裁判字號：臺灣橋頭地方法院108年保險字第3號民事判決
裁判日期：民國109年02月13日
裁判案由：給付保險金
臺灣橋頭地方法院民事判決108年度保險字第3號原告 李自強 被告三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 陳翔玠 訴訟代理人 李昌明 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國109年1月16日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款、第7款分別定有明文。原告起訴時聲明請求：被告應給付原告新臺幣（下同）1,320,000元，及各自如附表「利息起算日」欄所示之日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，嗣於本院審理時追加聲明請求：確認原告對被告有1,320,000元之保險金債權存在。被告不同意原告追加此項聲明，本院審酌原告此部分請求之基礎事實同一，尚無礙被告防禦或訴訟終結，核無不合，應予准許。
二、原告主張：㈠原告於民國89年4月22日向被告投保保單號碼000000000000
號保險單契約（下稱系爭保險契約），另附加日額型住院醫療終身健康保險附約（下稱系爭A附約）、新住院醫療保險附約（下稱系爭B附約），住院每日依系爭A附約理賠3,00
0元、系爭B附約理賠1,000元。原告因疾患於如附表「住院期間」欄所示之期間住院治療，嗣原告分別於如附表「收訖申請日」欄所示日期向被告申請理賠醫療保險金，申請日數總計330日，並皆按系爭A附約第17條、系爭B附約第20條約定提出相關住院證明診斷書等文件，均遭被告故意以不明確之事由退件拒賠，被告未依「行政院金融監督管理委員會之金管保理字第09902197581號函」、「立法院財政委員會於99年10月14日做成決議」之規定敘明拒賠理由，明顯違反保險契約首重之誠信原則，經多次協調、申訴，被告仍置之不理。惟原告購買之系爭A、B附約，基於契約安定性，應準用財政部86年9月19日台財保第000000000號函（下稱系爭函釋）核定之「住院醫療費用保險單示範條款」之相關規範，原告住院診療皆係由專科醫師依其專業知識就病情而為判斷，且皆住於醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人的公立醫院，並非療養機構，住院期間「軍人療養」身分，係因原告病情確須住院持續診療，醫院礙於健保制度限制住院日數申請，該住院日數未能向健保局核請，另向國防部軍醫局請求，該「軍人療養」身分只是院方內部文書區別，並非屬健保體系區分規範之身分類別，且住院床位仍屬登記在案之健保醫療床，非療養機構之療養床，請假亦依醫院規定辦理，原告確有在醫院接受診療無誤。
㈡被告以不專業服務作業，未盡舉證責任，故意拒絕理賠，其
應理賠而不理賠、應注意而不注意之行為，侵害原告之契約權利，違反最大最誠信原則，有違民法第220條、第223條、第226條、第231條規定，無論原告是否罹於請求權時效，時效完成被告僅取得拒絕給付之抗辯權，債權人之債權不消滅，且債務人應依民法第148條第2項規定依誠實及信用方法行使權利，被告行使時效抗辯權違反誠信原則者，為權利之不法行為應予禁止，為無效抗辯，不得拒絕給付。況系爭A、B附約第21條僅要求2年內提出理賠，並未載明拒賠應起訴請求，如附表編號1至7、11至13、15、17所示12次住院期間，原告係於事故發生後2年內申請理賠，如附表編號8至10、14、16、18所示其餘6次住院期間（下稱系爭6次住院期間），係由家人協助申請，原告並不知悉其等如何處理，至106年申請停役時才發現未申請，符合保險法第65條第2款規定非因疏失而不知情之條件，應自知情之日起算，原告於107年11月14日向被告申請理賠給付，未逾越時效。又兩造106年12月12日於金融保險評議中心調處時，被告代理人稱本爭議案部分確實有應給付項目與理賠責任，而於和解方案提出願給付原告230,000元，107年10月16日於高雄市政府消費者保護室做消費爭議協商時，被告代理人經詢問有無和解方案，仍稱願給付230,000元，而承認有理賠責任，依民法第129條、第137條規定消滅時效因承認而中斷，時效重新起算，故應自106年12月12日調處會議時起重新起算2年時效。被告未盡「職業道德與善良管理人責任」所須負責之「保險契約之主、從給付義務及附隨義務（含教示義務）」，亦未盡完善「售後服務」，且被告營業疏失暨服務瑕疵、連續之不誠信行為，致原告受影響而貽誤並妨礙其依約請領保險金，是被告故意曲解契約詞語而拒賠，已明顯違反保險法最大「誠信原則」，限制及侵害原告請求保險金之權利，致原告受有1,320,000元之損失【計算式：（3,00
0元＋1,000元）×330日＝1,320,000元】，原告自得依民法第220條、第223條、第226條、第227條、第184條第1項規定及兩造間保險契約之約定請求被告賠償，並依保險法第34條規定及系爭A附約第16條第2項、系爭B附約第18條第2項約定，請求被告給付各自如附表「利息起算日」欄所示之日起至清償日止，按週年利率10%計算之遲延利息等語。並聲明：㈠被告應給付原告1,320,000元，及各自如附表「利息起算日」欄所示之日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息；㈡確認原告對被告有1,320,000元之保險金債權存在；㈢聲明第一項願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠原告固提出自95年至97年間如附表所示住院18次之診斷證明
