裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第2784號判決
裁判日期：民國92年03月13日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第二七八四號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 (總經理訴訟代理人丙○○
乙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年五月三十一日九十勞訴字第○○四一八九九號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左︰
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要︰天梯機械顧問工程股份有限公司被保險人即原告，以其於民國（下同）八十七年十月三日請公傷假赴美復健，在機場搭乘手扶梯時失足跌跤致頸椎神經病變致兩上肢遺存顯著運動傷害，於八十八年七月七日申請職業傷害殘廢給付。案經被告審查，以八十八年九月二十九日八八保給字第六○三九○六六號函否准原告所請，原告不服，申請審議，勞工保險監理委員會以八十八年十二月三十一日保監審字第四八七四號審定書撤銷原處分；經被告查明，以八十九年五月三日八九保給字第六○三二一七一號函准予按勞工保險給付標準表第八項第七等級，發給四四○日普通殘廢給付計新台幣（下同）六一六、○○○元。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會以八十九年九月十九日保監審字第三三二四號審定書撤銷原處分。被告重新處分，八十九年十月五日八九保給字第一○二五九二六號函維持按勞工保險給付標準表第八項第七等級，發給四四○日普通殘廢給付。原告不服，申請審議，勞工保險監理委員會以九十年三月十九日保監審字第五七七九號審定書撤銷原處分；被告重新審查，將原告於八十九年五月八日檢具壢新醫院八十九年四月二十日出具之殘廢診斷書，以頸椎椎間盤突出症併脊髓壓迫及四肢攣縮無力致兩下肢遺存運動障害，申請殘廢給付部分，認屬同一，合併以九十年三月二十八日九十保給字第一○○六八五八號函改按勞工保險給付標準表第八十五項第四等級，發給七四○日普通殘廢給付。原告不服，申請審議，遭勞工保險監理委員會以九十年七月二十七日保監審字第一八二一號審定書駁回。原告提起訴願，亦經勞工委員會以九十一年五月三十一日九十勞訴字第○○四一八九九號訴願決定撤銷原審定及原處分有關殘廢等級部分，由被告查明後另為適法處分，併駁回原告其餘訴願；原告猶表不服，提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應補發予原告勞工保險理賠金新台幣一百零六萬四千元，及自
八十八年七月三十日起至清償之日止，按年息百分之五複利計算之利息。
㈡被告聲明：原告之訴駁回。
三、兩造之爭點：被告核定原告所患係屬普通殘廢，依勞工保險給付標準表第八十五
項第四等級給付，是否適法？㈠原告主張之理由：
⑴關於職業傷害而被告認定以普通傷病核定給付部分：
①原告加入勞工保險迄今累計年資二十七年，不幸於民國八十九年五月十三日
因公務受派前往客戶作化學處理檢驗時，自高處墜落第一次出險。原告職司外勤工作，左下肢已無法靈活運作，為免再度工作傷害使病情加劇，被迫請公傷假在家療養復健，並向被告請領因公傷病給付，案號：傷字六七○六號，給付日期自八十七年五月十六日至八十八年一月八日屬實。
②公傷假期間，原告之原雇主台裕公司因人手不足，雇主不耐原告久不上班，
要求並推薦出國，找現住美國關島華裔針灸權威 林永銘 治療，以期早日康復上班。原告受命於八十七年十月三日前往，一入境關島即因腳傷不穩，於機場電扶梯再度跌倒，致造成本次傷害。
③首按「被保險人因職業傷害，或患職業病，經雇主同意直接返醫療院所診療
，或下班後直接前往診療後返回日常居住處所，應經途中，發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第十六條所明定。另參照內政部六十八年七月十三日台內社二六二九四號函，本件因公傷害之事實已由雇主證明。
④按人體脊柱由三十一節脊椎組成，椎間盤突出其原因不外乎老化或外力撞擊
，若屬老化應係全面性或大部分性，不會僅在三、四、五節產生。林口長庚醫院主治醫勞接受原告要求，慎重核對磁核共振造影Ｘ光片，已排除原先之認定，改為如認斷書所示「外力撞擊」。醫學對事實之判斷，終診醫院會比初診醫院更成熟且更合乎邏輯。
⑤原告曾提出美國大陸航空九二二班機同機旅客證明及外交部駐關島辦事處公
證在當地執業之初診醫師證明文件，足證原告後來之殘廢與先前之跌跤有因果關係，並與終診之林口長庚醫學中心最新的判斷一致，足見機場意外傷害致殘的事實非虛。被告意圖為減少保險金之支出，竟強詞否定原告所提各項證物之真實性，因此提起本件行政訴訟。
⑵關於殘廢等級部分：
①被告原先不理會林口長庚醫院殘廢診斷書所列之事實，強行依職權核定顯不
