裁判字號：臺灣高雄地方法院102年保險字第23號民事判決
裁判日期：民國103年03月17日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決102年度保險字第23號原告 吳德杉 訴訟代理人 胡高誠 律師被告全球人壽保險股份有限公司法定代理人 劉先覺 訴訟代理人 李昌明 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於103年2月27日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、本件原告於民國102年4月25日，以國華人壽保險股份有限公司（下稱國華人壽）為被告提起訴訟，惟因全球人壽保險股份有限公司（下稱全球人壽）已於102年3月30日依金融機構合併法第5條第1項、第16條及第18條規定概括承受國華人壽，此有金融監督管理委員會102年3月20日金管保壽字第00000000000號函可稽，是全球人壽既已於訴訟繫屬前概括承受國華人壽之權利義務，原告就此亦不爭執，是原告以國華人壽為被告提起訴訟，顯然有誤，自應將被告更正為全球人壽。又全球人壽係於訴訟繫屬「前」概括承受國華人壽之權利義務，並非於訴訟繫屬後，核與民事訴訟法第254條規定承當訴訟之要件不符，是全球人壽聲請承當訴訟，原告亦表示同意在案，均容有誤會，附此敘明。
二、原告主張：原告於87年3月5日以自己為要保人兼被保險人向國華人壽投保「福多保本終身保險」人壽保險契約，附加平安保險契約（保單號碼：J0000000），並於88年9月4日變更保險契約，保險金額為新台幣（下同）4,000,000元（下稱系爭保險契約）。玆因原告於100年2月10日晚間21時10分許，發生車禍意外傷害事故，經送往高雄市立聯合醫院檢查結果為左側腦出血後，隨即於同日23時55分許轉至高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱 高醫 ）治療，並由高醫進行腦左側開顱併血塊清除手術，於同年3月4日出院後，再於同年5月24日因顱骨缺損住院，接受顱骨成形手術。嗣原告經高醫治療逾半年後仍未能痊癒，因中樞神經損傷導致右側肢體癱瘓而機能喪失，終身無法工作，日常生活需人照護。原告乃依系爭保險契約向國華人壽申請意外傷害保險理賠， 詎國華 人壽竟以原告所受右側肢體癱瘓傷害為出血性腦中風所致，係屬疾病所引起，與系爭保險契約所稱之「意外傷害事故」定義不符為由而拒絕給付。然原告係於100年2月10日晚間，騎車行經高雄市○○區○○○路與九如二路交叉路口時，遭其他汽車撞擊而發生車禍意外事故，係因外力撞擊頭部造成腦出血而致癱瘓，並非自發性之腦出血；而高醫固以原告係腦內基底核出血而認係自發性腦出血，然腦內基底核出血並不能排除非自發性顱內出血之其他情形，例如旋轉性腦傷害，亦無法排除原告係因突然受到驚嚇或遭受壓力而血壓升高致腦出血之情形。是以，原告係因車禍意外事故所造成頭部傷害，並引起腦出血情況而致肢體癱瘓情況，實已符合系爭保險契約第16條規定，被告既已概括承受國華人壽之權利義務，自應負保險事故責任。又因原告所受傷害程度，符合殘廢程度及保險金給付表之第一級殘廢等級，被告應給付之保險金4,000,000元。為此，爰依系爭保險契約、保險法第34條第1、2項規定提起本訴，並聲明：（一）被告應給付原告4,000,000元，及自100年9月29日起迄賠償之日止，按年息10％計算遲延利息。（二）願供擔保，請准宣告假執行。
三、被告則以：原告主張係因100年2月10日晚間發生車禍意外事故致受有右側肢體癱瘓傷害云云，然並未提出車禍事故之相關證據資料，且依交通警察至現場處理摘要之記載，原告係騎乘機車沿中華二路慢車道由南往北行駛，直行到九如二路口時自行摔倒，原告主張係因發生車禍事故導致腦出血云云，自有未合；況依高醫函覆說明，原告係自發性腦出血，右側偏癱亦因腦出血所致，外傷所致機率低，故原告因自發性腦出血後致騎車摔倒，為最可能致病病因或機轉。是以，原告之腦出血乃自身疾病所致，非屬系爭保險契約之意外傷害事故等語置辯。並聲明：（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。（二）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項如下：
（一）原告於87年3月5日以自己為要保人兼被保險人向國華人壽投保系爭保險契約。嗣全球人壽於102年3月30日依金融機構合併法第5條第1項、第16條及第18條規定概括承受國華人壽。
