裁判字號：臺灣臺北地方法院89年保險字第29號民事判決
裁判日期：民國89年08月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決八十九年度保險字第二九號
原告甲○○訴訟代理人林則奘律師複代理人 林達傑 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人 賴盛星 律師住臺北市○○路○○號合眾大樓十樓右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主文被告應給付原告新臺幣壹佰貳拾柒萬壹仟元，及自民國八十九年三月七日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣肆拾伍萬元供擔保後，得假執行。但被告如於假執行程序實施前以新臺幣壹佰貳拾柒萬壹仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：除假執行擔保金額外，如主文所示。
二、陳述：
(一)緣原告曾於民國八十七年二月間，向被告公司投保保險金額新臺幣(下同)七十萬元「國泰鍾愛一生３１３終身壽險」，附加防癌終身附約及平安保險附約，經被告承保後核發保單號碼為0000000000號人壽保險單，而原告在投保時即已就自身之健康情況及就診經過詳實告知被告公司承辦系爭保險業務之從業人員，且依照系爭保險契約約定按時給付保險費，嗣於八十八年一月二十五日經臺北市立萬芳醫院診斷原告罹患肝癌後，復陸續在國立臺灣大學醫學院附設醫院(下稱：臺大醫院)、長庚紀念醫院(下稱：長庚醫院)等醫院接受治療及手術，遂依照兩造簽立之保險契約約定，向被告請求依約應給付之保險金，詎被告竟以原告違反保險法第六十四條規定及系爭保險契約第九條約定之告知義務，解除系爭保險契約並拒絕原告之請求，然實則原告並無任何違反該項告知義務之情事，被告之主張無非為卸免自身賠償責任之藉口。況原告在兩造簽立系爭保險契約之際，既已就自身健康狀況及就診紀錄明白告知，則被告或所僱傭之保險從業人員若認該事將影響本件保險之風險評估，理當於承保前善盡調查徵信之能事，而非於約定保險事故發生後，始故為不實之陳述並藉解除系爭保險契約拒絕應付之保險金，復挾其經濟及資訊優勢向各院所查詢原告之就診紀錄，據而主張原告未善盡告知義務，益見被告於法於理於情，均無理由拒絕給付本件保險金。
(二)原告依照系爭國泰鍾愛一生３１３終身壽險契約及國泰防癌終身健康保險附約所得請求之款項如下：
１、依照系爭保險契約第十條約定：「被保險人於本契約有效期間內，經診斷確定罹患第四條所約定之特定重大疾病時，本公司按確定當時總保險金額的百分之一百三十給付特定重大疾病保險金．．．。」，本件原告既經前述醫療機構診斷罹患肝癌，而屬系爭保險契約第四條第五項所約定之特定重大疾病，原告自得依照前述約定，訴請被告給付依照本件總保險金額七十萬元百分之一百三十計算，共九十一萬元之特定重大疾病保險金。
２、另依本件主保險契約(即前述終身壽險)附加之防癌終身健康保險附約第十八條約定，原告另得訴請被告給付罹患癌症保險金三萬元。
３、而原告因前述疾病先後住院八十五日，依照上開附約第十九條約定，計得請求按日以二千元計算，總計十七萬元之癌症住院醫療保險金。
４、又原告因前述疾病曾於八十八年三月三十一日及同年八月二十日二度經臺大醫院實施經動脈栓塞手術治療，該部分依照上開附約第二十條約定，原告亦得各向被告請求三萬元，總計六萬元之癌症外科手術醫療保險金。
