裁判字號：臺灣雲林地方法院92年訴字第185號刑事判決
裁判日期：民國93年01月28日
裁判案由：過失致死等
臺灣雲林地方法院刑事判決九十二年度訴字第一八五號
公訴人臺灣雲林地方法院檢察署檢察官被告乙○○選任辯護人林重仁右列被告因過失致死等案件，經檢察官提起公訴（九十年度偵字第一六０號），本院判決如左︰
主文乙○○無罪。
理由
一、公訴意旨略以：乙○○是雲林縣斗六市○○路○○○號「乙○○婦產科診所」之執業醫師兼負責人。於民國（下同）八十九年九月二十日上午，有懷孕患者丁○因陰部出血、下腹部微痛至該所就診，經乙○○施以內診後，發現丁○之子宮頸外有一長約一．五公分之瘜肉。乙○○明知醫師實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得為之。乙○○亦明知對於懷胎婦女作陰道內診或手術外傷容易引發細菌感染，致發生早期破水或早產之危險。且當時情況亦非緊急。
詎乙○○竟在未取得病人丁○及其配偶之書面同意，及為之說明手術成功率或可能發生併發症及危險；且在未做好預防感染之情況下，逕行瘜肉扭轉摘除手術。
致丁○果因念珠菌感染陰道出血，而於八十九年九月二十一日上午，再度至乙○○婦科診所就診。於八十九年九月二十三日，丁○更因輕度發燒、陰道出血、頻尿而再度就診。八十九年九月二十六日上午，丁○又因陰道大量水樣分泌物流出、下腹部疼痛再度就診。於八十九年九月二十七日晚間十時許，因陰道排出水樣物及下腹部疼痛，前往虎尾若瑟醫院就診，檢查結果為妊娠二十五週早期破水，經若瑟醫院為之安胎住院治療，終因子宮持續收縮，安胎失敗，於同年月二十八日上午六時五十三分許，產下乙名男嬰，重五九○公克，Ａｐｇａｒｓｃｏｒｅ二分轉三分。該男嬰因極度早產，包括呼吸窘迫症候群、代謝性血酸及心肺衰竭等因素，於同年月二十九日上午九時三十四分死亡。因認被告涉有業務過失致死及業務過失傷害罪嫌。
三、按認定犯罪事實所憑之證據，無論其為直接證據或間接證據，在訴訟上之證明，均須達於通常一般之人不致有所懷疑而得確信其為真實之程度，始能據為不利被告之判斷基礎（參考最高法院七十六年台上字第四九八六號判例）。若其證明未達此一程度，而有合理懷疑存在，基於「罪證有疑，利歸被告」之無罪推定原則，即應儘先為有利被告之推斷。公訴人認為被告有上開罪嫌，最主要之理由是被告手術施行前未取得病人或家屬之書面同意書，及未作好預防 細茵 感染之具體措施為其論據。訊之被告則堅決否認有何右開犯行，辯解略稱：八十九年九月二十日病人來的時侯，主訴肚子痛及出血現象，伊發現病人的子宮外圍附近有一個長約一至一點五公分的瘜肉，並且正在出血，伊有告知病人，然後進行很簡單的瘜肉摘除手術，有用優碘消毒，摘除完後有放紗布，且開抗生素及止血藥予病人吃，並請病人回去二小時後自行將紗布拿掉；九月二十六日病人主訴陰道有水樣之分泌物，但照超音波之結果羊水量是正常的，因此診斷不是破水，而是分泌物比較多；教科書上早產之原因很多，病人體質是一個很重要因素，丁○本身體質比較耗弱，從其病歷就可知道，另丁○第三胎還是流產，再者若瑟醫院也沒有辦法排除丁○有子宮頸閉鎖不全之癥狀。被告之選任辯護人為被告辯護略稱：⑴懷孕期間偶會發現子宮瘜肉，懷孕期間會增大，最常抱怨是流血，應該做瘜肉切除手術組織檢查，過程後的流血很容易用壓力或止血劑控制，除去子宮瘜肉不太可能引起流產。⑵子宮瘜肉在診療室很容易可以被移除。⑶病人子宮瘜肉在手術前已有出血狀況並不嚴重，故就手術本身而言，應無疏失，公訴人起訴書主張「手術施行過程中，未做好預防細菌感染之具體措施屬臆測之詞」。⑷子宮瘜肉摘除手術一般施行簡易並不需要麻醉，除非瘜肉很大才需要麻醉，故不一定需在手術台施行，可在門診療台為之，不會影響疏失之判斷，基本上醫師處理無疏失。
四、本院經查：
（一）按因果關係乃指行為與結果間必要之原因與結果之連鎖，結果必須與行為具有此等因果上之關聯，始能構成犯罪。我國實務上因果關係理論，係採相當因果關係說。而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果間即有相當因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，然依客觀之審查，認為不必然皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，最高法院著有四十八年度台上字第四八一號判例、八十七年度台上字第一五四號判決可循。