相干的勞工保險給付標準表第八項第七等級四四○日殘廢付。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會撤銷原核定後，始改按前項診斷之事實，改核定為第八十五項第四等級七四○日之給付，扣除前次已領的四四○日，已補發三○○日在案。但被告對診斷書內之頸柱完全強直障害部分，仍未理會。
②依勞工保險條例第五十三條第一項附表，以生理運動範圍作審定關節機能障
害之標準，規定如左：「（一）喪失機能：係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。（二）顯著運動障害：係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（三）運動障害：係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。」頸椎亦屬關節之一。
③原告之傷病名稱為頸椎神經壓迫，依精神神經障害等級之審定基本原則第一
項第七款，中樞神樞之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之。諸如因語言中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。
④被告原處分提及：「 劉君 頸椎部依所附Ｘ光照片並無頸椎畸形或僵化；長庚
醫院診斷證明亦未提及頸椎遺存障害．．．」云云，此與事實不符。按長庚醫院殘廢診斷書證明明文記載有「頸椎完全強直」，已符合第一條「喪失機能」之標準，其等級顯然高過「顯著運動障害」，且符合殘廢標準表五十三項第七級殘廢「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害」之障害標準。被告作成此草率之核定，不論無意或故意遺漏，均無法讓原告甘服。
⑤經原告向行政院勞工委員會訴願，得悉被告於審核此部分時，僅把指定雙上
肢能動範圍之林口長庚複檢診斷書送請專科醫師判斷殘廢等級，當然會遺漏「頸椎強直」部分，容有疏漏。被告應把林口長庚殘廢診斷書及複檢診斷書一併送往專科醫師作綜合判斷殘廢等級才正確。
⑥末查，勞工保險條例第五十五條前項第四款：「被保險人身體遺存障害，同
時適合殘廢給付標準表之第八等級至第一等級任何兩項目以上時，按其最高殘廢等再升兩等級給付之。」原告之殘廢為四等級及七等級，應按最高四等級再升兩級為二等級一五○○日，扣除已付七四○日，應補發七六○日，以原告月投保薪資四萬二千元計，得補差額新台幣一百零六萬四千元，及八十八年七月三十日起以年息百分之五計算之利息。
⑶兩造已進入行政訴訟程序，被告之答辯內容僅止於程序問題，未對原告之訴求重點答辯，並對有利於己之部份負舉證責任。本件並無起訴程序不合之問題。
㈡被告主張之理由：
⒈按「投保單位、被保險人、受益人或全民健康保險醫事服務機構（以下均稱申請人）對勞工保險局左列事項之核定發生爭議時，得依本辦法規定申請審議：
．．．四、有關保險給付事項。五、有關職業傷病事項。六、有關殘廢等級事項。．．．」「申請人依前條規定申請審議時，應於接到勞工保險局核定通知文件之翌日起六十日內，填具勞工保險爭議審議申請書（以下簡稱審議申請書）一式兩份，並檢附有關證件向勞工保險監理委員會（以下簡稱監理會）申請審議，逾期申請者，不予受理。郵遞申請以原寄郵局郵戳為憑．．．。」為勞工保險爭議事項審議辦法第二條及第三條第一項所明定。另按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。
被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第五十三條所明定。另勞工保險殘廢給付標準表「神經障害」障害系列第八障害項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作。」為第七等級殘廢，給付標準四四○日。又該障害系列附註一規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：「綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況是其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。．．．（七）中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之」。又同表「脊柱畸形或運動障害」系列第五十三項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第七等級殘廢，給付標準四四○日；第五十四項「脊柱遺存運動障害者」為第九等級殘廢，給付標準二八○日。又依該障害系列附註一規定：