５、且原告因為前述疾病經住院治療並實施手術，出院後仍須長期在家療養，乃依上開附約第二十一條約定，比照實際住院治療日數八十五日，請求被告按日給付一千元之癌症在家療養保險金共八萬五千元。
６、另依照上開附約第二十二條約定，原告自經臺北市立萬芳醫院於八十八年一月二十五日診斷確定罹患癌症後，在各醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起併發症之必要門診治療總計十六日(次)，亦得按日以一千元計算對被告請求總計一萬六千元之癌症門診醫療保證金。
從而，原告依照系爭保險契約(含附約)，計得向被告請求總計一百二十七萬一千元之款項，且本件原告遲遲未獲給付保險金，實係肇因於被告不法解除契約，自屬可歸責於被告之事由，是原告自得依照保險法第三十四條規定，訴請被告給付自本件起訴狀繕本送達翌日起按年息百分之十計算之利息。
(三)對於被告答辯之陳述：
１、被告雖主張原告曾在系爭保險契約要保書末尾簽名，而該要保書內既有調查被保險人過去五年內是否曾因患有肝炎，而接受醫院治療、診療或用藥事項，因據原告填製「否」，顯見原告違反告知義務云云，惟查被告所提出之要保書，實係被告所僱傭承辦系爭保險契約之保險從業人員所代為填寫，原告僅係在承辦人員填寫完畢後，依其指示在該項書面簽名，再由承辦人員攜回被告公司繼續其他作業，而以一般人對保險所有之淺薄認識，在一時之間面對複雜之條款，又豈能對被告公司所屬專業保險人員所填製之書面，表示任何意見，僅能根據承辦人員之詢問，據實答覆而已。
２、雖保險業務人員 吳聖輝 、 葉明全 到庭否認原告在投保之際，有就身體狀況加以陳明，然查該二員本係受僱於被告公司，且其等在承辦本件保險業務之際，為求招攬業務又未依照原告口頭陳述據實記載於相關書面，終致本件保險糾紛之發生後，不得不為自身之利害關係，故為不實之陳述，幸在被告拒絕理賠之際，原告已及時請承辦本件保險業務之吳聖輝據實證明原告在要保之際，確已善盡告知之義務，吳聖輝並當場書立證明書為據，雖吳聖輝到庭證稱係因同情原告罹患癌症，始會出具該紙證明，惟吳聖輝既係合法保險從業人員，應知保險法第六十四條之規定，顯見吳聖輝在書立該紙書面之際，當已明知該書面內容極可能破壞被告公司原得行使之抗辯權，則依照經驗法則而言，與被告同具利害關係之承辦人員，豈可能僅因同情保戶身罹重病而簽署該紙勢必危及其僱傭人及自身利益之書面？再參諸吳聖輝現仍受僱被告公司，若期待吳聖輝到庭承認該紙書面所載內容均屬真正，亦屬強人所難，則吳聖輝所述係因同情原告始出具證明因係其不得不為之藉口。
３、再本件經向三軍總醫院及長庚醫院函查結果，原告確曾於八十三年六月十日及八十四年三月二十八日二度因腹痛赴三軍總醫院急診，隨即在腹痛情形減輕後即帶藥返家，且院方並未作進一步之檢查或囑咐，而據長庚醫院覆函顯示，原告之病歷係自八十三年十一月二十八日始有酒精性肝炎之記載，在在均足顯示吳聖輝所書立之證明書所載原告求診經過均與事實相符，另長庚醫院雖函稱該院並無開立診斷書之記錄，惟實則當時原告所提示與吳聖輝者，應係原告在出院時請領勞保給付之單據，吳聖輝或係因為見到該單據係由長庚醫院簽發，且內容載有酒精性肝炎，又住院六日等字樣，因而在證明書上概稱前開文件為診斷証明，亦無違事理。
三、證據：提出
(一)人壽保險單影本一件；
(二)診斷證明書正本四件；
(三)國泰人壽保險股份有限公司八十八年十二月二十三日國壽字第八八一二○三四三號函影本一件；
(四)國泰鍾愛一生３１３終身壽險條款節錄影本；
(五)國泰防癌終身健康保險附約條款節錄影本；
(六)診斷證明書正本二件；
(七)吳聖輝書立之證明書影本一件；
(八)勞工保險醫療給付住院診療出院通知書影本一件；
