臺灣臺北地方法院91年度保險字第163號民事判決

裁判字號：臺灣臺北地方法院91年保險字第163號民事判決

裁判日期：民國93年04月09日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決九十一年度保險字第一六三號
原告甲○○訴訟代理人 沈培錚 律師被告富邦人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人 張家聲 律師右當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國九十三年三月十七日言詞辯論終結，判決如左：
主文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：
（一）被告應給付原告新台幣（下同）三百萬元，及自民國九十一年五月二十八日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
（二）願供擔保，請准宣告假執行。
二、陳述：
（一）原告於九十年六月二日，以自己為要保人及被保險人，向被告投保傷害保險，有效期間自投保日午夜十二時起，至九十一年六月二日午夜十二時止，保險金額為三百萬元。嗣原告於九十年十一月八日上午十一時許，駕駛車牌號碼000000號自用小客車，沿屏東縣○○鄉○○村○○路由西向東行駛，途經中山路往東一百五十公尺處，為閃避訴外人 邱青山 所駕駛之車牌號碼00000號營業用大貨車，而撞及上開大貨車之後輪，導致原告駕駛之系爭汽車撞斷路旁電線桿，翻覆路旁水溝中，經路人報警將原告送至屏東縣潮州鎮全民醫院後，轉至屏東縣東港鎮安泰醫院及行政院衛生署屏東醫院（下稱署立屏東醫院）急救，因事故受傷昏迷長達六、七小時，經救治後生命雖無大礙，但頸部以下因受傷無法動彈導致四肢癱瘓。而原告因本件意外傷害事故所受之傷害導致殘障，符合投保殘障程度第一級所約定，四肢機能永久完全喪失達六個月以上，依保單條款第一條、第四條第一項、第五條第一項約定，被告應於原告檢具相關文件後十五日內，給付三百萬元之保險金。詎原告於九十一年五月十日，寄十四條規定，加給按年息百分之十計算之利息。爰求為判決如原告聲明所示。
（二）對被告抗辯所為之陳述：
１、原告因本件車禍所致之四肢癱瘓，業經署立屏東醫院診斷認定，並開具診斷證明書，且經屏東縣政府審定為極重度殘障，核發身心障礙手冊及身心障礙者生活輔助器具補助金在案，復經勞工保險局、南山人壽保險股份有限公司（下稱南山人壽公司）受理原告保險理賠申請事宜，分別於九十一年六月二十日、同年七月二十二日，給付保險理賠金。是被告抗辯原告之四肢癱瘓，無法查出病因，不能確定係本件車禍所造成，自不足取。
２、又被告抗辯原告之四肢癱瘓原因不明，原告有裝病詐取保險金之可能，或原告之四肢麻痺若為精神疾病，不屬於非由疾病所引起之外來突發事故之承保範圍云云。惟依保單條款附表中，有關殘廢程度與保險金給付表約定，四肢機能永久完全喪失達六個月以上，即屬於第一級殘廢程度，被告應給付百分之百之保險金三百萬元。至原告之四肢機能永久完全喪失，該病理學上之原因究竟為何，對被告應負之給付保險金責任，尚不生影響。另原告於九十年十一月八日，被送至安泰醫院時，係處於重度昏迷狀態，昏迷指數總和七至八，一般正常人為十五。而被告之病歷摘要，係院方事後自行整體病歷整理歸納而成，惟遍觀全部病歷未見有原告不合作之記載，原告無主觀不配合之問題，應係被告翻譯錯誤，宜翻譯為不協調或不能自主，方為正確，顯見被告在解讀病歷上，有失客觀專業。再者，高雄榮民總醫院內科急診記錄單上，有關「疑轉化性心理疾病、疑詐病」之記載，因急診人員並非充分之精神科專業，以判斷原告是否為上述情形，僅為推測之說詞，自不具說服力。故原告上開所辯，均不足取。
３、至原告除另向國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽公司）投保九百九十七萬元意外險及三百五十萬元之壽險外，其餘之保險均係因原告持有其他公司之信用卡，為配合信用卡公司推廣業務，始加入促銷活動參加保險，原告就其他保險公司所為之投保，並無惡意，原告更非故意購買保險而欲詐領保險金。