書，然系爭6次住院期間原告未曾提出理賠申請，被告並無故意以不明確事由退件拒賠。其餘12次住院，原告向被告申請住院保險金給付，卻拒絕授權被告向醫院調取相關之病歷資料，致被告無法調取病歷資料予以審查是否符合系爭A、
B附約第2條約定之「住院」要件，被告以原告未備齊申請保險給付之資料為由拒絕給付，並無原告所指摘故意以不明確之事由退件拒賠之情事。原告就前開12次住院申請醫療保險給付，經被告審查而拒賠後，應依保險法第65條第1項前段規定及系爭A、B附約第21條約定，自得為請求之日起2年內，訴請被告給付保險金，否則其保險金請求權即罹於時效而消滅。原告經被告拒賠後，亦得自行申請病歷資料，補正應備齊之文件，再向被告提出申請理賠，原告之保險金請求權，處於可行使之狀態，而無障礙，且原告本件主張與侵權行為無涉，故無損害仍在繼續狀態中，其消滅時效自應依損害之程度底定知悉後起算之適用。原告遲至107年11月16日始提起本件訴訟，請求被告給付如附表所示住院期間之保險金，顯已逾保險金請求權之時效，被告依法拒絕給付。另系爭6次住院期間，均係原告親身體驗，且原告前曾申請其他理賠，自屬其疏忽而未注意所導致，無保險法第65條第2項規定適用。
㈡原告係於89年4月22日投保系爭保險契約及附約，系爭A、
B附約已依系爭函釋核定之「住院醫療費用保險單示範條款」修正其內容，故本件應無準用前開示範條款之爭議。軍人療養部分，即便如原告所稱係區別非健保給付之類別，仍需依病歷資料判斷是否有符合因疾病經診斷，而有住院必要之要件，售後服務則與本件無涉。又被告並未否認兩造有保險契約之法律關係存在，原告追加請求確認兩造間債權債務關係存在之訴，並無確認利益，況被告已為保險金請求權罹於時效之抗辯，縱認原告主張之請求權存在，仍應駁回原告之請求，自無即受確認判決之法律上利益，且原告基於保險契約提起給付之訴，已涵蓋中間確認之訴之關係，不待原告追加主張，本院如認被告時效抗辯有理由，可逕判決駁回原告之訴，無須在判決主文揭露法律關係是否存在之評斷結果，原告追加確認之訴未合於民事訴訟法第247條第1項所定要件等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保免為假執行。
三、兩造不爭執之事項：㈠原告於89年4月22日向被告投保保單號碼000000000000號保
險單契約（即系爭保險契約），另附加日額型住院醫療終身健康保險附約（即系爭A附約）、新住院醫療保險附約（即系爭B附約），住院每日依系爭A附約理賠3,000元、系爭
B附約理賠1,000元。㈡原告就附表所示18次住院，於附表「收訖申請日」欄所示日期向被告申請理賠。
四、本件之爭點：㈠原告得否請求被告給付1,320,000元及遲延利息？㈡原告請求確認其對被告有1,320,000元之保險金債權存在，
有無確認利益？原告此部分主張有無理由？
五、本院得心證之理由：㈠原告得否請求被告給付1,320,000元及遲延利息？⒈按消滅時效，自請求權可行使時起算，並因請求而中斷。時
效因請求而中斷者，若於請求後6個月內不起訴，視為不中斷，民法第128條前段、第129條第1項第1款、第130條分別定有明文。次按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅。有左列各款情形之一者，其期限之起算，依各該款之規定：二、危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算，亦為保險法第65條前段、後段第2款所明定。而保險法第65條所定消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響（最高法院75年度台上字第2028號判決意旨參照）。再依系爭A、B附約第21條均約定：「由本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。」，有上開附約在卷可查（見本院審保險卷第112、119頁）。
⒉原告主張：如附表編號1至7、11至13、15、17所示12次住
院期間，係於事故發生後2年內申請理賠，保險契約未記載理賠遭拒應起訴，系爭6次住院期間，有保險法第65條第2款所列情形，其於107年11月14日申請理賠於法有據，被告違反最大誠信原則，及民法第220條、第223條、第226條、第231條等規定，應禁止為時效抗辯等語。經查，原告如附表編號1至7、11至13、15、17所示12次住院，保險事故發生於96至97年間，而其向被告申請理賠時間則為96年或98年間，斯時尚未罹於2年時效，兩造對於前開12次理賠申請均遭被告拒絕，並無爭執，依前揭法律規定，原告提出請求（申請理賠）遭拒絕，應於請求後6個月內起訴，否則時效視為不中斷，然原告並未於各次請求後6個月內起訴，其遲至107年11月16日始提起本件訴訟，有卷附起訴狀收狀章戳可稽（見本院審保險卷第8頁），上開各次保險金之請求權時效業已完成；而如附表編號8至10、14、16、18所示系爭
6次住院期間，亦係於96年至97年間住院，原告並未依系爭
A、B附約約定於出院後2年內向被告請求給付保險金，迄