（二）原告於100年2月10日晚間21時27分許，因受傷送往高雄市立聯合醫院檢查結果為左側腦出血，隨即於同日晚間23時55分許轉院至高醫治療，於高醫進行腦左側開顱併血塊清除手術，嗣於同年3月4日出院。
（三）依據高醫100年8月13日診斷證明書記載，原告因中樞神經損傷導致右側肢體癱瘓機能喪失，終身無法工作，日常生活需人照護。
（四）依據高醫出院病歷摘要，原告於入院時判斷為左腦殼核出血及腦水腫，另尚有左側蜘蛛網膜下腔出血，且依電腦斷層血管攝影報告指出，並未發現顱內動脈瘤，但有左側腦內出血腫大現象。
（五）原告所受傷害程度，符合殘廢程度及保險金給付表第一級殘廢等級；倘原告符合意外事故所致傷害之要件，本件之保險金為4,000,000元，法定遲延利息應自100年9月29日起算。
五、本件之爭點：
（一）原告所受傷害是否符合意外傷害事故之保險金給付要件？
（二）原告請求被告給付4,000,000元保險金，有無理由？
六、本院得心證之理由：
（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。當事人主張權利發生者，應就該權利發生之特別要件事實存在，負舉證之責任。次按保險法第131條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」系爭保險契約第2條亦約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（見本院卷第15頁）又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，應證明被保險人係因意外事故受傷害而致殘廢或死亡（最高法院96年度台上字第28號判決要旨參照）。且保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決要旨參照）。準此，本件原告應負其係「遭受意外傷害事故致殘廢」一事之舉證責任，如不能證明其身體內在原因以外之其他外來性、突發性、意外性事件為死亡事故之主要有效而直接之原因，自應承擔訴訟上不利益之結果。
（二）原告主張：伊於100年2月10日晚間21時10分許，騎乘機車沿中華二路慢車道由南往北行駛，直行到九如二路口時，因遭其他汽車撞擊致摔倒，導致腦出血云云，並以原告接受警員訪談之談話記錄表為佐。惟查，原告於接受警員訪談時固陳述：伊是被車子撞到倒地，是汽車撞到伊等語，此有高雄市警察局交通大隊交通事故訪談記錄表在卷可稽（見本院卷第110頁），然因原告發生車禍後意識不清，直至1年5個月後即101年7月11日始進行上開訪談，且係本件請求權利之人，其陳述是否與事實相符，尚非無疑。況依當時目擊者曾○○接受警員訪談時陳稱：伊車沿中華二路北向南內快車道直行到路口待轉，等到南向北沒車左轉往東，見到南向北機車一大群出現，突然有一部機車（000-000，即原告騎乘之機車）自己摔倒等語明確，此有高雄市警察局交通大隊交通事故訪談記錄表在卷可稽（見本院卷第108頁），復參以本件車禍現場均無原告騎乘之機車遭其他車輛撞擊之跡證等情，是尚難遽認原告主張其係騎乘機車遭其他汽車撞擊後始倒地之情為真實，原告上開主張，核屬無據，為不足採。
（三）又原告於100年2月10日晚間因騎乘機車倒地後受傷，經送往高雄市立聯合醫院檢查結果為左側腦出血，隨即於同日23時55分許轉至高醫治療，入院時經判斷為左腦殼核出血及腦水腫，另有左側蜘蛛網膜下腔出血，依電腦斷層血管攝影（CTA）報告顯示並未發現顱內動脈瘤，但有左側腦內出血腫大現象，嗣後進行腦左側開顱併血塊清除手術，於同年3月4日出院後，再於同年5月24日因顱骨缺損住院接受顱骨成形手術，經高醫治療逾半年後仍因中樞神經損傷導致右側肢體癱瘓而機能喪失等情，此有高雄市立聯合醫院及高醫之病歷資料記載綦詳（影本外放），且為兩造所不爭執，堪信為真實。次查，原告腦出血致右側偏癱之發生原因係因自身疾病之自發性腦出血？抑或係因發生車禍撞擊倒地所致之傷害？經兩造合意送請為原告進行腦左側開顱併血塊清除手術之高醫提供專業意見，經函覆稱：自發性腦出血常出現在基底核、小腦及橋腦，若為外傷性，多半出血為皮質或者皮質下出血，依原告之電腦斷層檢查結果判斷，因原告係左側基底核出血，故係自發性腦出血致右側偏癱等情，此有高醫103年2月18日高醫附行字第0000000000號函在卷可稽（見本院卷第224頁）。
是原告之腦出血既係出現在左側基底核，而非皮質或皮質下出血，復參以原告並非遭其他汽車撞擊始倒地乙節，已如前述，則原告應係自發性腦出血無訛。