（二）本件被告乙○○施行摘除瘜肉手術時，固未書立同意書面資料，而依醫療法第四十六條第一項雖規定，「醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得為之。但如情況緊急，不在此限。」惟對違反該條規定者，依同法第七十七條第一項僅規定，處以五千元以上五萬元以下罰鍰。是行政處罰之範疇，非課以行為人客觀必要注意義務之規定，縱有違反，亦不得謂有過失或謂手術之結果與胎兒 廖文祥 死亡、或丁○感染念珠菌致傷害有相當因果關係。至於被告手術前是否充分告知手術成功率或可能發生併發症及危險，就此被告及告訴人各執一詞，無以判斷，然而即使被告手術前未予說明，亦僅構成行政處罰，與其罪責無涉，併予說明。
（三）本件偵查中送行政院衛生署醫事審議委員會（下簡稱醫事審議委員會）鑑定意見如下《偵卷第八、九頁》：
㈠早產病因很多，而其原因大多數迄今尚不明瞭，因此，認為在懷孕期間施予子
宮頸瘜肉摘除手術，而引起早產頗為牽強。懷孕期間施行子宮頸切片或類似瘜肉摘除手術，容易引起大量出血，但由病歷顯示，病人子宮頸瘜肉在手術前已有出血狀況，但在手術後出血狀況並不嚴重，故就手術本身而言，應無過失。㈡參考診所及若瑟醫院病歷，．．．，無論當時是否診斷出早期破水，並不能改
變胎兒之存活率。因妊娠２４週左右早期破水併發早產，胎兒一般存活率不到２５％，且常有後遺症。故一般採取保守性療法，而不作積極安胎治療（Ｔａｙｌｏｒｅｔａｌ，１９８５）。本案病患妊娠二十四週，發生早期破水併發早產，即使積極作安胎治療，胎兒預後仍不佳。
㈢綜觀之，本案醫療過程尚未發現有疏失之處。
（四）本院認依醫療法第七十三規定，訂定醫療糾紛鑑定作業要點，並設置醫事審議委員會醫事鑑定小組，依流程及相關卷證資料，由科別專長醫師，召開會議審議鑑定，有醫療糾紛鑑定作業要點可考，是該行政院衛生署醫事審議委員會鑑定報告，係由其特別知識經驗之各科專業醫師、法律專家及社會人士所組成（參看行政院衛生署醫事審議委員會組織規程第四條規定），並參考前揭案卷及病歷所為之專業判斷，應具公信力可以採信。
（五）嘉義基督教醫院所印刊之早期破水小冊《偵卷第二八頁》，認為早期破水的真正原因不明，但仍有下列因素造成：⑴感染：如尿道感染、產道感染。⑵羊水過多。⑶多胎妊娠。⑷子宮頸閉鎖不全。⑸胎位不正。⑹前置胎盤及胎盤早期剝離。⑺陰道內診或外傷。⑻抽煙或懷孕時體重不足。可悉早期破水併發早產之原因很多，陰道內診、或外傷（施行手術）雖亦列為早期破水因素之一，但是否與早期破水併發丁○早產有關，也未必然。
（六）證人甲○○即丁○八十九年九月二十七日至財團法人天主教若瑟醫院（簡稱若瑟醫院）時之接生醫師，證稱：「問（可否說明手術過程？）答：．．．如果子宮頸有突出物，我們不敢肯定為癌症，我們在內診的時侯，發現的話，我們就用小夾子夾一下，過程需要三到五分鐘就可以了。」；「問（請先看乙○○醫院之病歷，有無記載產婦異常的狀況？）答：八十九年八月二十一日丁○有肚子痛，九月十三日有出血及肚子痛，九月二十日有發現瘜肉，一般的瘜肉。九月二十一日下腹部疼痛，還是記載小量出血九月二十三日輕微發燒及小量出血。．．．．。」；「問（請看若瑟醫院的摘要？）答：懷孕二十二週，早期破水，安胎不住，有子宮頸閉鎖不全」《本院卷第一三七頁正面；第一三九頁正面》，上開病歷摘要，亦有外放之若瑟醫院丁○病歷可查，也可知丁○有子宮頸閉鎖不全，造成早期破水之危險因子。
（七）證人丁○即產婦證稱：「問（當天〈八十九年九月二十日〉，你因何去就診（有何症狀）？）答：我發現內褲有咖啡色的東西，但是身體沒有感到不適。」；「問（你所述進行這個手術過程花了多久時間）答：大約三分鐘左右。」；「九月二十一日是有給我塞一顆藥，並幫我拆紗布，．．．九月二十一日不是因為我陰道出血，主動去求診，是他手術當天，要求我隔天去換藥。」《本院卷第三九頁正面；第四十頁反面；第四十一頁反面》。可明丁○手術前陰道已有流血，手術後沒有大量出血之現象。