106年始寄發存證信函或於107年提出文件申請，均已逾系爭A、B附約及保險法第65條前段所定之2年時效，縱認原告就附表所示18次住院事故均可請領保險金，因各次請求消滅時效均已完成，被告自得執此為由拒絕給付，不因系爭A、B附約有無記載應另行起訴，或原告主觀上是否知悉應起訴而有異，且就系爭6次住院期間，原告為實際住院之人，對住院期間知之甚詳，卻未於出院後申請理賠，多年後始為申請，自屬其自身疏失，與保險法第65條後段第2款「非因疏失而不知情」之例外規定不符，其執此主張未逾2年時效，殊無可採。
⒊原告另主張：被告未盡職業道德與善良管理人責任所須負責
之「保險契約之主、從給付義務及附隨義務（含教示義務）」，亦未盡完善售後服務，且被告營業疏失暨服務瑕疵、連續之不誠信行為，應理賠而不理賠、應注意而不注意之行為，侵害原告之契約權利，違反最大誠信原則，及民法第220條、第223條、第226條、第231條規定，限制及侵害原告請求保險金之權利，致其受有損害等語，然時效制度之目的，本在於督促權利人及時行使權利，時效抗辯係法律賦予義務人於時效完成後得拒絕給付之權利，且原告於被告拒絕理賠保險金時，即得透過法律途徑起訴請求被告給付，與原告主觀上是否知悉，或被告客觀上有無告知原告時效相關規定無涉。況被告為保險契約相對人，非受任人，並無督促原告起訴或注意原告有無起訴之義務，且保險理賠本可能發生爭議，此類民事爭訟並非少見，尚難逕認被告係故意拒絕理賠，況原告經被告拒賠後長達8、9年時間未行使權利，至10
7年11月16日始提起本件訴訟，因而罹於2年時效，乃其自身未行使權利，難認有可歸責被告之事由，被告拒絕給付，係依法行使時效抗辯之權利，亦難認有債務不履行之情事，是以，原告主張被告應依民法第220條、第223條、第226條、第227條、第231條之規定，負損害賠償責任，尚屬無據。又原告長期未起訴請求被告給付保險金，乃其自身未及時行使權利，被告為時效抗辯拒絕給付，亦難認有何違反誠信原則而侵害原告之契約權利，原告主張被告應負民法第18
4條第1項之侵權行為損害賠償責任，亦屬無據。⒋原告又主張：兩造106年12月12日於金融保險評議中心調處
時，被告代理人稱本爭議案部分確實有應給付項目與理賠責任，而於和解方案提出願給付230,000元，107年10月16日於高雄市政府消費者保護室做消費爭議協商時，被告代理人經詢問有無和解方案，仍稱願給付230,000元，而承認有理賠責任，依民法第129條、第137條規定消滅時效因承認而中斷，應自106年12月12日調處會議時起重新起算2年時效等語。然依原告提出之金融消費評議中心調處（陳述意見）筆錄內容，被告代理人就評議中心人員詢問編號2、3、5、8、9住院期間之疾患、編號2內科消化性潰瘍椎間盤突出似未理賠等節，係答稱：大致為精神疾病、消化性潰瘍，詳細情形會後確定，編號2有調閱病歷，申請人住院期並非全段期間都在醫院治療，有嘗試和申請人協調但未達成共識，故未給付等語，就評議中心人員詢問是否有已給付之之住院期間，相對人代理人答稱：有部分日期重複計算，編號1有給付95年12月25日至96年1年31日，編號8、9之間、編號9、10之間，編號12、13之間住院期間，相對人已給付等語，於詢問兩造是否有和解方案，相對人答稱：願給付申請人23萬元等語（見本院卷第219頁原告打勾、劃記處），依前開內容顯示，被告並未承認原告對其有本件訴訟之保險金債權存在，且提出和解方案係為消弭爭訟、協商所為讓步，尚不得作為承認債權之依據，自無消滅時效中斷可言，原告主張應自106年12月12日重新起算時效，並不足採。
⒌是依上開說明，被告所為時效抗辯為有理由，其拒絕給付原
告請求之保險金係屬有據，原告不得依前揭民法債務不履行、侵權行為之法律關係，或兩造間保險契約之約定，請求被告給付1,320,000元及遲延利息。
㈡原告請求確認其對被告有1,320,000元之保險金債權存在，
有無確認利益？原告此部分主張有無理由？按確認法律關係之訴，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之；確認證書真偽或為法律關係基礎事實存否之訴，亦同，民事訴訟法第247條第1項定有明文。而原告提起確認之訴，若原告之給付請求權之消滅時效已完成者，經他造為時效抗辯後，自無即受確認判決之法律上利益（最高法院84年度台上字第1392號判決要旨參照）。本件原告對被告之保險金請求權，業據被告為時效抗辯，且該請求權因罹於時效而消滅，如前所述，則原告所提確認之訴部分，自屬無即受確認判決之法律上利益，其提起確認之訴，即非正當，應予駁回，亦無再予論述有無理由之必要。
六、綜上所述，本件原告依前揭規定及兩造間保險契約之法律關係，請求：㈠被告應給付原告1,320,000元，及各自如附表「利息起算日」欄所示之日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息；㈡確認原告對被告有1,320,000元之保險金債權存在，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及攻擊防禦方法核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由。依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國109年2月13日