４、另原告就本件車禍所受之傷害，向國泰人壽公司請領保險金部分，雖經臺灣屏東地方法院（下稱屏東地院）以九十二年度保險字第一號民事判決駁回，但該判決業經原告提起上訴，並未確定。至該判決爰引高雄榮民總醫院九十二年四月三十日高總行字第○九二○○○四二三四號函所附函復表為論據，但該函復表所載無法判斷原告為四肢癱瘓之意見，主要係以：「患者頸椎Ｘ光片和磁振檢查並無不正常。」、「神經電氣學檢查正常。」、「肢體肌肉無萎縮或僵直性厥痙攣現象。」、「四肢肌肉的張力和彈力均正常。」、「數次門診，其肢體的力量表現均不同。」為判斷基礎。惟上開判斷就器質性原因引起之四肢癱瘓，存有疑問，故僅有無法認定之結論。被告引用上開判決抗辯原告之四肢癱瘓，並非本件車禍造成，亦不足取。
５、至台大醫院在本件訴訟，對原告所進行之鑑定，結論僅認為原告之四肢癱瘓，比較可能的原因是車禍引起之轉化症，建議請精神科醫師鑑定，且認為轉化症並非詐偽或詐病等語。是被告據台大醫院鑑定結果，抗辯原告四肢麻痺並非頸椎受傷所致，殊不足取。
三、證據：提出投保憑證、保單條款、勞工保險殘廢診斷書、勞工保險給付申請書、給付收據、身心殘障手冊、屏東縣政府九十一年十月八日屏府社工字第○九一○一六二四二二一號函、南山人壽公司團體保險理賠函、屏東縣警察局潮州分局道路事故證明書各一份、支票二紙，診斷證明書三份，照片四張為證。
乙、被告方面：
一、聲明：原告之訴駁回；如受不利之判決，願以現金或富邦商業銀行股份有限公司可轉讓定期存款單預供擔保，請准宣告免為假執行。
二、陳述：
（一）依保單條款第一條約定，被保險人因遭遇意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而殘廢時，保險人應給付保險金，而所謂意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故，是被告僅於原告因非由疾病所引起之外來突發事故導致殘廢時，始負給付保險金之責任。然依勞工保險條例第二條、第五十三條、第五十四條規定，勞工保險殘廢給付之保險事故，並不以造成殘廢之原因為意外傷害事故所致為必要，僅需有被保險人殘廢之事實即得請領，該給付保險金之要件，顯與上揭保單條款約定不同，故尚難遽以勞工保險金已否給付，執為認定被告依約是否應給付保險金之依據。另保險同業對於理賠申請之審核，均自行審查決定，理賠與否之決定，並無拘束其他同業之效力，是亦不得以其他保險同業已經理賠原告，率爾認定被告應負給付保險金責任。添
（二）被告於九十一年五月三十一日，收受原告之理賠申請後，隨即進行理賠申請案件調查，經訪詢署立屏東醫院之主治醫師 胡澤良 ，獲知原告於九十年十一月九日，在署立屏東醫院就診時，曾進行核磁共振造影檢查，雖發現原告脊椎Ｃ三至四、Ｃ五至六處有微小黑影，但該黑影所顯示之傷害，尚不致造成四肢癱瘓，原告之四肢癱瘓，是原告主觀因素所致，胡澤良醫師原欲將頸椎受傷及四肢癱瘓分別開立診斷證明，惟在原告要求下，始開立為頸椎受傷併四肢癱瘓。且原告就診時，經濟狀況甚差，連轉診救護車費用，亦係由醫師代為處理，並因原告在署立屏東醫院就診期間，非常不合作，乃建請原告轉至高雄長庚醫院及高雄榮民總醫院詳細檢查四肢癱瘓之病因。另高雄榮民總醫院神經內科九十年十一月二十一日急診病歷記錄單記載，原告疑「轉化性心理疾症」、疑「詐病」，並建議原告諮詢精神科專家。又依高雄榮民總醫院神經外科急診病歷記錄單亦記載，原告之頸椎核磁共振造影檢查，未顯示損傷，僅發現脊椎滑脫和Ｃ三至四、Ｃ五至六頸椎，有非常輕微之椎間盤突出，無合理的器質性病因可以解釋四肢麻痺；結論為疑詐病、疑轉化性心理疾病；建議諮詢心理專家和精神專家做進一步評估，此時無神經外科狀況等語。顯見原告之四肢癱瘓現象，係因詐病或心理疾病所致。再依原告於九十年十二月十一日，在高雄長庚醫院精神科診療記錄記載，原告係調適失調、有複雜的情緒因素等情，益見原告四肢麻痺之原因，確非頸椎受傷所致。然無論原告四肢麻痺之原因，究為詐病或罹患心理疾病，均非上揭保單條款所約定之非由疾病所引起之外來突發事故所致，原告依約自不得向被告請求給付保險金。