（四）原告固主張：腦內基底核出血並不能排除非自發性顱內出血之其他情形，例如旋轉性腦傷害，亦無法排除原告係因突然受到驚嚇或遭受壓力而血壓升高所致之情形云云，並以台灣高等法院高雄分院99年度保險上易字第3號判決理由為其佐證。然上開判決理由就個案表示之意見，本無拘束本院之效力，且上開判決事實係認定被保險人係騎機車遭汽車碰撞而倒地受傷，並依現場跡證認定被保險人並非先有腦部出血始自行倒地，復參以被保險人無高血壓之病史，因而認定被保險人之受傷係以意外事故之發生為主力近因，確有可能係因車禍導致旋轉性腦傷害等情，核與本件認定之事實不相符，原告以此為主張，自不足採；且經本院函詢本件原告之腦出血是否可能係旋轉性腦傷害所致，經高醫函覆稱：所謂外傷性旋轉性腦傷害（shearingforceinjury）在外傷時容易發生多發性軸突傷害，會造成軸突細微傷害，但因多發性且有累積性，故有這類傷害的病人，意識很差，但電腦斷層不一定有發現出血，會發生軸突瀰漫性傷害（Diffuseaxoninjury），不管在臨床上或影像上都不符合，相較於自發性腦出血，則出血位置固定且馬上可以從電腦斷層看出等語，此經高醫103年
2月18日高醫附行字第0000000000號函覆說明綦詳可稽（見本院卷第224頁）；是原告主張：伊腦出血係因旋轉性腦傷害所致云云，核屬無據，為不足採。至高醫固亦認：本件無法排除是否受到驚嚇或遭受壓力所致等情，有上開函文可稽，然原告之腦出血係因受到驚嚇或遭壓力之事實，揆諸前揭說明，應由原告負舉證責任，本件原告並未舉證以實其說，本件亦查無原告有受到驚嚇或遭受壓力之情事，是原告主張：伊腦出血係因受到驚嚇或遭受壓力所致云云，亦不可採。
（五）原告另主張：高雄市立聯合醫院診斷原告有左腦殼核出血及腦水腫，進而「UndertheimpressionofleftMCAaneurysmwithrupture,hewastransfertoourER」，嗣高醫治療時判斷為左腦殼核出血及腦水腫，另尚有左側蜘蛛網膜下腔出血，並依電腦斷層血管攝影（CTA）報告指出，並未發現顱內動脈瘤，但有左側腦內出血腫大現象，兩者之診斷有差異云云。然病患經電腦斷層（非顯影）檢查發現腦出血時，一般會懷疑是否有血管異常現象（包括動脈瘤、動靜簍管），一般醫師會對可能診斷作臆測（impression），此項臆測非真正診斷，故會再加做CTA（顯影）檢查，此病人最終診斷為自發性腦出血併腦水腫等情，此亦經高醫102年12月19日高醫附行字第0000000000號函覆說明綦詳可稽（見本院卷第204頁），原告上開主張，亦屬無據。
（六）另原告固主張：參酌最高法院96年度台上字第28號判決意旨，就原告右側肢體癱瘓之原因，被告如抗辯非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責云云。按意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院96年度台上字第28號裁判要旨參照），是原告仍應先證明該事故確已發生，且其發生通常係外來、偶然而不可預見者，始得認其已盡證明之責，然本件經兩造合意函詢高醫提出關於系爭傷害發生原因之專業意見，高醫認為原告係自發性腦出血後致騎車摔倒，為最可能致病病因或機轉，且原告並未提出發生擦撞之車禍事故等相關證據資料，則原告尚未能證明確已發生通常係外來、偶然而不可預見之交通事故，且因此致其受傷，尚難認原告已盡證明之責，是原告主張：保險人應就其抗辯非屬意外之事實負證明之責云云，容有誤會，為不足採。
（七）綜上，原告腦出血致右側偏癱之發生原因應係自發性腦出血所致，此經高醫提供專業意見可佐，原告復不能證明其身體內在原因以外之其他外來性、突發性、意外性事件為死亡事故之主要有效而直接之原因，揆諸前揭說明，原告應承擔訴訟上不利益之結果，被告公司所辯應屬可採。
七、綜上所述，本件原告主張其因發生車禍意外傷害事故，受有中樞神經損傷導致右側肢體癱瘓云云，依舉證責任分配法則，原告應負證明外來性、突發性、意外性事件為主要有效而直接原因之舉證責任，惟原告腦出血致右側偏癱之發生原因應係自發性腦出血所致，原告復不能證明其身體內在原因以外之其他外來性、突發性、意外性事件為死亡事故之主要有效而直接之原因，是原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告應給付原告400萬元及遲延利息，即無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
八、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國103年3月17日
民事第七庭法官邱泰錄以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年3月17日
書記官蔡毓琦