「脊柱為保持體住之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」，另同表附註四規定：「脊柱運動障害：（一）「遺存顯著運動障害」係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」。復就同表「上肢機能障害」系列第八十五項障害項目「兩上肢均遺存顯著運動障害者」為第四等級殘廢，給付標準七四○日。該障害項目附註三規定，上肢機能障害，以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：（一）「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。（二）「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（三）「運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
另就同表「下肢機能障害」系列第一二一項障害項目「一下肢縮短五公分以上者」為第九等級殘廢，給付標準二八○日；第一四三障害項目「一下肢二大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者。」為第十一等級殘廢，給付標準一六○日。同系列附註二規定，下肢之機能障害「喪失機能」「顯著運動障害」或「運動障害」之審定，參照上肢之各該項規定。
⒉本件原告以八十七年十月三日受傷後之病變，於八十八年七月七日申請職業傷
害殘廢給付，經被告審查認其所患症狀並未固定，乃核定不給付，原告不服，向勞工保險監理委員會申請爭議審議，經該會審定將原處分撤銷，由原處分機關另為適法之處分。復經被告重新審查，認其所請之殘廢事故係普通傷害，且所患符合勞工保險殘廢給付標準表第八項第七等級，乃核給四四○日普通傷害殘廢給付。原告不服，再向勞工保險監理委員會申請爭議審議，經該會審定將原處分撤銷，由原處分機關另為適法之處分。另原告於八十九年五月八日另案檢具壢新醫院出具之殘廢診斷書，經被告審查認係同一事故所致，乃併前案審查，並認其殘廢程度並未加重，仍維持原核定。原告不服，又向勞工保險監理委員會申請審議，經該會審定撤銷原處分，被告又重新審查，改按第八十五項第四等級核定七四○日殘廢給付，扣除前巳核發四四○日殘廢給付，補發三○○日之殘廢給付。原告仍不服，再向勞工保險監理委員會申請審議，經該會審定駁回。原告不服，向行政院勞工委員會提起訴願，經該會將原處分及原審定撤銷，由原處分機關另為適法之處分。本件被告巳重新處分在案，原告如有不服，應依首揭規定向勞工保險監理委員會申請爭議審議，其逕提行政訴訟，顯然於法不合。
⒊另行政院勞工委員會所為訴願決定，有關職業傷害部分，原告並未對八十七年
間所請之傷病給付提出行政救濟，而係對被告認定其所請殘廢給付案件，非屬職業傷害之保險事故有所爭執，訴願決定機關誤將單一案件分割為二，而為兩部分之不同訴願決定，故該部分之訴願決定似非適法，併予敘明。
理由
一、有關殘廢等級部分：㈠按「人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，
經依訴願法提起訴願而不服其決定，或提起訴願逾三個月不為決定，或延長訴願決定期間逾二個月不為決定者，得向高等行政法院提起撤銷之訴。」行政訴訟法第四條第一項定有明文。從而，提起撤銷之訴，必有違法之行政處分存在為要件，要無疑義。
㈡原告不服被告九十年三月二十八日九十保給字第一○○六八五八號函所為「依殘
廢給付標準表第八十五項第四等級所核定之七四○日之殘廢給付，併扣除前已領第八項第七等級四四○日殘廢給付，本次應發給三○○日，計四二○、○○○元」之處分，申請審議，經勞工保險監理委員會以九十年七月二十七日（90）保監審字第一八二一號審定書駁回，原告不服，提起訴願，經行政院勞工委員會以九十一年五月三十一日九十勞訴字第○○四一八九九號訴願決定為「原審定及原處分有關殘廢等級之部分均撤銷」之決定，有上開訴願決定書附卷可稽，揆諸前揭說明，被告所為核定殘廢等級之原處分業因撤銷而不存在，原告就該部分提起上訴，顯不合法，應予駁回。
二、有關職業傷害部分：㈠按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時
得向投保單位、特約醫療院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補助費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢之必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第二十八條、第五十三條、第五十四條及第五十六條分別定有明文。
㈡次按「依本條例五十三條或第五十四條請領殘廢給付者，應備左列書件：一、殘
