執其形式真正（見本院同上筆錄）之台灣桃園地方法院檢察署相驗屍體證明書（下簡稱相驗書）、92年9月16日（92）新壽理賠字第0879號函（以上均影本）、系爭保險契約、要保書附卷可稽（見原審卷第8頁至第10頁；第14頁至第17頁；第30頁至第36頁），並經調閱臺灣桃園地方法院檢察署92年度相字第859號卷（下簡稱相字卷）核閱無誤，自堪信為真實。
五、本件經本院於94年1月24日與兩造整理並協議簡化之爭點為（見本院同上準備程序筆錄，並依本院論述之先後順序而調整其次序，先此敘明）
（一）意外傷害事故死亡在系爭保險契約係採原因說或結果說？
（二）系爭保險契約所指之意外傷害事故致死，無論採原因說或結果說，是否均由被上訴人負舉證責任？
（三）吳昇鴻是否為符合系爭保險契約附約所定義之意外傷害事故致死？
（四）吳昇鴻死亡之事由，是否為其故意行為所致？
六、茲分述如下：
（一）意外傷害事故死亡在系爭保險契約應採原因說。
１、按意外傷害或死亡之定義，如採結果說，不問原因是否出於意外，若結果出於意外者，即屬意外傷害或意外事故。但採原因說時，必須導致傷害或死亡之外界原因，係出於意外者，方屬意外事故，若結果出於意外，而原因非出於意外者，仍非意外傷害或死亡。
２、次按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。保險法第131條定有明文。而系爭保險契約所稱意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故（見原審卷第31頁、第33頁反面）。要之，所謂意外傷害保險，乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；而意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見者（最高法院93年度台上字第2468號判決參照）。因此，倘因被保險人本身疾病發作，因而遭致外來突發之傷害事故，如因腦中風跌倒受傷或死亡，仍不符合系爭保險契約所約定之意外傷害事故之要件。
３、系爭保險契約既約定：被保險人於系爭契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照系爭保險契約之約定，給付保險金；上開所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。由是以觀，系爭保險契約所謂之意外傷害事故，應採原因說，而非結果說。蓋上開約定所稱外來突發事故，須一為外來的，即限定引起事故之原因出於自身以外之事故；二為突發的，即外在環境急速之變化，致不可預期或出於預料之外，於滿足此二條件，始能謂係外來而突發之事故。
４、查吳昇鴻係由高處墜樓死亡，則其由高處墜樓死亡之結果係屬意外，但其墜樓之原因究竟是自為、失足或有其他外力因素介入，是否符合上述「外來、突發」之要件，不無疑義。換言之，墜樓雖為造成吳昇鴻死亡之原因，但非屬意外傷害事故之原因。因此，於判斷吳昇鴻墜樓死亡是否符合系爭保險契約附約所定義之意外傷害事故時，自應先審究造成吳昇鴻墜樓之原因，是否符合「外來、突發」之要件。
（二）依系爭保險契約附約，意外傷害事故致死，無論採原因說或結果說，固均由被上訴人先負舉證責任。然吳昇鴻墜樓致死，既為吳昇鴻死亡之直接原因，則應由上訴人就吳昇鴻之墜樓原因，並不符合「外來、突發」之要件，負舉證之責。