（三）又依台大醫院於九十二年十一月六日，為被告進行鑑定之結論，認為原告四肢麻痺情況並無與器質性病變引起四肢麻痺之醫理及臨床經驗癥狀相符，即未併有大小便失禁，早期併有深腱反射消失，之後會有深腱反射增加或不正常反射之情形。且原告影像檢查結果配合神經內、外科各項檢查，原告四肢麻痺無法以頸椎頸髓病變合理說明。換言之，台大醫院鑑定結果認為，原告四肢麻痺並非頸椎受傷所致，與高雄榮民總醫院檢查結果相同。故原告主張其係因車禍造成頸椎受傷導致四肢麻痺癱瘓，顯非實在。
（四）另原告除向被告投保三百萬元意外險外，另向富邦產物保險股份有限公司，投保五百萬元意外險，向國泰人壽公司投保九百九十七萬元意外險，向幸福人壽保險股份有限公司投保三十萬元意外險，向佳迪福人壽保險股份有限公司投保二百萬元意外險，向康健人壽保險股份有限公司投保四百萬元意外險，其中保額三百萬元部分，另有全殘加倍給付之約定，更向南山人壽公司投保一百萬元意外險。則依原告所主張之第一級全殘，原告可請求各保險公司給付保險金，合計共三千一百七十七萬元。復觀諸原告經高雄榮民總醫院神經內、外科會診，均認原告無頸椎受損導致四肢癱瘓等情，足徵原告確有利用車禍肇事偽裝病情圖得保險金給付之動機。
（五）至原告就本件車禍所受之傷害，向國泰人壽公司請領保險金部分，業經屏東地院以九十二年度保險字第一號民事判決駁回，該判決爰引高雄榮民總醫院九十二年四月三十日高總行字第○九二○○○四二三四號函所附函復表，而為原告敗訴之判決。查高雄榮民總醫院係就原告是否已經達到四肢癱瘓、機能永久完全喪失，終身不能從事任何工作，及為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助程度為鑑定，結果認為：原告於九十年十一月八日發生車禍後，即表現出四肢不會動的現象，但經多次門診檢查發現，其中疑點甚多：①原告頸椎Ｘ光片和磁振檢查並無不正常。②神經電氣學檢查正常。③肢體肌肉並不像一般四肢癱瘓的病人發生萎縮或僵直性厥痙攣現象。④四肢肌肉的張力和彈力均如正常人一般。⑤數次門診，其肢體的力量表現均不同。故無法判定原告為四肢癱瘓等情。更足認原告主張其因本件車禍，已達四肢癱瘓之程度，應不足取。
三、證據：提出投保憑證、保單條款、安泰醫院病歷摘要、高雄榮民總醫院神經內科病歷記錄單、高雄榮民總醫院神經外科病歷記錄單、高雄長庚醫院精神科門診初診記錄、高雄榮民總醫院病歷資料查詢表、屏東地院九十二年度保險字第一號民事判決、高雄榮民總醫院九十二年四月三十日高總行字第○九二○○○四二三四號函所附函復表各一份為證，並聲請向屏東基督教醫院調閱原告之頸椎核磁共振造影檢查資料，向屏東縣潮州鎮全民醫院、高雄榮民總醫院調閱原告之病歷資料；及聲請台大醫院鑑定原告四肢癱瘓之原因。
丙、本院依職權為：
（一）向屏東縣東港鎮安泰醫院、署立屏東醫院、高雄長庚醫院，調閱原告之病歷資料。
（二）向屏東縣警察局潮州分局調閱本件車禍之相關調查資料。理由
一、原告起訴主張：原告於九十年六月二日，以自己為要保人及被保險人，向被告投保傷害保險，有效期間至九十一年六月二日午夜十二時止，保險金額為三百萬元。嗣原告於九十年十一月八日上午十一時許，駕駛系爭汽車沿屏東縣○○鄉○○村○○路由西向東行駛，途經中山路往東一百五十公尺處，為閃避訴外人邱青山所駕駛之系爭大貨車，而撞及上開大貨車之後輪，導致原告駕駛之系爭汽車撞斷路旁電線桿，翻覆路旁水溝中，經路人報警將原告送至屏東縣潮州鎮全民醫院後，轉至屏東縣東港鎮安泰醫院及署立屏東醫院急救，因事故受傷昏迷長達六、七小時，經救治後生命雖無大礙，但頸部以下因受傷無法動彈導致四肢癱瘓。而原告因本件意外傷害事故所受之傷害導致殘障，符合投保殘障程度第一級所約定，四肢機能永久完全喪失達六個月以上，依保單條款第一條、第四條第一項、第五條第一項約定，被告應於原告檢具相關文件後十五日內，給付三百萬元之保險金。詎原告於九十一年五月十日，寄送申請理賠文件，被告於同年月十三日收受後，竟拒不給付，應依保險法第三十四條規定，加給按年息百分之十計算之利息。