(九)勞工保險醫療給付住院診療診斷書影本一件為證。
乙、被告方面：
一、聲明：
(一)駁回原告之訴及假執行之聲請。
(二)如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。
二、陳述：
(一)按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限，保險法第六十四條既定有明文，而本件原告於八十七年二月二十四日投保系爭保險契約前，曾於八十三年六月十日及八十四年三月二十八日，因腹脹前往三軍總醫院求診，經診斷為慢性肝炎(酒精性肝炎)，惟原告以其本人為被保險人，投保系爭國泰鍾愛一生３１３終身壽險契約接受被告之書面詢問時，並未將被保險人曾因慢性肝炎求診之事實，據實告知被告，此觀系爭保險要保書內「過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？」「過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療？診療或用藥？④肝炎、肝結石、肝硬化、肝功能異常。」，被保險人皆勾「否」，原告並在其下簽名聲明上述記載屬實，足見原告確有告知不實之情事。再慢性肝炎，依光田醫院內科主任 柯萬盛 醫師在其所著「慢性病毒性肝炎治療新趨勢」中，曾提及臺灣人口中每五個成人有一人患肝炎，每年有五千人死於肝癌，四千人死於肝硬化，肝癌為癌症死亡率男性佔第一位、女性佔第二位，臺灣有三百萬人是Ｂ型肝炎帶原者，而知道自己為帶原者不到三分之一，此病人得到慢性肝炎，約二十至二十五年後有五分之一機會發生肝硬化，之後每年有五％之機率轉變成肝癌，足見病人罹患慢性肝炎時，其轉變成肝硬化或肝癌之比率甚高，從而，被保險人如罹患有「慢性肝炎」之症狀者，依被告審查標準所示，於治療中者為「Ｄ」(即拒絕承保)，四十九歲以下三年內則以「Ｓ４+５０」承保，足見「慢性肝炎」症狀有無告知，自係影響被告對危險之估計，惟被保險人並未據實告知，嗣本件被保險人即原告於八十八年一月二十五日經診斷為「肝癌」「肝硬化」，益見被保險人所罹患之肝癌及肝硬化，與其未說明事項，確有因果關係，則依保險法第六十四條第二項規定，被告自得解除系爭保險契約，原告於被告解除系爭保險契約後，仍據以向被告請求給付本件保險金，實屬無據。
(二)本件原告雖稱其於投保系爭保險契約時，即已就自身之健康狀況及就診經過詳實告知被告公司承辦系爭保險契約之從業人員云云，惟參諸原告於八十八年十月十四日以臺北公館郵局第五六八號存證信函向被告表示「．．．但三總的急診，本人抽過血後，第二天一早即出院，檢查報告並未出來，事後也未告知本人有慢性肝炎，若八十三年或八十四年，本人即知有慢性肝炎，定會找醫師治療．．．」等語，倘原告上述說法屬實，則依原告上函所載，原告既然不知有慢性肝炎之事實，則原告又如何詳實告知該經手之從業人員其患有慢性肝炎，況原告亦稱其對保險僅有淺薄之認識，又焉會將其因慢性肝炎求診之事告知保險業務人員，足見原告所稱曾將其於八十三年及八十四年間因慢性肝炎求診之情事告知被告公司從業人員云云，殊非實在，原告說詞自不可採。