１、按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證責任，民事訴訟法第277條定有明文。而民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求；又請求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應先由原告就其主張此項事實，負舉證之責任，必須證明其為真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任，此為舉證責任分擔之原則。最高法院分別著有
17年上字第917號、43年台上字第377號判例可資參照。
２、系爭保險契約附約既約定：被保險人於本附約有效期間內遭受約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按本附約之保險金額給付身故保險金；所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故等情，為兩造所不爭執。因此，依上述舉證責任之分配，被上訴人既主張事故之發生係出於意外傷害，則對此一有利於己之事實，自應依法負舉證責任，即被上訴人應先就其主張吳昇鴻係因遭受「非由疾病引起」之「外來」「突發」之傷害事故而致身故負舉證責任，上訴人始有給付系爭保險金之義務。
３、然而，吳昇鴻係因墜樓身亡，為兩造所不爭執。而墜樓死亡，自屬非因疾病引起之外來突發事故，而為意外傷害事故。是故，本件被上訴人對於吳昇鴻死於意外一節，既已盡舉證之責，倘上訴人辯稱吳昇鴻非死於意外，而非源於其身體內在原因所致，就此有利事實之主張，依上揭民事訴訟法第277條規定及最高法院判例意旨，上訴人當就吳昇鴻是否因癲癇發作而墜樓一節，負舉證之責。
（三）吳昇鴻之墜樓死亡，係其內在「癲癇」疾病所致，並不符合系爭保險契約附約所定義之意外傷害事故致死要件。
１、被上訴人於桃園縣政府警察局龜山分局坪頂所調查時陳稱：吳昇鴻怕長庚醫院ＳＡＲＳ傳染，想出院、但醫生不同意，吳昇鴻就情緒開始激動，便往樓下跑，被長庚醫院警衛攔住，帶回病房，交給伊。後來吳昇鴻又往外衝，伊攔不住等情（見相字卷第4頁）；嗣於檢察官偵訊時，亦陳稱：吳昇鴻吵著要回家，情緒不穩定，在醫院到處跑後，就往頂樓跑去等語（見相字卷第11頁至第12頁；第35頁至第36頁）；參諸證人即當日負責診治吳昇鴻之 許凱程 醫師亦證稱：剛開始吳昇鴻的情緒還算好，到了大約晚上10點，吳昇鴻才開始出現情緒不穩定，突然衝出治療室等情（見相字卷第43頁、第47頁）。由是以觀，吳昇鴻於墜樓之前，確處於情緒激動之狀態，應可確定。
２、證人許凱程另結稱：「（問：從 吳某 表示要出院開始，到吳某第二次衝出，從醫學上角度判斷，吳某有無任何異常處？）不能排除病理上因素，因為當時吳某從外表上觀察，吳某有情緒不穩、焦躁不安等。一般癲癎會有這些情形。」等語（見原審卷第85頁反面）；而證人即林口長庚醫院腦神經科 張宏旭 醫師則證稱「（問：證人有無看到吳某病歷？）有，吳某癲癎是全身性發作，全身性發作有多種情形，吳某情形為發作時身體抽搐，意識喪失。」「（問：據許醫師陳述吳某在92.5.20的行為，證人在醫學上判斷的結果為何？）通常抽搐型的全身性發作，在發作完後，病患或多或少會有一段意識不清的情形，即與他人溝通無法正確反應，這期間從幾秒到48小時內不等。另外有的病患在發作完後，心理情緒會有變化，焦躁憂鬱。」「吳某的情形，就我依病歷及病史來判斷，吳某當天的情緒波動，與癲癎有關」「（問：吳某腦波不正常是何意？）據急診醫師表示有癲癎放電的現象。」「（問：這現象有何影響？）會影響思緒，甚至意識。即無法正常反應溝通。」「（問：是否會產生異於常人的思考模式？）可能會有幻覺、幻聽的情形。」（見原審卷第86頁至第88頁）。是由以上兩位負責診治吳昇鴻之醫師之證言內容參互以觀，應可認定：吳昇鴻於墜樓前之情緒激動狀態，應與其癲癎症發作有關。