（八）證人庚○○即任職若瑟醫院，出具胎兒廖文祥死亡證明書之醫師證稱：「問（廖文祥死亡的原因為何？）答：早產免疫系統很差，容易感染。」；「問（本件有無感染？）答：沒有，感染還好，只是他的心肺功能不好．．．。」：「問（就你所知，國內早產兒救活的週數最少是多少？）答：大約二十五週，好像在台大也有二十四週存活的病歷。」：「問（本件有無作血液細菌培養？）答：有。」：「問（一星期後，細菌有無長？）答：沒有，他隔天就死亡。」；「問（小孩子是不是感染引起死亡的？）答：他是早產引起死亡的。他只有二十二週。」《本院卷第一四三、第一四四頁》，執此證人庚○○並不能證明胎兒廖文祥是感染引起死亡。
（九）綜合上開證人之證述，⑴丁○有子宮頸閉鎖不全之症狀，是早期破水原因之一，丁○早期破水併發早產之原因，不能完全排係因患有除子宮頸閉鎖不全之症狀；⑵丁○在八十九年九月十三日手術施行前陰道即有出血之現象，而整個子宮頸瘜肉摘除手術不到五分鐘，且係用紗布即可止血，參酌證人丁○證述手術後隔天拆除紗布，九月二十一日不是陰道出血主動去求診，由上開事實，可知手術過程簡易，需時甚短，如手術後造成大量流血，不可能於此短暫時間可以處理完成，可見手術後沒有嚴重之出血之現象，醫事審議委員會上開㈠鑑定之結果，認懷孕期間施行子宮切片或類似瘜肉摘除術，容易引起大量流血，但由病歷顯示，病人子宮頸瘜肉在手術前已有出血狀況，但在手術後出血狀況並不嚴重，故就手術本身而言，應無疏失，可資認同。⑶再者，胎兒廖文祥本身沒有感染，是二十二週（醫事審議委員會鑑定報告載為二十四週）早產造成其死亡，且細菌培養結果，並沒有生長，難認廖文祥死亡與感染有關，據此也不能證明丁○早期破水併發早產致廖文祥死亡或者丁○念珠菌感染與被告進行瘜肉摘除手術有關，另國內尚無妊娠二十二週早產兒存活之病歷，已據證人庚○○證述明確，因此即使被告在八十九年九月二十六日當時已診斷出早期破水，並不能改變胎兒之存活率，醫事審議委員會認定妊娠二十四週左右早期破水併發的早產，胎兒一般存活率不到百分之二十五，一般採取保守性療法，不作積極安胎治療，本案醫療過程未發現有疏失之處之見解，亦可資認同。
（十）證人己○○即丁○至若瑟醫院急診之門診醫師證稱：「有瘜肉有症狀，才需要處理」；「問（你所謂的症狀是什麼？）答：出血及發炎」；「問（丁○是破水後發炎，或是瘜肉摘除手術後才發炎？）答：這是兩件事情，破水後子宮羊膜腔一定會發炎。瘜肉摘除手術是在子宮頸，與發炎是兩碼子的事。」《見本院卷第一五四頁正面；第一五七頁正面》；證人甲○○亦證稱：「問（瘜肉看到，是否都要摘除？）答：一般我們看到都會摘除，我們怕他發生病變，怕他發生癌症。」《見本院卷第一三七頁正面》，證人己○○亦不敢肯定瘜肉摘除手術後一定會發炎（感染），且內診時發現瘜肉有出血之症狀而予摘除，以防病變之發生，涉及當時醫師專業上之判斷及處置，難謂本件瘜肉摘除手術完全沒有必要。
（十一）告訴人戊○○即丁○之夫於本院雖稱：消毒工作沒有作好，公訴意旨亦認被告在未做好預防感染之情況下，逕行瘜肉扭轉摘除手術云云。被告則稱手術前有用優碘在子宮頸的地方消毒等語。惟戊○○沒有進入內診室之事實，已據丁○陳述在卷《本院卷第四０頁反面》，告訴人戊○○在施行手術當中沒有在場，無從知悉內診室手術進行之狀況，其稱沒有作好消毒工作尚屬臆測，公訴人雖認為被告未做好預防感染之情況下，逕行瘜肉扭轉摘除手術應有過失，然此公訴人完全沒有舉證以實其說，自不足以認定被告施行手術有何過失。此外，公訴人別無其他積極證據讓法院形成被告有罪之心證，自屬不能證明被告犯罪，應為被告無罪之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百零一條第一項，判決如主文。
本案經檢察官丙○○到庭執行職務。
中華民國九十三年一月二十八日
臺灣雲林地方法院刑事第二庭
審判長法官林輝煌
法官柯志民法官陳定國右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後十日內向本院提出上訴狀(應附繕本)。
書記官蘇靜怡中華民國九十三年一月二十八日