裁判字號：臺灣高雄地方法院91年保險字第88號民事判決
裁判日期：民國92年04月21日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決九十一年度保險字第八八號
原告甲○○訴訟代理人 蕭家正 律師被告美商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司法定代理人丙○○訴訟代理人乙○○右當事人間給付保險金事件，本院判決如左：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告於民國（下同）八十八年十月十八日投保被告所推出之「康健團體保險計劃」團體保險（下稱系爭保險），約定團體傷害保險金額為新台幣（下同）二百萬元，嗣原告於八十九年十一月二十五日於工作中發生車禍受傷，以致右膝前十字韌帶及後十字韌帶損傷，並因術後造成感染，致右膝僵硬，完全喪失右膝關節之功能，而符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表所列之第四級第十八項殘廢等級，原告遂於九十一年八月間向被告申請給付殘廢保險金（給付比例為投保金額之百分之三十五，即七十萬元），然被告竟以原告右膝關節並未永久完全僵硬為由，拒絕理賠，為此爰依系爭保險契約之約定，請求被告給付殘廢保險金七十萬元，及自九十一年八月二十七日（即被告拒絕理賠之日）起算之遲延利息等語。並聲明㈠被告應給付原告七十萬元，及自九十一年八月二十七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告係於八十八年十月十八日向被告投保一年期團體傷害保險二百萬元，並附加團體傷害醫療保險金日額二千元，第二年並依原條件續保，原告於八十九年十一月二十五日發生車禍後，被告已給付醫療保險金共十四萬六千元。嗣原告雖又主張其右膝關節因此次車禍而完全喪失功能，符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表所列之第四級第十八項殘廢等級，而請求被告給付殘廢保險金七十萬元，惟依原告所提出之訴外人 劉光雄 醫院於九十一年七月十六日出具之殘廢診斷證明書、奇美醫院於同月二十四日、三十一日出具之殘廢診斷證明及同年八月二十日函覆被告之病歷摘要表上所記載原告右膝關節之機能狀況，均尚未達「機能完全喪失」之程度，是原告請求被告給付殘廢保險金，自屬無據。至原告雖於九十一年七月三十一日獲勞工保險局核發職業殘廢給付金二十六萬六千四百元，惟勞工保險局亦係核定原告殘廢等級為「一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者」，而非認原告具備「一下肢三大關節中，有一大關節喪失機能者」之殘廢，顯然勞工保險局亦不認原告右膝關節已達「機能完全喪失」之程度。再退步言，如認原告右膝關節機能已達「機能完全喪失」之程度，惟依系爭保險契約之約定，應自意外傷害事故發生之日起一百八十日內致成之殘廢，被告始負給付殘廢保險金之義務，茲原告遲至九十一年八月二日始依據劉光雄醫院於同年七月十六日出具之殘廢診斷書，向被告申請殘廢保險金，距其車禍發生日已一年九月，是自亦不在系爭保險契約之保障範圍等語。並聲明㈠原告之訴駁回；㈡願供擔保，請准免為假執行之宣告。
三、原告主張其於八十八年十月十八日投保被告所推出之「康健團體保險計劃」團體保險，約定團體傷害保險金額為二百萬元，嗣原告於八十九年十一月二十五日因於工作中發生車禍，致受有右膝前十字韌帶及後十字韌帶損傷，嗣經原告以受有符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表所列之第四級第十八項殘廢等級為由，於九十一年八月間向被告申請給付殘廢保險金，然遭被告拒絕之情，業據提出保險證乙紙、診斷證明書二紙為證，並為被告所不爭執，固堪信為真實，惟被告則執前揭情詞置辯，經查：
㈠、原告主張其因於工作中發生車禍，致其右膝僵硬，完全喪失關節功能之情，雖據提出奇美醫院於九十一年七月二十四日及同年九月十八日出具之診斷證明書二紙為證，惟查：
⒈觀之原告提出之前開奇美醫院二紙診斷證明書所載，一為記載原告「右膝僵硬