廢給付申請書。二、給付收據。三、殘廢診斷書。四、經X光檢查者，附X光照片。前項殘廢診斷書由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具。在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第五十六條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」亦為同條例施行細則第七十六條所明定。又「本準則依勞工保險條例第三十四條第二項規定定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經雇主同意直接往返醫療院所診療或下班後直接前往診療後返回日常居住處所應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第一條、第二條、第三條第一項及第十六條分別定有明文。
㈢本件原告為天梯機械顧問工程股份有限公司被保險人，以其於八十七年十月三日
請公傷假赴美復健，在機場搭乘手扶梯時失足跌跤致頸椎神經病變致兩上肢遺存顯著運動傷害，於八十八年七月七日申請職業傷害殘廢給付。案經被告審查，以八十八年九月二十九日八八保給字第六○三九○六六號函否准原告所請，原告不服，申請審議，勞工保險監理委員會以八十八年十二月三十一日保監審字第四八七四號審定書撤銷原處分；經被告查明，以八十九年五月三日八九保給字第六○三二一七一號函准予按勞工保險給付標準表第八項第七等級，發給四四○日普通殘廢給付計新台幣（下同）六一六、○○○元。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會以八十九年九月十九日保監審字第三三二四號審定書撤銷原處分。被告重新處分，八十九年十月五日八九保給字第一○二五九二六號函維持按勞工保險給付標準表第八項第七等級，發給四四○日普通殘廢給付。原告不服，申請審議，勞工保險監理委員會以九十年三月十九日保監審字第五七七九號審定書撤銷原處分；被告重新審查，將原告於八十九年五月八日檢具壢新醫院八十九年四月二十日出具之殘廢診斷書，以頸椎椎間盤突出症併脊髓壓迫及四肢攣縮無力致兩下肢遺存運動障害，申請殘廢給付部分，認屬同一，合併以九十年三月二十八日九十保給字第一○○六八五八號函改按勞工保險給付標準表第八十五項第四等級，發給七四○日普通殘廢給付。原告不服，申請審議，遭勞工保險監理委員會以九十年七月二十七日保監審字第一八二一號審定書駁回。原告提起訴願，亦經勞工委員會以九十一年五月三十一日九十勞訴字第○○四一八九九號訴願決定撤銷原審定及原處分有關殘廢等級部分，由被告另為適法處分，併駁回原告其餘訴願等情，有被告上開函、審定書及訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
㈣查本件原告申請時所檢據之林口長庚醫院及補送之壢新醫院出具之診斷書，經被
告依前揭規定，送請專科醫師審查，審查意見認定：「依長庚醫院診斷書，此病乃骨頭退化造成神經壓迫症狀，是疾病而非傷害。所稱八十七年十月三日之跌傷應與其所稱『係脊柱三、四、五節因跌剉碰撞凹陷永久變形』無法吻合，因其若有上述嚴重傷害，應立刻導致失能或緊急送醫之狀況，何況長庚醫院也診斷係退化性疾病。」等語，有該審查意見附卷可憑。
㈤次查，被告為期慎重，再將上開診斷書、所調取之病歷影本及X光片送請其他專
科醫師審查，據審查認定：「一、本件經臨床診斷症狀及影像檢查其診斷為頸椎椎間盤突出壓迫神經造成肢體行動障害。二、依長庚醫院診斷書係骨頭退化引起。三、其自稱八十七年十月三日有跌傷情形，如其病情與跌倒外傷有直接關連時，受傷當時應有急性神經壓迫症狀，而致肢體活動發生障害，本件並無相似情形。四、本件之頸椎椎間盤突出壓迫神經應為普通疾病，而非外傷當時直接引發者。五、八十七年五月十三日有足踝外傷之就醫紀錄，應與頸髓神經壓迫無關。」等語，亦有該審查意見附卷可按。而勞工保險監理委員會復將卷附資料送請專科醫師審查，據認定：「本病人受傷係工作中由鷹架跌下傷止踝部，本次殘廢為頸椎神經病變，頸柱強直，與工作無關，至於是否赴國外工作求醫跌倒所致，無明顯因果關係存在。故勞保局以普通疾病核付為合理」亦有該審查意見在卷可稽。㈥綜合上述，被告基於法定核定權，就原告所提供診斷書、被告調取之病歷及其他
資料，送請三位專科醫師審查，均認原告之殘廢症狀與其工作無涉，而原告雖檢具美國大陸航空九二二班機同機旅客證明及外交部駐關島辦事處公證之初診醫師證明文件為據，惟上開資料仍乏足以證明原告殘廢症狀與其跌倒有關，此外，原告復未能提出其他積極證據證明其殘廢症狀與工作有涉，被告認定其殘廢症狀係屬普通疾病，並無不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執陳詞，訴請撤銷及請判命被告按職業病給付，均無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為不合法及無理由，爰依行政訴訟法第一百零七條第一項第十款、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中華民國九十二年三月十三日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官曹瑞卿法官闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年三月十三日
書記官吳芳靜