３、法務部法醫研究所以法醫所（94）醫鑑字第0377號法醫文書審查鑑定書（下簡稱鑑定書）所作綜合研判結果認為：在有人證之醫護人員戒護下，仍無法有自殺之行為及言辭之認定，故可研判似仍可為時、地、物錯亂下之精神狀況、精神疾病或精神官能症等急救醫療處理中，惟有醫護人員在治療處理過程卻造成意外之結果，研判死亡方式應可為意外等情（見本院卷第74頁）。基此，鑑定書研判吳昇鴻死亡方式應為意外，此其一。吳昇鴻遭此意外之原因，認係為時、地、物錯亂下之精神狀況、精神疾病或精神官能症等所造成，此其二。申言之，鑑定書認為吳昇鴻墜樓死亡之原因，係由於其本身疾病所造成（時、地、物錯亂下之精神狀況、精神疾病或精神官能症等），而非系爭保險契約附約所指之非由疾病引起之外來突發事故。至於鑑定書雖認為「死亡方式為意外」等情。然該「意外」與系爭保險契約附約所稱「意外傷害事故」，二者定義顯有不同，不能混為一談，併此敘明。
４、證人張宏旭另證稱：「（問：吳某逃跑是癲癇的徵兆嗎？）吳某個案有可能因癲癇發作的情緒波動而往外跑。其比例無法確知。」「（問：吳某墜樓時是否癲癇發作造成？）證人張：無法判斷」（見原審卷第88頁）。由此可知，吳昇鴻之墜樓，雖然證人張宏旭不願或無法判斷是否與癲癇發作有關，但其往外逃跑與癲癇疾病有關，應可確定。至許凱程（原判決誤載為張宏旭）所證稱：「（問：出血性休克與癲癇有無關係？）這是外傷，與癲癇無關」等節（見原審卷第88頁）。然細譯證人之真意，應係指「癲癇病症不會產生出血性休克之傷害」，而非為「吳昇鴻係因意外傷害事故致死甚明」。原審就張宏旭此部分證言之解讀，尚非妥適。
５、被上訴人另以：相驗書證明吳昇鴻之死亡為意外死亡云云。然查，相驗書上，檢察官對於吳昇鴻之死亡方式並未勾選，且於死亡原因欄之左下角註明「死亡方式暫空白」，而僅於死亡原因欄內載明吳昇鴻死亡之「直接引起死亡之疾病或傷害：甲、出血性休克。先行原因：乙、頭、胸部外傷。丙、墜樓。」（見原審卷第8頁）。至於吳昇鴻墜樓之原因，係意外或者其他原因，檢察官未有認定。是被上訴人上開所言尚乏所據，難能遽信。
６、被上訴人另以：吳昇鴻上案發樓頂未必一定會墜樓，而案發樓頂當時暗無燈光，吳昇鴻因無法辨識周遭環境，亦無第三人在場為其指引，而發生墜樓其結果，實出於意外等情。然查：
（１）依被上訴人所述，吳昇鴻係輔仁大學4年級學生，且生前已通過研究所入學考試之筆試，以吳昇鴻之智識，於正常情況下，應無欲自案發樓頂離開長庚醫院之舉。蓋以一般社會經驗，對於自復健大樓頂樓離開，必是搭乘電梯或走樓梯而下樓，非逕自案發樓頂離開大樓。
（２）再者，吳昇鴻當時住院樓層為10樓三B病房，並有被上訴人及其女同學廖小姐在場幫忙照料，其於第一次自10樓病房跑出，被1樓警衛攔阻帶回病房後，佐諸證人許凱程所證：若吳昇鴻堅持出院，等其父過來處理。吳昇鴻聽後似可以接受，當時醫生並未拒絕吳昇鴻出院，僅是要求其與父親商量後，再決定是否出院等情節（見原審卷第84頁反面至第85頁）觀察，益證吳昇鴻於正常情況下，應無係因SARS恐懼及醫師拒絕其出院下，即趁家人與醫生不注意時，欲自案發樓頂離開之情形，更不可能因無法自1樓大門離去，便欲自案發樓頂離去之理。
（３）被上訴人另稱：吳昇鴻92年5月24日研究所將進行口試，心急欲回家準備口試資料云云。但吳昇鴻發生之墜樓事故之日，距口試日尚有3日。倘其具備正常之思考能力，果欲準備考試，應可委請家人返家拿取資料至醫院供其研讀，或俟其父到達後，再與醫師商量妥適之策，應無逕行莽撞奔離之理。由是益證吳昇鴻係因疾病處於不正常之狀態。