(三)又原告於投保系爭保險契約時，適原告所僱傭之會計 林寶冠 亦欲辦理保險契約轉換事宜，惟因林寶冠告知被告公司職員其罹患有腎結石，乃由被告要求 林女 須作生化檢驗，並因檢查結果不符被告公司規定，被告即未同意林女轉換新契約，則原告倘確有告知其罹患有慢性肝炎，被告當會要求原告須作生化檢驗，而無逕行同意原告投保系爭保險契約之理。再者，原告之左手食指前曾截指及右手手臂植皮等屬較不影響危險估計之症狀，既經業務人員吳聖輝於要保書上載明，焉有對會影響被告危險估計之慢性肝炎不予記載之理，足見原告稱其曾將罹患慢性肝炎求診之事實告知經手人吳聖輝云云，顯與事實不符。又吳聖輝雖曾書立原告曾告知其有酒精性肝炎並出示診斷證明書影本之字條，惟據吳聖輝所稱其係事後(按係指被告拒絕理賠之後)所書，且係基於同情原告因罹患癌症而書立，既與事實不符，自不能據以認定原告有將罹患慢性肝炎求診之事實告知被告，況該字條亦未明載係於投保時出示上開診斷證明書影本，故吳聖輝所稱「原告事後有要求我寫壹張字條，我基於同情立場有寫字條。」等語，應屬可採。
三、證據：提出
(一)病歷摘要影本二份；
(二)要保書影本一份；
(三)審查標準表節印本一份；
(四)原告存證信函影本一份；
(五)光田醫院內科主任柯萬盛醫師著「慢性病毒性肝炎治療新趨勢」影本一份為證。
丙、本院依職權向長庚醫院、三軍總醫院調閱原告就診之病歷記錄資料。理由
一、原告起訴主張其曾於八十七年二月間，向被告公司投保「國泰鍾愛一生３１３終身壽險」，附加防癌終身附約及平安保險附約，經被告承保後核發保單號碼為0000000000號人壽保險單，而原告在投保時即已就自身患有酒精性肝炎之健康情況及就診經過詳實告知被告公司承辦系爭保險業務之從業人員吳聖輝，且依照系爭保險契約約定按時繳付保險費，嗣於八十八年一月二十五日經臺北市立萬芳醫院診斷原告罹患肝癌後，復陸續在臺大醫院、長庚醫院等醫院接受治療及手術，自得依兩造簽立之保險契約約定，向被告請求給付保險金，詎被告竟以原告違反保險法第六十四條規定及系爭保險契約第九條約定之告知義務，解除系爭保險契約並拒絕原告之請求，然實則原告並無任何違反該項告知義務之情事，被告之主張無非為卸免自身賠償責任之藉口，是原告自得依照系爭國泰鍾愛一生３１３終身壽險契約及國泰防癌終身健康保險附約向被告請求保險金總計一百二十七萬一千元，且本件原告遲遲未獲給付保險金，實係肇因於被告不法解除契約，自屬可歸責於被告之事由，是原告自得依照保險法第三十四條規定，訴請被告給付自本件起訴狀繕本送達翌日起按年息百分之十計算之利息。被告則以原告於八十七年二月二十四日投保系爭保險契約前，曾於八十三年六月十日及八十四年三月二十八日，因腹脹前往三軍總醫院求診，經診斷為慢性肝炎(酒精性肝炎)，惟原告於投保系爭國泰鍾愛一生３１３終身壽險契約接受被告之書面詢問時，並未將其曾因慢性肝炎求診之事實，據實告知被告，而因罹患慢性肝炎者，其轉變成肝硬化或肝癌之比率甚高，故被告審查標準乃將罹患慢性肝炎在治療中者列為拒絕承保，嗣原告則經臺大醫院診斷為「肝癌」，益見原告於投保前所罹患之慢性肝炎與本件保險事故之發生確實有因果關係，被告自得依保險法第六十四條第二項規定解除系爭保險契約，則原告向被告請求給付本件保險金，顯無理由等語，資為抗辯。
二、兩造就原告於八十七年二月間，向被告公司投保保險金額七十萬元之「國泰鍾愛一生３１３終身壽險」，附加防癌終身附約及平安保險附約，保險期間自八十七年二月二十四日起至終身(九十九歲)，嗣原告於八十八年一月二十五日經臺北市立萬芳醫院診斷罹患肝癌後，復陸續在臺大醫院、長庚醫院等醫院接受治療及手術之事實，均無爭執，並有兩造不爭之人壽保險單、臺北市立萬芳醫院診斷證明書、臺大醫院診斷證明書、長庚醫院診斷証明書為證，自堪信為真實，堪認原告係於系爭壽險契約有效期間內，經診斷確定罹患癌症。被告雖以原告未於投保時將自身患有酒精性肝炎之健康情況及就診經過詳實告知被告公司承辦系爭保險業務之人員，主張原告未盡告知義務，被告自得解除系爭保險契約等情置辯，惟查：