民事第二庭法官周佳佩以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國109年2月13日
書記官許婉真附表：
┌─┬──────────────┬───────┬─────────┬───────┐│編│住院期間│應給付之保險金│收訖申請日│利息起算日││號││（新臺幣）│││├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│1│自96年1月31日至96年2月12日│52,000元│96年6月20日│96年6月20日│├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│2│自96年3月5日至96年3月24日│80,000元│98年3月5日│98年3月5日│├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│3│自96年3月24日至96年4月4日│48,000元│98年6月8日│98年6月8日│├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│4│自96年4月9日至96年4月21日│52,000元│98年3月5日│98年3月5日│├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│5│自96年4月21日至96年5月7日│68,000元│98年6月8日│98年6月8日│├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│6│自96年5月8日至96年5月28日│84,000元│98年3月5日│98年3月5日│├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│7│自96年5月28日至96年6月16日│80,000元│98年6月8日│98年6月8日│├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│8│自96年6月20日至96年7月25日│144,000元│106年9月22日（首│106年9月22日│││││次存證請求日）││││││107年11月14日（首││││││次正式文件申請日）││├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│9│自96年8月29日至96年9月1日│16,000元│106年9月22日（首│106年9月22日│││││次存證請求日）││││││107年11月14日（首││││││次正式文件申請日）││├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│10│自97年5月1日至97年5月30日│120,000元│106年9月22日（首│106年9月22日│││││次存證請求日）││││││107年11月14日（首││││││次正式文件申請日）││├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│11│自97年6月4日至97年6月16日│52,000元│98年5月21日│98年5月21日│├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│12│自97年6月18日至97年7月18日│124,000元│98年5月21日│98年5月21日│├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│13│自97年9月8日至97年10月9日│128,000元│98年5月21日│98年5月21日│├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│14│自97年10月13日至97年10月15日│12,000元│106年9月22日（首│106年9月22日│││││次存證請求日）││││││107年11月14日（首││││││次正式文件申請日）││├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│15│自97年10月16日至97年11月7日│92,000元│98年5月21日│98年5月21日│├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│16│自97年11月20日至97年11月29日│40,000元│106年9月22日（首│106年9月22日│││││次存證請求日）││││││107年11月14日（首││││││次正式文件申請日）││├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│17│自97年12月1日至97年12月12日│48,000元│98年5月21日│98年5月21日│├─┼──────────────┼───────┼─────────┼───────┤│18│自97年12月12日至97年12月31日│80,000元│106年9月22日（首│106年9月22日│││││次存證請求日）││││││107年11月14日（首││││││次正式文件申請日）││└─┴──────────────┴───────┴─────────┴───────┘