臺灣屏東地方法院民事判決 108年度潮保險簡字第4號
原 告 鍾任富
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 葉張基 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於109年1月15日言詞辯
論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告方面：
原告主張其於108年8月5日因急性胃潰瘍及肝炎病毒高標至
屏東寶建醫院治療3天，出院後，原告提出診斷書向被告申
請理賠，惟被告僅願賠付日額新台幣（下同）9,600元、部
分負擔639元、診斷書100元，藥費107,850元部分不同意理
賠，按被告應依原告投保之中興安心醫療保險附約條款第11
條3項小3就主治醫師對症所必要處方藥給付，包含於住院期
間所開立出院自費用藥即治療肝毒藥39天每顆2,650元計103
,350元及阿德比治療胃腸藥500顆計4,500元，二者總計107,
850元等語，為此提起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告
107,850元及自108年9月23日起至清償日止，按年息10%計算
之利息。
二、被告抗辯：
㈠、原告於87年1月23日向被告前身中興人壽保險公司投保「中
興癌症終身保險-20年期、中興安心醫療保險附約」（下稱
系爭保險契約），89年間中興人壽保險公司更名為被告遠雄
人壽保險事業股份有限公司，因為附約為一年一簽，故兩造
間目前所適用者為「遠雄安心醫療保險」。
㈡、原告於108年8月5日至寶建醫院就診，經醫院認定為「1.急
性胃潰瘍2.慢性C型肝炎（第6a型）」，並於108年8月7日出
院，一共住院3天，病歷記載住院期間為治療胃潰瘍，因病
患有B、C型肝炎故自費每天吃一顆Harvonic( 夏奉寧 膜衣錠
）沒有提及有其他B、C型肝炎之治療。原告於108年8月12日
向被告申請給付保險金，其中藥費自付金額高達115,800元
，住院醫囑單則略載「8/709:15帶一自費HarvoniTab(Led
ioasvir/Sofosbuvir)(400mg/90mg/Tab)lTabQDPO(*)
*60days帶一RanitidineTab150mg(Ranitidine)(150mg/Ta
b)ITabBIDPCPO*7days」、「8/709:29帶一自費Harvoni
Tab(Ledioasvir/Sofosbuvir）（400mg/90mg/Tab)lTabQD
PO(*)*60days39天DC出院帶藥自費Harvoni1#QD*60天」
、「8/709:43帶一Antibiophilus(250mg/Cap)5CapBIDAC
PO（*）*50days」。被告經核算，原告申請理賠其中藥費自
付金額115,800元為Harvonic(夏奉寧膜衣錠)42顆（2,650
元/顆）及性質上為保健品之益生菌(antibiophilus)500顆
（9元/顆）（下稱系爭藥品），因被告病歷記載每日需服用
1顆Harvonic(2,650元/顆），住院期間使用3顆。故被告於
108年9月17日給付藥品部分住院醫療保險金8,050元（計算
式：2,650元/顆*3顆+診斷書1份100元）。
㈢、原告請求被告應給付其於院期間購買但非住院期間所必要之
藥費，顯屬無據，按依系爭保險契約第11條係約定「本公司
依其住院期間實際支付的醫療費用，按下列各款約定給付保
險金」、「3、主治醫師對症所必要的處方。」，依其文義
，顯指被保險人於住院期間內因有醫療需求而經醫師對症所
必要處方之藥品。再衡之系爭保險附約約定之住院醫療費用
保險金乃實支實付型，其保險標的本係針對被保險人於「住
院治療期間」所需負擔之醫療費用，此與一般醫療費用保險
顯有不同，是被保險人於出院後所需醫療之花費，以及非必
要處方之花費，均非系爭保險附約之承保範圍，且不因上開
醫療係住院期間內由醫師預先指示而改變其屬出院後醫療之
本質，是以原告請求的藥品，其中Harvonic39顆（計算式
：42顆-3顆）藥費自付金額115,800元非住院期間的醫療費
用及Antibiophilus500顆，性質上為保健品而非醫師對症之
必要處方，總計107,850元，原告均無權請求被告其給付住
院醫療費用保險金。
㈣、原告除向被告投保系爭保險契約外，業已向其他人壽保險股
份有限公司投保實支實付型醫療保險，據悉已經提出其他訴
訟，故此部分應有善意複保險之問題，原告所請求藥品部分
之住院醫療費用保險金為健康保險之醫療保險給付，具有財
產保險之性質，原告不得因疾病受醫療而獲得不當得利，仍
應有保險法關於複保險規定之適用，是若法院認為被告應給
付保險金者（被告仍否認之），則原告僅得根據保險法第38
條規定請求比例之保險金等語。
㈤、並聲明：原告之訴駁回。如受不利之判決，願供擔保請准宣
告假執行。
三、兩造不爭執之事項：
㈠、原告主張其於87年1月23日向被告前身中興人壽保險公司投
保系爭保險契約），89年間中興人壽保險公司更名為被告遠
雄人壽保險事業股份有限公司。
㈡、原告於108年8月5日因急性胃潰瘍、慢性C型肝炎至寶建醫院
治療，於108年8月7日出院，於出院時自費購買系爭藥品供
出院後使用，共支出費用107,850元。
㈢、原告於108年8月12日向被告申請給付保險金，經被告於108
年9月17日賠付原告住院醫療保險金8,050元（包含3顆Harvo
nic2,650元/顆及診斷書100元）。
㈣、原告另有向富邦人壽及南山人壽投保醫療險，富邦人壽理賠
日額7,500元，南山人壽理賠日額6,000元及實支實付5萬元
。
四、本院得心證之理由
原告主張被告應給付上開保險金，為被告所否認，並以前揭
情詞置辯，是本件爭點厥為系爭藥品是否為系爭保險附約約
定之「住院期間內所發生」之「醫師指示用藥」？原告請求
被告給付保險金107,850元，有無理由？
㈠、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2項定有明文。系爭保險附約第1條第3