爰求為判決如原告聲明所示。
二、被告則以：依保單條款第一條約定，被保險人因遭遇意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而殘廢時，保險人應給付保險金。是被告僅於原告因非由疾病所引起之外來突發事故致殘廢時，始負給付保險金之責任。又依署立屏東醫院、高雄榮民總醫院、高雄長庚醫院之診療結果及台大醫院之鑑定，均認原告因車禍所致之傷害，不致造成四肢癱瘓或麻痺。且原告就本件車禍所受之傷害，向國泰人壽公司請領保險金部分，業經屏東地方法院以九十二年度保險字第一號民事判決駁回，益證原告主張其因本件車禍，已達四肢癱瘓之殘廢，應不足取等語，資為抗辯。
三、兩造不爭執之事實：
（一）原告主張其於九十年六月二日，以自己為要保人及被保險人，向被告投保傷害保險，有效期間至九十一年六月二日午夜十二時止，保險金額為三百萬元之事實，業據其提出投保憑證、保單條款各一份為證，亦為被告所自認，堪信為真實。
（二）又原告主張其於九十年十一月八日上午十一時許，駕駛系爭汽車沿屏東縣○○鄉○○村○○路由西向東行駛，途經中山路往東一百五十公尺處，為閃避訴外人邱青山所駕駛之系爭大貨車，而撞及系爭大貨車之後輪，導致原告駕駛之系爭汽車撞斷路旁電線桿，翻覆路旁水溝之事實，復據其提出屏東縣警察局潮州分局道路事故證明書一份，照片二張為證，並經本院向屏東縣警察局潮州分局調閱本件車禍之道路交通事故調查報告表、偵訊筆錄、道路交通事故處理案件記錄相片，查閱屬實，且為被告所不爭執，亦堪信為真實。
四、兩造爭執之爭點：至原告另主張其因前開車禍，受有頸部以下受傷無法動彈而致四肢癱瘓，符合保單條款所附之殘廢程度與保險金給付表第一級第六項，四肢機能永久完全喪失達六個月以上，被告應給付三百萬元保險金之部分；則為被告所否認，並抗辯：原告之四肢癱瘓並非前開車禍事故所致，與本件保單條款約定之給付保險金要件不符等語。是本件兩造爭執之爭點，即在於：原告請求被告給付保險金，是否有理由？
五、關於本件之爭點，分述如下：
（一）依保單條款第一條及殘廢程度與保險金給付表約定，被保險人於契約有效期間內，因遭遇意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而殘廢時，保險人應給付保險金；至所謂之意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故；另所謂之第一級殘廢，係指四肢機能經六個月以後，其機能仍完全喪失者而言。本件原告主張其因本件車禍，頸部以下因受傷無法動彈，導致四肢機能癱瘓達六個月以上云云，但為被告所否認，自應由原告依民事訴訟法第二百七十七條關於舉證責任分配之規定，就原告有因外來突發之意外傷害事故，以致四肢機能癱瘓達六個月以上之有利於己之事實，負舉證之責任。就此，原告係提出勞工保險殘廢診斷書、勞工保險給付申請書、給付收據、身心殘障手冊、屏東縣政府九十一年十月八日屏府社工字第○九一○一六二四二二一號函、南山人壽公司團體保險理賠函各一份，診斷證明書三份，以為證明。
（二）經查，原告所提出有關其向勞工保險局、南山人壽公司申請理賠之勞工保險殘廢診斷書、勞工保險給付申請書、給付收據，和屏東縣政府核准原告為極重度肢障之身心殘障手冊，及屏東縣政府九十一年十月八日屏府社工字第○九一○一六二四二二一號函等件，充其量僅能據為證明原告曾向勞工保險局、南山人壽公司請領保險金，及原告經屏東縣政府核定為身心障礙者之事實，惟尚不足遽為證明原告有因外來突發之意外傷害事故，以致受有四肢機能癱瘓達六個月以上之事實。至原告另提出被告並不爭執由署立屏東醫院所開具之三份診斷證明書，雖記載原告於九十一年七月十二日，症狀為頸椎受傷、四肢癱瘓，且原告於九十一年八月二十九日，症狀為四肢癱瘓不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，必須他人扶助等情。惟署立屏東醫院開立之上開診斷證明書，就原告所呈現之上開症狀，是否為原告於九十年十一月八日，所發生之前開車禍所導致，亦即該因果關係為何，則均未記載。是依原告提出之上開診斷證明書，亦不足以據為證明其因前開車禍，此一外來突發之意外傷害事故，致受有上述四肢癱瘓之症狀。