，造成創傷性關節，而有運動障礙後遺症」（見該院九十一年七月二十四日診斷證明書所載），一則記載「右膝僵硬且須長期膝關節支架保護，完全喪失右膝關節的功能」（見該院九十一年九月十八日診斷證明書所載），二者就原告右膝關節是否已完全喪失功能之認定，截然不同。又依訴外人劉光雄醫院於九十一年七月十六日出具之殘廢診斷證明書，記載原告右膝活動受限；而奇美醫院於同月三十一日出具之勞工保險殘廢診斷證明及同年八月二十日函覆被告之病歷摘要表上，則記載原告得自力行走，右膝並非永久完全僵硬，均不認原告之右膝關節已達「機能完全喪失」之程度，是前開奇美醫院於九十一年九月十八日出具之記載原告「右膝僵硬且須長期膝關節支架保護，完全喪失右膝關節的功能」之診斷證明書，是否足以證明原告右膝機能完全喪失，尚難令人無疑。
⒉又本院依職權函詢奇美醫院，原告右膝前十字韌帶及後十字韌帶所受之傷害，
是否導致其右膝關節完全喪失功能抑僅遺有運動障礙後遺症，經該院明確答覆「（甲○○）右膝關節活動度正常，肌力幾乎正常，但較弱，唯因十字韌帶斷裂患者，呈現有膝關節不穩定狀態，運動、上下樓梯會較不順，應屬遺有運動障礙」等語，此有該院九十二年一月十日（九二）奇醫字第○一五八號函附病情摘要及病歷資料附卷可稽，是原告主張其右膝機能現已完全喪失等語，尚難遽信。
⒊再經本院依職權函詢奇美醫院，何以該院於九十一年九月十八日出具之診斷證
明書記載原告「完全喪失右膝關節的功能」，而與前開該院九十二年一月十日
（九二）奇醫字第○一五八號函附病情摘要及病歷資料記載原告「右膝應屬遺有運動障礙」有異，該院則答稱「因後來在我（指該院 郭明陽 醫師）的門診追蹤，右膝只能彎曲約二十度，所以明顯的運動障礙，亦可以描述成完全喪失右膝關節功能（因右膝最重要是彎曲的動作）」，此有該院九十二年三月十三日
（九二）奇醫字第一一四九號函附病情摘要存卷足佐，顯見原告因車禍受傷後，其右膝應僅遺有運動障礙，而尚未達完全喪失機能之程度，僅因右膝最重要之功能係作彎曲之動作，且其運動障礙相當明顯，故奇美醫院始於九十一年九月十八日出具之診斷證明書記載原告「完全喪失右膝關節的功能」，茲可認定。
㈡、原告雖又執勞工保險局殘廢給付核定通知書，用以證明其右膝關節已完全喪失功能，惟觀之該勞工保險局殘廢給核定通知書所載，勞工保險局係核定原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表所列之第一百四十三項第十一等級（即一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者）之殘廢，而依法核發二十六萬六千四百元之職業殘廢給付，並未認定原告之殘廢係屬該殘廢給付標準表所列之第一百三十七項第九等級（即一下肢三大關節中，有一大關節喪失機能者）之殘廢，是原告執此主張其右膝功能已完全喪失，亦無可採。
綜上，原告雖於八十九年十一月二十五日因工作發生車禍，導致右膝前十字韌帶及後十字韌帶損傷，惟其右膝既僅遺有運動障礙，而不符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表所列之第四級第十八項殘廢等級所列之殘廢標準（即一下肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久喪失），則原告主張依系爭保險契約之約定，請求被告給付殘廢保險金七十萬元，及自九十一年八月二十七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，即無理由，應予駁回。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張陳述及所提之證據，核與判決結果無影響，爰不再逐一論述，附此敘明。
五、原告之訴既經駁回，其假執行之聲請自失所依附，應併予駁回。
六、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中華民國九十二年四月二十一日
臺灣高雄地方法院民事第五庭~B法官徐美麗右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後十日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國九十二年四月二十一日~B法院書記官楊明月