(一)原告主張其投保系爭壽險契約時確曾將其於八十三年六月十日及八十四年三月二十八日，因腹脹前往三軍總醫院求診，及於八十三年十一月間前往長庚醫院求診時經診斷患有酒精性肝炎等情告知被告公司承辦系爭保險業務之人員吳聖輝、葉明全等情，業據證人即原告公司僱傭之會計林寶冠到庭證述：
被告公司職員於八十七年二月間前往原告公司洽談原告前於七十三年十二月十四日所投保之增值分紅保險轉換成美滿三一二保險契約時，其曾聽聞業務員問起原告身體狀況，原告答稱最近比較忙身體較累、肝較不好，且出示資料給業務員看，原告並告訴業務員其有酒精性肝炎等語明確，是原告於八十七年二月間與被告公司業務人員接洽另件保險契約轉換事宜時，既曾將其健康狀況詳實告知被告公司職員，則被告公司職員於同時期辦理原告投保系爭壽險業務時，應無不知原告身體健康狀況之理。
(二)而被告公司承辦系爭壽險業務之人員吳聖輝於原告罹患癌症請求被告公司給付保險金遭拒後，亦曾出具記載：「本人吳聖輝員工代號Ａ211623願誠信的證明，保戶甲○○先生(即原告)ＩＤ：Z000000000出生年月日４０、４、１０於八十七年二月二十四日投保３１３終身壽險保單號碼0000000000有確實告知葉明全經理於八十三年六月及八十四年三月有二次到三總因急診(腹痛)，並同時做肝功能檢查第二次即出院醫生未有任何囑咐，八十三年十一月到長庚醫院做六天的全身檢查，有酒精性肝炎，並出示診斷證明影印本。」之證明書一件交予原告收執，亦據證人吳聖輝到庭承認其確有書寫上開證明書無訛，衡情吳聖輝既係合法保險從業人員，自屬熟悉保險事務，當知保險公司與要保人間常因有無於訂立契約時未盡告知義務發生爭執，且保險公司於要保人未據實說明健康情形時，既得行使保險法第六十四條規定契約解除權，俾以拒絕給付保險金，是吳聖輝應無僅因同情保戶身罹重病而書立該紙將致被告公司不得行使解除權，而有危及保險公司利益之文件，足徵證明書所載內容，要非虛妄。
(三)再原告確曾於八十三年六月十日及八十四年三月二十八日，因腹脹前往三軍總醫院求診，及於八十三年十一月二十八日前往長庚醫院求診時經診斷患有酒精性肝炎，並由長庚醫院於原告出院時依原告申請出具勞工保險醫療給付之住院診療診斷書，亦據原告提出勞工保險醫療給付住院診療診斷書一紙為憑，且經本院依職權向長庚醫院、三軍總醫院調閱原告就診之病歷記錄資料核閱無訛，益見原告應有於投保系爭壽險契約時，將其自身患有酒精性肝炎之健康情況及就診經過詳實告知被告公司承辦系爭保險業務之人員。雖證人吳聖輝、葉明全到庭證述原告於投保系爭壽險契約時並未告知其罹患慢性肝炎，及腹漲就醫等情，惟與證人吳聖輝所書立之證明書內容不符，參諸該二員既係為被告招攬保險契約，所述難免迴護被告公司利益，且與事實不符，並無可採。
(四)依原告所提前述之證據，已足證明原告確有於投保系爭壽險契約時，將其自身患有酒精性肝炎之健康情況及就診經過詳實告知被告公司承辦系爭保險業務之人員，嗣原告既於系爭保險期間內，經診斷確定罹患癌症，自得依兩造間保險契約約定，請求被告給付如下之款項：
１、依照系爭壽險契約第十條約定：「被保險人於本契約有效期間內，經診斷確定罹患第四條所約定之特定重大疾病時，本公司按確定當時總保險金額的百分之一百三十給付特定重大疾病保險金．．．。」，是本件原告既經診斷確定罹患肝癌，自屬系爭保險契約第四條第五項所約定之特定重大疾病，則原告請求被告按本件保險金額七十萬元之百分之一百三十計算之特定重大疾病保險金九十一萬元，即屬有據。
２、又依系爭壽險契約附加之防癌終身健康保險附約第十八條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，經診斷確定罹患癌症，本公司給付罹患癌症保險金三萬元。」，是原告請求被告給付罹患癌症保險金三萬元，亦屬有據。