（４）證人即事發當日前往現場處理之警員 吳國華 庭雖證稱：「（當晚13樓有無燈光？）我是看到漆黑一片」等語（見原審卷第89頁）。然案發樓頂縱無燈光照明，倘吳昇鴻處於正常之身心狀態下，必定了解該處為樓頂高處，絕無擅自攀附欲行離去之理。換言之，吳昇鴻應能明瞭翻越該案發樓頂女兒牆，將導致死亡之後果。此與案發樓頂之照明情況如何，應無關聯。要之，以案發樓頂設有女兒牆之情況觀察，不能以當時案發樓頂無照明設備，而認為吳昇鴻係因此失足墜落死亡。
（５）準此，被上訴人所指：吳昇鴻係因案發樓頂當時暗無燈光，無法辨識周遭環境，而發生墜樓結果云云，要與事實不符，尚非可採。
７、被上訴人另以：設吳昇鴻有站立於女兒牆旁向外探望之行為，亦可能發生墜樓致死之意外云云。惟查：
（１）案發樓項之女兒牆高度為110公分（見原審卷第83頁），而臺灣桃園地方法院檢察署驗斷書記載被保險人吳昇鴻身高為171公分（見相字卷第18頁；被上訴人另提證明為174公分）。是吳昇鴻較該女兒牆高出約61至64公分，換言之，該女兒牆之高度尚在吳昇鴻身體重心位置之上。由是以觀，吳昇鴻無論倚靠在女兒牆內側，或是於奔跑時不慎撞上該女兒牆，均不致於發生直接翻落該女兒牆外而致墜樓之情形。職是，吳昇鴻當時必有爬越該女兒牆之行為，否則應無發生墜樓事故之可能。
（２）至吳昇鴻踩上女兒牆上之小階梯（高24公分）後往外探望，是否可能因一時重心不穩而意外跌落？然而，案發樓頂女兒牆高度，從上開小階梯起算仍有86公分，亦位於吳昇鴻身高一半左右之位置，則該女兒牆厚度約15公分，吳昇鴻果有倚牆向外探望之動作，但其身體重心仍在該女兒牆牆緣內側之安全範圍內，亦不至於因重心不穩而發生翻落墜樓之意外。
（３）是由案發樓頂狀況以觀，吳昇鴻非因站立於該女兒牆向外探望而發生墜樓致死之意外，應屬明確。
８、被上訴人復以：縱認吳昇鴻有攀爬女兒牆之情形，或攀爬之際適因時有癲癇發作致墜樓，然癲癇何時發作，病人無法從事先知悉或加以控制，故吳昇鴻攀爬女兒牆適因時有癲癇發作致墜樓，亦係出於意料之外或因不可預期之事故所致，仍屬偶然之事故等語。然查，吳昇鴻係因癲癇病所致，而有不正常之行為，乃致於墜樓，業已詳述如上。因此，翻越案發樓頂之女兒牆將致於墜樓，乃為一般正常人所得認知之危險事實，但吳昇鴻因癲癎疾病，在其不能控制之情況下，竟從事此行為，即非屬系爭保險契約附約所定義之意外傷害事故致死。蓋吳昇鴻係因其本身疾病而引發墜樓行為，其墜樓乃源於吳昇鴻內在原因所致，而非因外來事故所致。
９、據此，吳昇鴻之墜樓死亡，係其內在原因之「癲癇」疾病所致，尚不符合系爭保險契約附約所定義之意外傷害事故致死要件，即不得請求上訴人給付系爭保險金。
七、綜上所述，上訴人抗辯伊不負給付系爭保險金之責任，尚屬可信，被上訴人主張吳昇鴻屬系爭保險契約附約之意外傷害事故致死，為不足採。從而，被上訴人本於系爭保險契約及保險法第34條之規定，請求上訴人給付系爭保險金及遲延利息，為無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審判命上訴人給付130萬及遲延利息，並為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。自應由本院予以廢棄改判，如主文第2項所示。
八、本件事證已臻明確，至於未論述之爭點（吳昇鴻死亡之事由，是否為其故意行為所致部分）；兩造其餘之攻擊或防禦方法；未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無一一詳予論駁之必要，併此敘明。
九、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第
78條，判決如主文。中華民國94年8月3日
民事第15庭審判長法官許正順
法官翁昭蓉法官鍾任賜正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國94年8月4日
書記官王敬端