項復約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不
得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的
解釋為準。」（見本院卷第13頁），業將保險法第54條第2
項規範意旨明白揭示。蓋保險契約大多為定型化契約，被保
險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷、
保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定
有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保
險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，
應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用
，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變
相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險
費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發
展，此亦基於保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公
平交易意旨，於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要
保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得以契約所
無之要件限制要保人請求給付之權利，方無違保險法理之合
理期待原則，最高法院96年度台上字第133號、100年度台上
字第2026號判決要旨可供參照。然按解釋契約，固須探求當
事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業
已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字
而更為曲解，最高法院17年上字第1118號判例意旨可資參照
。
㈡、參以系爭保險附約第11條就保險金之給付約定：「甲、被保
險人具有醫療費用收據正本及其明細表時，本公司依其住院
期間實際支付的醫費用，按下列各款約定給付保險金...三
、住院醫療費用保險金：本公司依被保險人住院期間所實際
支付的下列費用，以本附約約定的「住院醫療費用保險金」
為最高限額。3、主治醫師對症所必要的處方。..。倘被保
險人於住院期間之前後各七日內，因同一事故必需門診醫療
時，該項門診醫療費用將併入住院期間內之『住院醫療費用
保險金』計算，惟每日以一次且每次給付金額以每一投保單
位新臺幣壹佰元為限」等語，此有系爭保險契約可參（見本
院卷第14、15頁），所稱「住院期間內所發生」之「醫師指
示用藥」，依其文義，顯指被保險人於住院期間內因有醫療
需求而經醫師指示服用之藥品。再衡之系爭保險附約約定之
住院醫療費用保險金乃實支實付型，其保險標的本係針對被
保險人於「住院治療期間」所需負擔之醫療費用，此與一般
醫療費用保險顯有不同，是被保險人於出院後所需醫療之花
費，尚非系爭保險附約之承保範圍，且不因上開醫療係住院
期間內由醫師預先指示而改變其屬出院後醫療之本質。又審
之上揭約款就門診醫療費用部分約定以「倘被保險人於住院
期間之前後各七日內，因同事故必需門診醫療時，該項門診
醫療費用將併入住院期間內之『住院醫療費用保險金』計算
，惟每日以一次且每次給付金額以每一投保單位新臺幣壹佰
元為限」等語，足見非住院期間之門診醫療縱與住院醫療具
密切關連性，其費用仍非「住院期間內所發生」之醫療費用
，基此系爭保險契約始需例外以上揭約款明納為保險給付範
圍以杜爭議，並就被保險人得請求之期間、醫療次數甚至保
險金額予以限制，亦徵系爭保險附約所稱「住院期間內所發
生」醫療費用，其排除被保險人於出院後所需之醫療費用甚
明。
㈢、經查，原告於108年8月5日因急性胃潰瘍、慢性C型肝炎至寶
建醫院治療，於108年8月7日出院，於出院時自費購買系爭
藥品供出院後使用，共支出費用107,850元等情，為兩造所
不爭執，並有寶建醫院診斷證明書、收據、住院醫囑單在卷
可稽（見本院卷第7、8、11頁），審以原告的出院時狀況：
改門診治療，出院治療計畫Antjbiophilus..250mg/Cap（5.
00Cap/次PO）：BID50天，自費HarvoniTab(Ledipasvir/
Sofosbuvir)...400mg/90mg/Tab（lTab/次PO：QD39天。
RanitidineTab150mg(Ranitidine）..150mg/Tab（1.00Ta
b/次PO）：BID7天等語，此有原告出院病歷摘要在卷稽（見
本院卷第43頁），可證依醫生指示系爭藥品係供原告出院後
之醫療需求，揆諸前揭說明，原告購買系爭藥品之費用非系
爭保險附約所指之住院期間內所發生之醫療費用甚明，被告
所辯，為有理由。原告主張住院期間經醫師指示供出院使用
之藥品費用亦屬「住院期間內所發生」之醫療費用乙節，即
所無據。
四、綜上所述，原告依系爭保險契約，請求被告給付107,850元
，及自108年9月23日起至清償日止按週年利率10﹪計算之利
息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判
決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國109年2月4日
潮州簡易庭法官吳思怡
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者
，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國109年2月4日
書記官蔡進吉