３、再依上開附約第十九條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，本公司按其實際住院日數，以每日二千元計算給付癌症住院醫療保險金。」，是原告既因罹患癌症先後住院八十五日，業據原告提出臺北市立萬芳醫院、臺大醫院、長庚醫院診斷證明書為據，則原告依照上開附約第十九條約定，請求被告按日以二千元計算之癌症住院醫療保險金總計十七萬元【85日*2000元／日＝170000元】，自屬有據。
４、另依上開附約第二十條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者，每次外科手術本公司按三萬元計算給付癌症外科手術醫療保險金。」，是原告因罹患癌症曾於八十八年三月三十一日及同年八月二十日二度經臺大醫院實施經動脈栓塞手術治療，亦據原告提出臺大醫院診斷證明書為憑，則原告依上開約定，請求被告給付二次癌症外科手術醫療保險金總計六萬元，亦屬有據。
５、且依上開附約第二十一條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第十九條的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，以每日一千元計算癌症在家療養保險金。但每次最長以實際接受癌症住院治療日數為限。」，是原告因為罹患癌症出院後仍須長期在家療養，乃依上開附約第二十一條約定，以實際住院治療日數八十五日，請求被告給付癌症在家療養保險金共八萬五千元【85日*1000元／日＝85000元】，顯屬有據。
６、另依照上開附約第二十二條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，本公司按日以一千元計算給付癌症門診醫療保險金。」，是原告自經臺北市立萬芳醫院於八十八年一月二十五日診斷確定罹患癌症後，在各醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起併發症之必要門診治療總計十六日(次)，亦據原告提出臺北市立萬芳醫院、臺大醫院診斷證明書為據，則原告按日以一千元計算對被告請求癌症門診醫療保證金總計一萬六千元【16日*1000元／日＝16000元】，自屬有據。
從而，原告依照系爭保險契約，及附加之防癌終身健康保險附約，計得向被告請求總計一百二十七萬一千元之保險金【910000＋30000＋170000＋60000＋85000＋16000＝0000000】，及自本件起訴狀繕本送達翌日即八十九年三月七日起按保險法第三十四條規定以週年利率百分之十計算之遲延利息，洵屬有據。
三、綜上所述，原告依兩造間保險契約約定，請求被告給付保險金一百二十七萬一千元，及自八十九年三月七日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，洵屬正當，應予准許。
四、兩造法律關係及事實已臻明確，其他攻擊防禦方法及證據已予斟酌，不再一一詳述。
五、兩造均陳明願供擔保，分別請求宣告假執行或免為假執行，經核均無不合，爰各酌定相當之擔保金額，併准許之。
六、據上論結，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條，判決如主文。
中華民國八十九年八月三十一日
民事第二庭法官王佳惠右正本證明與原本無異如不服本判決應於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀中華民國八十九年九月五日
書記官徐乙可