（三）次查，原告就本件車禍曾另向國泰人壽公司請求給付保險金，經屏東地院以九十二年度保險字第一號事件受理在案，而該事件審理中，曾囑託高雄榮民總醫院，就原告是否已經達到四肢癱瘓、機能永久完全喪失，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助程度進行鑑定。嗣經高雄榮民總醫院鑑定認為：原告於九十年十一月八日發生車禍後，即表現出四肢不會動的現象，但經多次門診檢查發現，其中疑點甚多，包括：①原告頸椎Ｘ光片和磁振檢查並無不正常。②神經電氣學檢查正常。③肢體肌肉並不像一般四肢癱瘓的病人發生萎縮或僵直性厥痙攣現象。④四肢肌肉的張力和彈力均如正常人一般。⑤數次門診，其肢體的力量表現均不同。故無法判定原告為四肢癱瘓等語。此被告所提出之高雄榮民總醫院九十二年四月三十日高總行字第○九二○○○四二三四號函所附函復表附卷足稽。是依高雄榮民總醫院之上開鑑定，就原告身體所進行之Ｘ光、磁振、神經電學檢查，並綜合原告之肌肉、肢體力量等表現，並無法判定原告為四肢癱瘓。
（四）復查，被告於本件訴訟中，另聲請台大醫院就原告是否因本件車禍，導致四肢機能永久完全喪失進行鑑定。嗣經台大醫院審視原告之車禍過程、就醫過程、原告目前症狀後，鑑定意見認為依原告之就醫療程，原告之四肢麻痺確實是本件車禍之後才發生，但依醫理及臨床經驗，器質性病變引起之四肢麻痺，通常並有大小便失禁，早期並有深鍵反射消失，之後會有深鍵反射增加或不正常之反射出現，但原告之病程、神經學檢查、神經電生理學檢查，都無法合理解釋原告之四肢麻痺，比較可能的原因是車禍引起之轉狀症，建議請精神科醫師鑑定。若確定為轉化症，四肢機能仍有回復之可能。此有台大醫院九十二年十一月六日（九十二）校附醫秘字第九二○二一一九九二號函在卷足憑。是依台大醫院之上開鑑定結果，原告並未因本件車禍，導致因器質性病變引起四肢麻痺，亦即原告之四肢麻痺症狀，並非原告主張其因本件車禍導致頸椎受傷，而引起四肢癱瘓。至原告是否因本件車禍引起之轉化症，導致四肢癱瘓達六個月以上無法回復，因原告不願負擔此部分之鑑定費用，自無法證明其有因本件車禍引起之轉化症，導致四肢癱瘓之情事。此外，原告始終不能提出其他證據，以證明原告確實因本件車禍之意外事故，使頸部以下因受傷無法動彈導，導致四肢機能癱瘓達六個月以上。故原告主張因本件車禍受有第一級殘廢，被告應給付全額之保險金三百萬元，即屬無據。
六、綜前論述，原告並不能舉證證明其因本件車禍之意外事故，使頸部以下因受傷無法動彈導，導致四肢機能癱瘓達六個月以上。從而，原告依保單條款第一條、第四條第一項、第五條第一項之約定，請求被告給付三百萬元，及自九十一年五月二十八日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，洵屬無據，應予駁回。
七、另原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，因訴之駁回而失所附麗，不應准許。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提證據，經審酌與本院前揭判斷不生影響，毋庸再予審酌，併此敘明。
九、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中華民國九十三年四月九日
民事第六庭法官姜悌文右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀，並依上訴利益繳納上訴費。
中華民國九十三年四月九日
法院書記官陳鳳瀴